Wytyczne nadciśnieniowe ESC/ESH 2018 zyskały na aktualności w czasie pandemii

Prof. Aleksander Prejbisz; dr hab. Piotr Dobrowolski, prof. Inst.; prof. Andrzej Januszewicz. Materiał powstał we współpracy z Servier Polska sp. z o.o.
opublikowano: 09-09-2021, 07:00

Mijają 3 lata od ogłoszenia przez European Society of Cardiology i European Society of Hypertension (ESC/ESH) wytycznych dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Zalecenia ekspertów zmieniły to postępowanie w wielu aspektach. Półtora roku po ich publikacji wybuchła pandemia COVID-19. Pojawia się pytanie: jak półtora roku jej trwania zweryfikowało najważniejsze zalecenia tego dokumentu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W 2017 r. wytyczne amerykańskie dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym (NT) zmieniły jego klasyfikację, obniżając wartości graniczne ciśnienia tętniczego dla rozpoznania NT.

Od lewej: prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz; dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, prof. instytutu; prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.
Tomasz Pikuła

W Europie nie zmieniono klasyfikacji ciśnienia tętniczego

Wytyczne ESC/ESH z 2018 r. pozostawiły klasyfikację ciśnienia tętniczego (CT) niezmienioną. Zdaniem ekspertów europejskich, wartości graniczne dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego to 140/90 mm Hg.

Od czasu ogłoszenia wytycznych opublikowano szereg dowodów na wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym w porównaniu z osobami z optymalnym CT. Z kolei metaanaliza przedstawiona w czasopiśmie „The Lancet” wykazała korzyści z obniżenia ciśnienia tętniczego niezależnie od wartości wyjściowych, czyli także w tej grupie osób. Brak jest jednak z dowodów z prospektywnych badań z randomizacją, w których wykazano by korzyści z leczenia hipotensyjnego osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym.

Nacisk na pozagabinetowe pomiary ciśnienia

Omawiane wytyczne z 2018 r. podkreśliły znaczenie wykonywania pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim. Zarówno całodobowa rejestracja CT, jak i domowe jego pomiary dostarczają cennych informacji dotyczących wartości ciśnienia tętniczego w czasie zwykłej aktywności, umożliwiają również uzyskanie większej liczby pomiarów niż wykonywane w gabinecie.

Kolejną zaletą, uwypukloną przez wytyczne, jest możliwość wykrycia ukrytego nadciśnienia tętniczego, czyli podwyższonych wartości CT poza gabinetem lekarskim u osób, które w pomiarach gabinetowych mają prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego.

Pandemia COVID-19 udowodniła, jak ważną rolę odgrywają domowe pomiary ciśnienia tętniczego. Ograniczenie dostępności wizyt lekarskich spowodowało, że pomiary domowe stały się jedyną metodą oceny skuteczności leczenia hipotensyjnego dla wielu chorych na nadciśnienie tętnicze. W kolejnych wytycznych bez wątpienia nacisk na pomiary poza gabinetem lekarskim będzie coraz większy.

Zmodyfikowana lista czynników ryzyka sercowo-naczyniowego

Wytyczne ESC/ESH z 2018 r. upatrują istotne znaczenie w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Biorąc pod uwagę wyniki publikowanych na przestrzeni ostatnich lat badań, zmodyfikowano w stosunku do poprzednich wytycznych listę czynników ryzyka wpływających na rokowanie chorych na nadciśnienie tętnicze. Do nowych czynników wymienionych w wytycznych należą m.in.: podwyższone stężenie kwasu moczowego i zwiększona częstotliwość rytmu serca (>80 uderzeń/min).

Pandemia COVID-19 może mieć długofalowy wpływ na szereg czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Bez wątpienia w kolejnych wytycznych lista tych czynników może ulec przewartościowaniu. Nacisk będzie położony na te czynniki, które uległy bardziej wyrażonemu pogorszeniu podczas pandemii, jak np. zwiększenie masy ciała, obniżenie poziomu aktywności fizycznej, zaburzenia snu i większa częstość zaburzeń nastroju.

