Wytyczne wskazują właściwe postępowanie antyemetogenne

Rozmawiała Anna Zielińska
09-10-2017, 10:05

O najczęściej występujących działaniach niepożądanych leczenia cytostatycznego, tj. nudnościach i wymiotach oraz metodach ich profilaktyki rozmawiamy z onkologiem klinicznym lek. Łukaszem Kwintą.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jakie działania niepożądane występują podczas chemioterapii?

Spektrum działań niepożądanych w trakcie chemioterapii jest bardzo szerokie, natomiast pacjenci obawiają się kilku najczęstszych problemów i o nie przede wszystkim pytają. Niepokoi ich głównie wystąpienie nudności i wymiotów, utrata włosów i ból nowotworowy. 

Jak duży odsetek pacjentów otrzymujących chemioterapię cierpi na nudności i wymioty? 

Leki stosowane w chemioterapii mają określony poziom ryzyka wywoływania nudności i wymiotów. Wpływ na ich wystąpienie mają też pewne indywidualne cechy pacjenta, jak wiek czy choroby towarzyszące. Największe ryzyko wywołania nudności i wymiotów ma tak naprawdę tylko kilka leków, natomiast są one bardzo często stosowane. W ich przypadku ryzyko wystąpienia tych działań niepożądanych przy braku profilaktyki sięga ponad 90 proc. Ryzyko pośrednie wynosi od 90 do 30 proc., niskie do 10 proc., a minimalne poniżej 10 proc. Nowoczesne leki powodują mniej działań niepożądanych. 

Przez właściwą profilaktykę rozumiemy też stosowanie się do zaleceń oraz przestrzeganie określonych schematów terapeutycznych o udokumentowanym działaniu, potwierdzonym w badaniach klinicznych. Wykorzystując nowe leki, nie możemy zapominać o lekach starszych, które mają swoje znaczenie w pewnych skojarzeniach. Dzięki takim kompleksowym działaniom możemy skutecznie zapobiegać nudnościom i wymiotom po chemioterapii. Do tego stopnia, że niektórzy pacjenci, którzy wyrażali obawy podczas pierwszej rozmowy, po kolejnym kursie leczenia zdziwieni pytają, czy na pewno otrzymali chemioterapię. Wydaje mi się, że gdy z takimi doświadczeniami wracają do swojego środowiska, sami też przełamują stereotyp myślenia o chemioterapii. Zgłaszając się na tę terapię, zdecydowana większość pacjentów uważa, że jest skazana na przykre doznania z nią związane, co okazuje się nieprawdą.

Czy można mówić o jednym obrazie klinicznym nudności i wymiotów u pacjenta onkologicznego?

Inne podłoże biochemiczne mają wczesne epizody nudności i wymiotów, które występują w ciągu pierwszej doby po chemioterapii. Inaczej się też manifestują. Są także objawy późne, występujące po 24 godzinach. Pacjent po chemioterapii może czuć się świetnie i dopiero po 2-3 dniach mogą się pojawić te przykre doznania. Natomiast sposób opisu tych działań niepożądanych przez pacjentów jest zbliżony, bo to coś obiektywnego — są wymioty lub ich nie ma. I po nich najczęściej pacjenci odczuwają ulgę.

Większym problemem są nudności. W tym przypadku prawdopodobnie 10 pacjentów opisywałoby 10 różnych doznań. Jest to objaw bardzo przykry, tym bardziej że leki stosowane w profilaktyce mają mniejszą skuteczność w odniesieniu do nudności. 

Jaki jest patomechanizm nudności i wymiotów wywołanych chemioterapią?

Znamy mechanizmy biochemiczne, które prowadzą do tych objawów. Wiemy, do jakich reakcji dochodzi, jakie substancje są uwalniane przez konkretne struktury układu nerwowego. Wiadomo też, że zupełnie inne zjawiska biologiczne leżą u podstawy wczesnych objawów, inne późnych. Dlatego inne leki stosujemy w profilaktyce wczesnych nudności i wymiotów, inne w zapobieganiu reakcjom opóźnionym. 

Niestety, na podstawie praktyki mogę stwierdzić, że leki stosowane w profilaktyce tych wczesnych objawów (konkretnie antagoniści receptora serotoninowego) są nadużywane w późniejszych dniach po podaniu chemioterapii. Ich działanie nie przynosi wówczas efektu, natomiast tak jak każdy lek mogą być powodem innych skutków niepożądanych, np. zaparć. 

Czy można przewidzieć, który pacjent onkologiczny będzie doświadczał nudności i wymiotów?

