Wytyczne PTNT 2015: Którzy chorzy na nadciśnienie odniosą korzyści z terapii skojarzonej

Iwona Kazimierska
opublikowano: 25-11-2015, 00:00

Eksperci Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, autorzy aktualnych wytycznych, wyraźnie zaznaczają, że farmakoterapia za pomocą jednego leku hipotensyjnego jest zarezerwowana dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym I stopnia (140-159/90-99 mm Hg).

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Cezurą jest ciśnienie docelowe. Farmakoterapię nadal rozpoczynamy od monoterapii, gdy do ciśnienia docelowego brakuje mniej niż 20/10 mm Hg (w nadciśnieniu I st.) lub od terapii skojarzonej, gdy do ciśnienia docelowego brakuje więcej niż 20/10 mm Hg (nadciśnienie II i III st.)” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski, koordynator wytycznych PTNT 2015, kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes-elekt PTNT.
Lekami pierwszego wyboru są nadal te, które należą do pięciu podstawowych grup leków hipotensyjnych, od lat mających ten status w Europie. Jednak w obrębie trzech z tych grup: diuretyków tiazydowych, beta-adrenolityków i antagonistów wapnia polscy eksperci zdecydowali się wskazać preferowane podgrupy. W odróżnieniu od stanowiska Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH), polscy hipertensjolodzy uważają, że należy preferować diuretyki tiazydopodobne.

Korzystne działanie diuretyków tiazydopodobnych

„Już w 2009 r. prof. Robert S. Kaplan, jeden z ojców hipertensjologii, mówił, że diuretyki tiazydowe są lekami I rzutu w nadciśnieniu tętniczym, szczególnie u osób w wieku podeszłym. Jednak preparatami posiadającymi dowody EBM w stosowanych obecnie dawkach są jedynie diuretyki tiazydopodobne, czyli indapamid i chlortalidon. W Polsce chlortalidon powszechnie nie zaistniał, za to nasi lekarze mają ogromne doświadczenie w stosowaniu indapamidu” — przypomina prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Badania ADVANCE, PROGRESS, HYVET i PATS pokazały, że diuretyki tiazydopodobne rzeczywiście wpływają na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego.

„PTNT nie jest osamotnione w poglądzie, że należy preferować diuretyki tiazydopodobne. Twórcy brytyjskich wytycznych z 2011 r. również zdecydowali się na to, by napisać expressis verbis, że w grupie diuretyków należy preferować diuretyki tiazydopodobne” — dodaje prof. Filipiak.

O przewadze diuretyków tiazydopodobnych nad tiazydowymi decydują: dłuższe działanie hipotensyjne, mniejsze niekorzystne skutki metaboliczne, korzystny wpływ na uszkodzenia narządowe, dodatkowe efekty wazodylatacyjne, a przede wszystkim dane EBM wskazujące, że redukują one ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i że to właśnie te leki powinny wchodzić w skład preparatów złożonych.

Diuretykiem tiazydopodobnym, który był użyty w wielu udanych wieloośrodkowych badaniach klinicznych, jest indapamid. Konsekwencją tego jest wskazanie indapamidu jako diuretyku z wyboru dla pacjentów po 80. roku życia (lek I wyboru) i z towarzyszącą cukrzycą (lek II wyboru po leku blokującym RAA lub I wyboru w terapii skojarzonej), a także po przebytym udarze mózgu.

Diuretykiem nadal bardzo popularnym, choć nienależącym do tiazydopodobnych, jest hydrochlorotiazyd, który wchodzi w skład wielu preparatów złożonych. Jest to jednak substancja relatywnie słaba hipotensyjnie, która nawet w dużych dawkach powoduje małe spadki ciśnienia.

Sprawdzanie skuteczności różnych połączeń leków

W wytycznych z 2011 r. zalecane były tylko połączenia diuretyków tiazydowych/tiazydopodobnych z sartanami lub inhibitorami konwertazy angiotensyny. W preparatach złożonych wykorzystywana jest cała paleta leków blokujących układ RAA, jednak większość z nich to połączenie ACEI z hydrochlorotiazydem. Jedyne skojarzenie inhibitora konwertazy angiotensyny z diuretykiem tiazydopodobnym to perindopril z indapamidem. Właśnie to połączenie było wykorzystywane w największej liczbie szeroko zakrojonych badań klinicznych (ADVANCE, PROGRESS, HYVET). Terapia skojarzona z użyciem sartanu (walsartan i hydrochlorotiazyd) była zastosowana tylko w jednym badaniu.

Wskazaniem do zastosowania preparatu złożonego zawierającego indapamid i perindopril jest podwyższone ryzyko sercowo-naczyniowe, szczególnie u chorych na cukrzycę, po przebytym udarze mózgu, w podeszłym wieku. Natomiast połączenie diuretyku z sartanem jest zalecane w przypadku niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego, gdy chodzi tylko o uzyskanie efektu hipotensyjnego.