Ocena powikłań narządowych

Wytyczne wprowadziły nowy termin: wywołane nadciśnieniem tętniczym powikłania narządowe, który ma zastąpić dotychczas stosowany: subkliniczne uszkodzenia narządowe. Zdaniem autorów wytycznych, nowy termin lepiej oddaje znaczenie podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego w rozwoju tych powikłań. Do najważniejszych wywołanych nadciśnieniem tętniczym powikłań narządowych, których ocena jest istotna w postępowania z chorym na NT, zaliczono przerost mięśnia serca i mikroalbuminurię. Podkreślono, że obecność tych powikłań przenosi chorych do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Wyniki badań publikowane na przestrzeni ostatnich trzech lat potwierdzają znaczenie oceny tych powikłań. Subkliniczne zmiany struktury i funkcji serca mogą wskazywać na zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności serca u chorych na nadciśnienie tętnicze.

Niższe wartości docelowe ciśnienia tętniczego

Zasadniczą zmianą w wytycznych ESC/ESH z 2018 r. w porównaniu z dokumentem z 2013 r. jest modyfikacja wartości docelowych CT. Główny cel leczenia to obniżenie ciśnienia tętniczego <140/90 mm Hg u wszystkich chorych. Jeżeli leczenie jest dobrze tolerowane, powinno się dalej obniżać CT do wartości 130/80 i niższych u większości chorych. Intensywność terapii uzależniona jest od wieku. U większości osób <65. r.ż. zaleca się obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego do wartości 120-129 mm Hg. U osób ≥65. r.ż. powinno się dążyć do uzyskania wartości skurczowego ciśnienia tętniczego mieszczących się w zakresie 130-139 mm Hg (ryc. 1).

Ta zmiana w wytycznych nie zdążyła być w pełni zrealizowana przed początkiem pandemii COVID-19. Powinniśmy kłaść nacisk na realizację tego zalecenia, ponieważ kolejne badania potwierdzają jego zasadność. Najnowsza metaanaliza badań klinicznych, opublikowana na łamach „The Lancet”, wskazuje, że każde obniżenie ciśnienia tętniczego o 5 mm Hg, to zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego o 10 proc. Końcowa analiza wyników badania SPRINT potwierdziła korzyści z bardziej intensywnej kontroli ciśnienia tętniczego.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Od początku intensywne leczenie nadciśnienia

Wytyczne ESC/ESH wprowadziły uproszczoną strategię terapii nadciśnienia tętniczego. Opiera się ona na stosowaniu od początku leczenia skojarzonego. W pierwszym kroku preferowane jest używanie preparatów złożonych (ryc. 2). Drugi krok to stosowanie trzech leków hipotensyjnych. Tu również jest możliwe użycie preparatu złożonego, tak więc chory nadal może otrzymywać tyko jedną tabletkę. Jeżeli nadal wartości ciśnienia tętniczego będą niekontrolowane, wskazuje się na możliwość dołączenia antagonisty aldosteronu — preferowany jest spironolakton.

Należy podkreślić, że wytyczne wskazują na pragmatyzm stosowania preparatów złożonych opartych na 2 lub 3 lekach hipotensyjnych stosowanych raz dziennie. Dzięki zastosowaniu leków o długim czasie działania uzyskiwana jest stabilna kontrola ciśnienia tętniczego a zmniejszenie liczby tabletek i prosty schemat stosowania związany jest ze zwiększeniem stopnia stosowania się do zaleceń.

Pandemia COVID-19 stanowi dodatkowe przesłanie do wprowadzania prostych schematów terapii NT. Stosowanie preparatów złożonych, umożliwiające uproszczenie leczenia, pozwala łatwo je modyfikować także podczas teleporad. Uproszczenie terapii przekłada się na większy odsetek chorych stosujących się do zaleceń. Finalnie prowadzi to do poprawy kontroli ciśnienia tętniczego.