Tak, ponieważ w zależności od stosowanego leku możemy określić, jak duże jest ryzyko wystąpienia tych działań niepożądanych. Ma też znaczenie skojarzenie z innymi lekami. Pewne leki stosowane pojedynczo mają zupełnie inne działanie, niż jeżeli połączymy je z innymi cytostatykami. Na przykład chemioterapia w schemacie AC w raku piersi, będąca skojarzeniem dwóch leków o pośrednim ryzyku wystąpienia działań niepożądanych, automatycznie wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem tych reakcji. Do czynników ryzyka związanych z samym pacjentem należą: wiek, płeć, choroby współistniejące, leczenie chemioterapią w przeszłości, długość snu (czy przed podaniem chemioterapii spał co najmniej 7 godzin). 

Do niedawna, znając te czynniki, nie byliśmy w stanie powiedzieć, z jakim konkretnym ryzykiem wiąże się ich współwystępowanie. Natomiast na tegorocznej konferencji Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) w Waszyngtonie przedstawiono taką skalę prognostyczną. Na podstawie indywidualnych czynników ryzyka, którym nadano pewną wartość liczbową i przełożono na konkretny schemat, możemy obecnie wyliczyć procentowo, jak duże jest ogólne ryzyko. To bardzo ułatwi nam postępowanie i sądzę, że szybko stanie się elementem praktyki. Mając taką podstawę, będziemy mogli lepiej dostosować profilaktykę, wiedząc, jakie jest ryzyko w odniesieniu do konkretnego zespołu czynników u danego pacjenta.

Czy są standardy skutecznego zapobiegania nudnościom i wymiotom? 

Oczywiście. Choć w każdym kraju towarzystwa onkologiczne opracowują swoje wytyczne postępowania, to w dużej mierze pokrywają się one ze sobą. W zeszłym roku opublikowano najnowsze zalecenia Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz MASCC, czyli największej międzynarodowej organizacji, która zajmuje się szeroko pojmowanym leczeniem wspomagającym w onkologii. Wytyczne są co pewien czas aktualizowane na podstawie pojawiających się danych z badań. Są też wyniki dużych analiz, świadczące o tym, że stosowanie się do wytycznych wiąże się z dużo większą szansą sukcesu w profilaktyce i leczeniu nudności i wymiotów oraz wielu innych objawów, niż jeżeli robimy to według swojego doświadczenia i uznania. W ocenie światowych autorytetów, zbyt rzadko wytyczne postępowania są implementowane do codziennej praktyki lekarskiej. Przypomina się o tym na konferencjach, wytyczne bowiem są oparte na solidnych badaniach klinicznych, które dostarczają obiektywnych danych, wskazujących, jak możemy pomóc chorym, kiedy i w jakiej dawce zastosować jaki lek.

Jakie więc leki są stosowane w profilaktyce nudności i wymiotów?

Wachlarz jest dosyć szeroki, obejmuje kilka podstawowych leków oraz środki wspomagające. Najpopularniejsze są leki z grupy antagonistów receptora serotoninowego (zwane potocznie setronami). Wiemy na podstawie badań, że działają one głównie na nudności i wymioty ostre, czyli występujące w ciągu pierwszej doby po chemioterapii. W praktyce leki te, jak wspomniałem, są niestety nadużywane i podawane w kolejnych dniach, co nie ma uzasadnienia. Mówię tu o jednodniowych schematach chemioterapii, ponieważ nieco inaczej przedstawia się sytuacja, gdy chemioterapeutyki są podawane w ciągu kilku dni. 

Bardzo istotnym lekiem jest deksametazon. Jest to znany od wielu lat steroid, stosowany w różnych wskazaniach, również w profilaktyce nudności i wymiotów w przebiegu chemioterapii. Działając w innym mechanizmie ma bardzo istotne znaczenie w tej sytuacji. Jeżeli stosujemy chemioterapię najbardziej emetogenną, profilaktyka przeciwwymiotna musi być wielolekowa. Przy mniejszym ryzyku wystąpienia wymiotów pozostajemy przy dwóch lub jednym leku. 

Czy są nowsze leki do leczenia wspomagającego w przypadku chemioterapii?

Nowszą grupą leków stosowanych w profilaktyce przeciwwymiotnej są antagoniści receptora neurokininowego. Wiemy, że ten mechanizm działania ma kluczowe znaczenie zarówno w odniesieniu do nudności i wymiotów ostrych, jak i późnych. Dlatego preparaty te są bardzo ważnym elementem profilaktyki wielolekowej, stosowanej zwłaszcza w schematach chemioterapii o największym ryzyku indukowania tych objawów. 

Do niedawna jedynym dostępnym u nas lekiem z tej grupy był aprepitant, obecnie refundowany jest także netupitant. Zarejestrowany, ale jeszcze nierefundowany jest rolapitant. Leki te mają nieco inne wskazania rejestracyjne, jak również spektrum stosowania (liczba przyjmowanych tabletek, czas stosowania — przez jeden dzień lub przez kilka dni). 