Nowe połączenie, które znalazło się w wytycznych 2015, to diuretyk tiazydowy z antagonistą wapnia. „Zaczerpnęliśmy to wskazanie z wytycznych europejskich z 2013 r. Ich autorzy opierają się na szeregu badań klinicznych, w których takie skojarzenie wykazywało skuteczność hipotensyjną i redukowało ryzyko sercowo-naczyniowe. Od roku jest dostępne połączenie antagonisty wapnia z diuretykiem tiazydopodobnym, tj. amlodypiny z indapamidem w jednym preparacie. Jest to połączenie dość nietypowe, ale odznaczające się dużym efektem hipotensyjnym. Badanie EFFICIENT pokazuje, że ten efekt hipotensyjny po 45 dniach leczenia wynosi 28,5 mm Hg/15 mm Hg” — mówi prof. Tykarski.

Zdaniem profesora, połączenie amlodypiny i indapamidu jest szczególnie przydatne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku podeszłym, a w izolowanym nadciśnieniu skurczowym jest wręcz obowiązkowe. I takie stwierdzenie znalazło się też w wytycznych PTNT 2015. Zalecenia te wskazują siedem korzystnych skojarzeń lekowych. Wśród nich brakuje połączenia beta-adrenolityku z inhibitorem konwertazy angiotensyny. Takie właśnie połączenie — w postaci leku złożonego zawierającego bisoprolol z amlodypiną — zapowiada wprowadzić w przyszłym roku firma Servier.

Inhibitor konwertazy angiotensyny czy sartan

W dyskusji nad preferencją konkretnej grupy leków — zdaniem prof. Filipiaka — w ostatnim czasie szala przechyliła się zdecydowanie na korzyść ACEI. Na dowód profesor przytacza wyniki trzech metaanaliz.

Laura C. Van Vark i wsp. w metaanalizie obejmującej blisko 160 tys. pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego postawiła sobie za cel odpowiedź na pytanie: czy inhibitory konwertazy w takim samym stopniu jak sartany zmniejszają śmiertelność całkowitą tych pacjentów. Wyniki pokazały, że inhibitory konwertazy przyczyniły się do istotnej statystycznie (o 10 proc.) redukcji śmiertelności całkowitej.
„Wynik tej metaanalizy „napędzają” trzy badania — ASCOTT, ADVANCE, HYVET — wszystkie z udziałem perindoprilu. Co ciekawe, w badaniach tych stosowano terapię złożoną — inhibitorem konwertazy angiotensyny z antagonistą wapnia albo diuretykiem. Te trzy badania dają nawet 13-procentowe zmniejszenie ryzyka zgonu pacjentów leczonych inhibitorami ACE w stosunku do kontrolnego, innego leczenia hipotensyjnego, natomiast nie udało się tego wykazać dla sartanów” — komentuje prof. Filipiak.

Po tej przełomowej metaanalizie ukazały się następne, które potwierdzają wyniki pracy zespołu Van Vark. Metaanaliza Gianluigi Savarese z 2013 r. (badania HOPE, EUROPA) pokazała, że inhibitory konwertazy angiotensyny dawały istotnie lepszą statystycznie ochronę w zakresie zmniejszenia ryzyka zawału serca niż sartany, w większym odsetku zapobiegały nowym przypadkom niewydolności serca i najważniejsze — powodowały redukcję śmiertelności całkowitej.

Trzecia metaanaliza z 2014 (badania STITCH, ACCOMPLISH, ASCOT) dotyczyła pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą. Zmniejszenie śmiertelności całkowitej było istotne statystycznie w przypadku użycia inhibitorów konwertazy (o 13 proc.) oraz nieistotne statystycznie w przypadku sartanów (o 6 proc.). Jeżeli chodzi o ryzyko zawału serca, to ACEI redukują je u pacjentów z cukrzycą skuteczniej niż inne leczenie hipotensyjne (spadek ryzyka o 21 proc.). W przypadku sartanów ta redukcja wyniosła 11 proc.

