Wytyczne diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej 2009

Najważniejszą sprawą w nowych wytycznych jest wzmocnienie znaczenia dwóch metod diagnostycznych.

D-dimery

U pacjentów z tzw. niskim albo pośrednim klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości płucnej i bez hipotonii (ponad 80 proc. pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej) można nie podejmować leczenia przeciwkrzepliwego pomimo podejrzenia choroby, jeśli odpowiednio czuły test określający stężenie D-dimerów wypada prawidłowo. Staramy się nie nadużywać w tym przypadku określenia "wykluczenie zatorowości płucnej", wychodząc z założenia, że bardzo drobnej zatorowości nie można całkowicie wykluczyć. Używamy natomiast sformułowania: ryzyko pozostawienia pacjenta bez antykoagulacji jest minimalne, choć pacjent zgłosił się z podejrzeniem zatorowości płucnej.

W ocenie wstępnej prawdopodobieństwa klinicznego można opierać się na własnym doświadczeniu lub skorzystać z jednej z gotowych skal, np. genewskiej. Wówczas potrzebne będą informacje na temat:
- wieku pacjenta,
- wcześniejszych epizodów zakrzepicy żylnej lub zatorowej,
- zabiegów operacyjnych w ciągu ostatniego miesiąca,
- częstości oddechów,
- liczby uderzeń serca na minutę,
- objawów miejscowych w zakresie kończyn dolnych,
- obrzęku lub bolesności,
- obecności krwioplucia.

Jeśli stężenie D-dimeru jest prawidłowe (warto pamiętać, że podwyższone może mieć bardzo różne przyczyny i nie musi świadczyć o jakimkolwiek zagrożeniu), a zebrane na podstawie skali punktowej informacje kwalifikują pacjenta do grupy niskiego lub pośredniego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej, oznacza to, że ryzyko, iż u tego pacjenta w ciągu najbliższych trzech miesięcy dojdzie do zatorowości jest zbliżone do 1 proc.

Ponieważ nieco większe ryzyko ponosimy, gdy decyzję o nieleczeniu pacjenta opieramy na tzw. złotym standardzie diagnostycznym, czyli arteriografii płucnej, taki poziom czułości opisanej strategii diagnostycznej uważa się za wystarczający. Pozwala ona podjąć jednoznaczną decyzję terapeutyczną (odstąpienia od antykoagulacji!) u około 1/3 pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej.

Tomografia komputerowa z kontrastem

W najnowszych wytycznych decydujące miejsce w strategiach diagnostycznych zajmuje tomografia komputerowa (CT). Jest też bardzo przydatna w różnicowaniu zatorowości płucnej z innymi ostrymi schorzeniami toczącymi się w klatce piersiowej.

Trzeba jednak pamiętać, że jeśli tomografia komputerowa jest ujemna, a kliniczne prawdopodobieństwo zatorowości płucnej oceniamy jako wysokie, to przy tak istotnej rozbieżności wskazane jest wykonanie dodatkowych badań, np. wykluczenie proksymalnej zakrzepicy żylnej uciskowym badaniem ultrasonograficznym.

Pozostałe badania

Strategie diagnostyczne wykorzystujące scyntygrafię płuc, ultrasonografię żylną, a w sytuacjach krytycznych również przyłóżkową echokardiografię można stosować w zależności od okoliczności - wymieniono je w wytycznych wraz komentarzami, kiedy są przydatne i zalecane. Warto pamiętać, że wiarygodność strategii diagnostycznej może się różnić w zależności od kontekstu klinicznego, zwłaszcza poziomu prawdopodobieństwa choroby. Znajomość tych zależności pozwala na lepsze radzenie sobie w mniej typowych sytuacjach. Może również pomóc w uniknięciu naświetlania lub dożylnego podawania kontrastu.

Pacjenci niestabilni

Po raz pierwszy tak jednoznacznie podkreśla się, że u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie - we wstrząsie, z hipotonią, w ciężkim stanie - lub w sytuacji niemożności wykonania natychmiastowej tomografii komputerowej decyzję o leczeniu lub nieleczeniu pacjenta można podjąć na podstawie echokardiografii. Jeżeli spodziewamy się, że wstrząs spowodowała zatorowość płucna - w badaniu "wyjdzie" poszerzona prawa komora oraz cechy nadciśnienia płucnego (jeśli ich nie ma, trzeba szukać innej przyczyny).

Jeśli po stwierdzeniu wyraźnych cech przeciążenia prawej komory serca (RV) stan pacjenta nadal nie pozwala na wykonanie CT, decyzję o leczeniu fibrynolitycznym można podjąć wyłącznie na podstawie echokardiografii i oczywiście obrazu klinicznego całości. Strategie postępowania diagnostycznego w zależności od stopnia ryzyka podejrzenia zatorowości przedstawiają schematy powyżej.