W codziennie praktyce profilaktykę przeciwwymiotną stosujemy w ramach możliwości refundacyjnych. Są tu pewne ograniczenia, natomiast coraz więcej nowoczesnych leków jest dostępnych. Trzeba jednak pamiętać, że nowoczesne leki najczęściej działają w pełni, jeżeli są skojarzone ze starszymi lekami, które znaliśmy wcześniej. Tu także należy kierować się wytycznymi postępowania. 

Jaki jest dostęp do leków antyemetogennych w Polsce?

Leki starszych grup są refundowane. Pewne ograniczenia dotyczą nowych leków, głównie antagonistów receptora neurokininowego. Aprepitant możemy stosować tylko w pewnych schematach chemioterapii lub przy pewnej dawce cytostatyków. W przypadku netupitantu mamy trochę większe możliwości, ponieważ możemy go stosować w szerszym zakresie dawek cisplatyny, która wiąże się z bardzo dużym ryzykiem nudności i wymiotów. Jak wspomniałem, trzeci z leków z tej grupy, rolapitant, na razie nie jest refundowany. Oczywiście, chcielibyśmy mieć szerszy wachlarz możliwości terapeutycznych, choć trzeba uczciwie przyznać, że dostęp do leków antyemetogennych jest coraz lepszy. 

Jaka jest skuteczność leczenia nudności i wymiotów u pacjentów onkologicznych w Polsce?

Są analizy, które pokazują, iż stosowanie się do zaleceń postępowania wiąże się z kilkunastoprocentowym wzrostem skuteczności tego leczenia. Wiemy też, że pomimo zastosowanej profilaktyki, nawet kilkadziesiąt procent osób (według różnych analiz) może — z mniejszym nasileniem niż miałoby to miejsce w razie braku tej profilaktyki — doświadczać nudności i wymiotów. Jeśli więc będziemy stosować się do standardów, pozwoli nam to uchronić co najmniej kilkanaście procent pacjentów przed tymi przykrymi objawami. Nie mówimy tutaj o redukcji, tylko o całkowitym braku nudności i wymiotów, czyli pacjenci nie doświadczają ich i nie mają potrzeby przyjmowania dodatkowych ratunkowych leków pomiędzy podaniami chemioterapii.

Co jeszcze wpływa na wyniki leczenia nudności i wymiotów u pacjentów onkologicznych?

Problem w tym, że nie mamy wpływu na to, czy chory przyjmie wszystkie leki, które mu zalecimy. Czasem pacjent po chemioterapii mówi, że źle zniósł leczenie, ale gdy dopytamy, okazuje się, że nie zastosował się do zaleceń. Przy kolejnym cyklu chemioterapii jest lepiej, jeżeli nie tylko lekarz zastosował się do wytycznych, ale również pacjent. 

Trzeba pamiętać, że mamy do dyspozycji ograniczoną grupę leków i musimy je wykorzystać jak najlepiej. Pomagają nam w tym schematy postępowania, określone w zaleceniach międzynarodowych i krajowych. Z pewnością czas przyniesie też rejestrację nowych leków, może z nowych grup, o zupełnie innym mechanizmie działania. Na pewno kwestie te będą cały czas ewoluowały. 

Czy personel nielekarski może pomóc w lepszej kontroli nudności i wymiotów u pacjentów w trakcie chemioterapii?

Oczywiście. Personel pielęgniarski w szpitalu ma częstszy kontakt z pacjentami. Chory często w pierwszej kolejności mówi o problemach, objawach właśnie pielęgniarce. Wynika to m.in. z czasu, którym personel dysponuje, może też z większej otwartości pacjentów wobec pielęgniarek i pewnej obawy przed mówieniem o wszystkim lekarzowi. 

Na pielęgniarkach spoczywa ogromne zadanie, bo to one w dużej mierze wspierają pacjentów. Chory przychodzi do gabinetu lekarskiego i po krótkiej wizycie wychodzi stamtąd, a podczas podania chemioterapii wiele godzin jest pod opieką pielęgniarek. One doradzają, jak przyjmować przepisane leki, jaką dietę i jakie sposoby pozafarmakologiczne stosować, żeby jak najłagodniej przejść to leczenie. Rola personelu pielęgniarskiego jest nie do przecenienia i jest on absolutnie niezbędnym ogniwem w tym całym procesie.

 

O kim mowa

Lek. Łukasz Kwinta pracuje na Oddziale Klinicznym Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

 

 

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Anna Zielińska

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Inne / Wytyczne wskazują właściwe postępowanie antyemetogenne
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.