3 miesiące na uzyskanie wartości docelowych ciśnienia tętniczego

Autorzy wytycznych podkreślają nie tylko konieczność intensywnej terapii i osiągania nowych, niższych celów terapeutycznych. Ważne jest też, by je uzyskać stosunkowo szybko. Wskazano, by u chorych z nadciśnieniem tętniczym II i III stopnia (≥160/100 mm Hg) dochodzić do celów terapeutycznych w ciągu 3 miesięcy. Zalecenie to pozostaje jak najbardziej aktualne.

Uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia terapii jest możliwe dzięki wykorzystaniu przedstawionego powyżej algorytmu, w którym leczenie jest inicjowane od stosowania dwóch leków hipotensyjnych z użyciem preparatu złożonego. Również to zalecenie pozostaje aktualne.

Terapia nadciśnienia: preferowane skojarzenie lekowe

W podstawowej strategii leczenia nadciśnienia tętniczego (ryc. 2) preferowanym skojarzeniem dwulekowym jest połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny lub sartanu z antagonistą wapnia lub z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. Jeżeli konieczna jest terapia trzema lekami hipotensyjnymi, preferowane jest skojarzenie inhibitora konwertazy angotensysny lub sartanu z antagonistą wapnia i z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. Wybór tych skojarzeń podyktowany jest wynikami badań klinicznych, w których wykazano nie tylko skuteczność hipotensyjną ale także zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego związane ze stosowaniem tych skojarzeń. Przykładem mogą być badania oparte na skojarzeniach peryndoprylu z indapamidem, peryndoprylu z amlodypiną i peryndoprylu z indapamidem i amlodypiną. Beta-adrenolityki mają nadal swoje miejsce w terapii NT. Ich zlecenie należy rozważyć na każdym etapie leczenia w przypadku istnienia wskazania do stosowania, np. w niewydolności serca, dusznicy, po przebytym zawale serca, u chorych z migotaniem przedsionków, u młodszych kobiet lub planujących ciążę.

Wytyczne PTNT z 2019 r. i międzynarodowe z 2020 r. dodatkowo doprecyzowały, by z grupy diuretyków preferować tiazydopodobne (indapamid) z uwagi na długi czas działania, neutralność metaboliczną i wykazany korzystny wpływ na częstość powikłań sercowo-naczyniowych. Wytyczne PTNT z 2019 w porównaniu z omawianymi wytycznymi ESC/ESH różnią się także podejściem do preferencji inhibiotorów konwertazy angiotensyny i sartanów w grupie chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego - u chorych „z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, zwłaszcza z powodu współistniejących powikłań sercowych, inhibitory konwertazy angiotensyny powinny być preferowane względem sartanów”.

Podsumowanie

Najważniejsze przesłania wytycznych ESC/ESH z 2018 r. dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym nie tylko są nadal obowiązujące, ale ich zasadność i konieczność wdrażania stały się w wyniku pandemii COVID-19 jeszcze bardziej aktualne. Szereg czynników ryzyka sercowo-naczyniowego uległo pogorszeniu, dlatego kontrola ciśnienia tętniczego jest szczególnie ważna.

Wytyczne ESC/ESH z 2018 r. wprowadziły prosty algorytm terapii, składający się z poszczególnych kroków, polegający na stosowaniu odpowiednio skojarzonych leków w postaci preparatów złożonych dwu— i trójlekowych. Zastosowanie pierwszego i drugiego kroku pozwala na uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego odpowiednio u 60-70 proc. i 80 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze. Szersza implementacja wytycznych przyczyni się do poprawy skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego, a w konsekwencji zmniejszenia częstość jego następstw — zawału serca, udaru mózgu i niewydolności serca.

TR210945

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.