Stratyfikacja ryzyka zgonu zależnego od epizodu zatorowości płucnej

Podstawowym czynnikiem ryzyka zgonu jest wstrząs lub hipotonia. O bardziej szczegółową ocenę ryzyka można się też pokusić w grupie pacjentów stabilnych hemodynamicznie.

Na podstawie określonych markerów można wyodrębnić pacjentów z większym ryzykiem. To osoby, które powinny trafić na salę intensywnej opieki, gdyż występuje duże prawdopodobieństwo, że będą wymagały trombolizy. Z kolei pacjentów z niskim ryzykiem nie ma potrzeby trzymać w szpitalu zbyt długo.

Oceny zagrożenia dokonuje się na podstawie obecności cech przeciążenia prawej komory serca - można to zrobić za pomocą echokardiografii, tomografii komputerowej, nawet humoralnymi biomarkerami, a właściwie peptydem natriuretycznym typu B (BNP).
Uszkodzenie mięśnia sercowego związane z przeciążeniem prawej komory można wykryć - podobnie jak w zawale serca - oceniając stężenie troponiny. Trwa duże wieloośrodkowe badanie, które ma odpowiedzieć na pytanie, czy w przypadku współistnienia cech przeciążenia i uszkodzenia prawej komory serca stężenie troponiny nie powinno być wskazaniem do bardziej intensywnej terapii fibrynolitycznej.

Farmakologia

Pozostałe zmiany to uściślenia dotychczasowych wytycznych leczenia przeciwkrzepliwego i wprowadzenie nowego leku - fondaparynuksu. Znalazł on swoje miejsce obok heparyn drobnocząsteczkowych i heparyny niefrakcjonowanej.



Prof. Adam Torbicki: Wiarygodność decyzji terapeutycznych

Najważniejszą przyczyną tragedii w zatorowości płucnej jest brak rozpoznania i opieranie się na niewłaściwych i niesprawdzonych strategiach diagnostycznych.

Nie tak dawno jeszcze jedyną nieinwazyjną metodą badania pierwszego rzutu była scyntygrafia płuc, a jedyną metodą ostatecznie rozstrzygającą o rozpoznaniu - klasyczna arteriografia płucna. Scyntygrafia nie jest badaniem swoistym i w około 70 proc. przypadków była niediagnostyczna. Oba badania były bardzo trudno dostępne w praktyce, a arteriografia dodatkowo uchodziła za badanie niebezpieczne. Dlatego podejrzenie zatorowości płucnej niezwykle trudno było potwierdzić lub wykluczyć. Często opierano się więc na jakże zawodnej klinicznej ocenie radiologicznej czy elektro- lub echokardiograficznej. Ale te czasy już minęły!
Obecne wytyczne porządkują ścieżki diagnostyczne, dzięki czemu możemy łatwo i często także całkiem tanio, a przede wszystkim w sposób wiarygodny podejmować decyzje terapeutyczne z mniejszym ryzykiem, że poddamy pacjenta niepotrzebnemu leczeniu czy przeoczymy inną przyczynę.

Ważne jest, by zatorowość płucną uwzględniać w codziennym różnicowaniu przyczyn duszności, bólu w klatce piersiowej lub zasłabnięcia. Nie ma ona bowiem swoistych objawów. Na przykład zawał serca przebiega najczęściej w sposób jednoznaczny: ból w klatce piersiowej promieniujący do żuchwy lub barków, poty, zasłabnięcie. Ale tak samo może przebiegać zatorowość. Może także naśladować inne choroby: zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, nowotwory, przewlekłą chorobę wieńcową. Przybiera różne maski.
Wyraźny sygnał, chociaż nie bardzo częsty, który każdemu lekarzowi powinien natychmiast zapalić czerwoną lampkę w głowie, to współistnienie w krótkim odstępie czasu lub równocześnie jakichkolwiek objawów ogólnych z dolegliwościami ze strony kończyny dolnej - asymetrycznym bólem lub obrzękiem. W tej sytuacji nieprzeprowadzenie badań diagnostycznych w kierunku zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej jest poważnym, wręcz karygodnym błędem.

Pamiętajmy także, że chociaż częstość schorzeń zakrzepowo-zatorowych wzrasta z wiekiem, to mogą się one zdarzyć również u osób młodszych, czasem bez wyraźnej przyczyny.
Zatorowość płucna to groźny wróg. Aby go pokonać, trzeba jak najwięcej o nim wiedzieć. Aktualne wytyczne to świetny materiał szpiegowski...