„To zapewne zaważyło na zaleceniach ekspertów PTNT, którzy uznali inhibitory konwertazy za leki I rzutu w chorobie niedokrwiennej serca, niewydolności serca, u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego” — ocenia prof. Filipiak.
Preparaty złożone można użyć już w I stopniu nadciśnienia
„Na razie jest zarejestrowanych niewiele preparatów złożonych nawet do zastosowania w II stopniu nadciśnienia tętniczego. Mimo że wszystkie wytyczne wskazują, by w nadciśnieniu od stopnia umiarkowanego do ciężkiego zastosować kombinację leków, najlepiej w postaci preparatów złożonych, to wciąż większość z nich nie ma rejestracji jako leki I rzutu. Moim zdaniem, już samo kanadyjskie badanie STITCH jest dostatecznym dowodem, żeby zarejestrować wszystkie leki złożone jako leki I wyboru chociażby w leczeniu chorych na nadciśnienie II stopnia” — mówi prof. Tykarski.
Do zarejestrowania w takim wskazaniu odpowiednie jest skojarzenie antagonisty wapnia z inhibitorem konwertazy angiotensyny. Badanie ACCOMPLISH pokazało, że takie połączenie jest lepsze niż skojarzenie ACEI z hydrochlorotiazydem i wykazało wysoką skuteczność leków złożonych stosowanych od początku terapii. Badanie ASCOT, w którym połączenie inhibitora konwertazy z antagonistą wapnia także wygrało ze starymi lekami hipotensyjnymi, udowodniło, że takie skojarzenie, np. perindoprilu z amlodypiną, jest absolutnie możliwe do zastosowania od początku terapii w II stopniu nadciśnienia.
„Czy jest możliwe, żeby leki skojarzone były stosowane od początku terapii w nadciśnieniu I stopnia? Moim zdaniem tak, bo przecież połowa pacjentów w tej grupie wymaga do dobrej kontroli ciśnienia dwóch leków hipotensyjnych. Taką też sugestię zawarliśmy w zaleceniach PTNT 2015. Żeby to połączenie spełniało kryterium rozpoczęcia terapii już w I stopniu nadciśnienia, składowe preparatu złożonego powinny być w zredukowanych dawkach. Badania nad takimi lekami trwają. W jednym z nich porównywano perindopril w dawce 3,5 mg z amlodypiną 2,5 mg vs monoterapia jednym ze składowych tego połączenia w dawkach standardowych. Połączenie w zredukowanych dawkach w porównaniu z monoterapią perindoprilem dała większy efekt hipotensyjny. W przypadku amlodypiny efekt hipotensyjny był taki sam, za to częstość obrzęków obwodowych, typowego objawu niepożądanego związanego z amlodypiną, była trzykrotnie mniejsza” — komentuje prof. Tykarski.

Dla kogo terapia trójlekowa

Zalecenia PTNT 2015 wskazują, że optymalną terapią trójlekową w nadciśnieniu tętniczym niepowikłanym jest połączenie leku blokującego układ RAA z antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. Od lat jest dostępne połączenie sartanu z amlodypiną i hydrochlorotiazydem, a w ubiegłym roku doszło połączenie perindoprilu z amlodypiną i indapamidem. Z tych dwóch możliwych połączeń preferowany powinien być preparat zawierający antagonistę wapnia z diuretykiem tiazydopodobnym i inhibitorem konwertazy.

Wskazaniem do terapii trójlekowej jest nadciśnienie II i III stopnia (ale nie w I rzucie), także nadciśnienie niekontrolowane terapią dwulekową, niezależnie od wieku pacjenta. Praktycznie może być zastosowane u każdego chorego, może z wyjątkiem klasycznego pacjenta kardiologicznego, który powinien przyjmować beta-adrenolityk.
Preparat trójskładnikowy zdecydowanie poprawia compliance. Wszystkie trzy składowe takiego preparatu to leki długo działające. Preparat zatem działa całą dobę, a jego składniki uzupełniają się przez cały ten czas.

Perspektywy nowych kombinacji terapeutycznych

Prof. Tykarski przewiduje, że do 2020 r. zostaną opracowane preparaty złożone z tzw. lekami pozahipotensyjnymi stosowanymi u pacjentów z nadciśnieniem w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych, a więc zawierające ASA i statynę. W przyszłym roku ma się pojawić połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny, antagonisty wapnia i statyny.
„Prawdpodobnie doczekamy się też takich połączeń jak beta-bloker z inhibitorem konwertazy angiotensyny i antagonistą wapnia. To typowe połączenie trójlekowe zalecane pacjentom kardiologicznym. Będzie też coraz więcej połączeń ACEI z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym oraz antagonistą wapnia.


Tekst powstał na podstawie wykładu „Ratując pacjenta z nadciśnieniem — wytyczne PTNT 2015. Co nowego”, wygłoszonego podczas XIX Międzynarodowego Kongresu PTK, który odbył się 1-3 października 2015 r. we Wrocławiu.

prof. Andrzej Tykarski
Wyświetl galerię [1/2]

prof. Andrzej Tykarski

Ekspercki dokument
Warto wzorować się na najlepszych

Ogłoszone 22 maja „Wytyczne PTNT postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2015” to już czwarte stworzone przez to towarzystwo. Opublikowane zostały po zaleceniach europejskich (2013 r.) i amerykańskich (2014 r.). Polskie wytyczne przygotowało 34 ekspertów, w dużej mierze opierając się na dokumencie z 2011 r. Znalazło się w nich jednak również wiele zapożyczeń z zaleceń europejskich z 2013 r. Polscy eksperci brali także pod uwagę wytyczne brytyjskie, które są bardzo praktyczne w stosowaniu.
Nowością zaleceń PTNT 2015 jest uwzględnienie w obszernym rozdziale zasad leczenia dzieci z nadciśnieniem tętniczym, a także postępowania w NT wtórnym.

 

 

 



Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.