Wyniki badań RWE odkrywają skuteczność interwencji w astmie ciężkiej

Czym są badania RWE i jakie są najważniejsze wnioski dla klinicysty z tych badań w odniesieniu do ciężkiej postaci astmy eozynofilowej?

Badania RWE (ang. real world evidence), zwane także badaniami (ang.) real life, pokazują nam, jak wygląda dany problem kliniczny w praktyce. Badania te stanowią pełne uzupełnienie badań randomizowanych, często kontrolowanych placebo. Badania RWE są częścią naturalnego cyklu wprowadzania do obrotu nowych cząsteczek i leków, ale także rozwiązywania różnych problemów medycznych.

Oczywiście, gdy rozpoczyna się proces rejestracji nowego produktu, to w pierwszej kolejności są przeprowadzane badania randomizowane i kontrolowane, w których bierze też udział grupa placebo, ale także ściśle dobrana i sprecyzowana populacja pacjentów poddawanych leczeniu. Jest to istotne, ponieważ celem tych badań może być np. sprawdzenie, czy dane przeciwciało działa w konkretnej populacji pacjentów, która charakteryzuje się określonymi cechami klinicznymi i właściwymi biomarkerami.

Następnie wyniki tych badań rozszerza się na badania kliniczne, wykonuje się badania kontrolowane, aby określić np. optymalną dawkę leku lub optymalny schemat dawkowania terapii. Kolejnym etapem są bardzo cenne dla nas praktyków badania real life, które pokazują efekty zastosowania cząsteczki w naszej codziennej pracy. Badania randomizowane, z uwagi na dość ścisłe kryteria włączenia, obejmują wąską populację chorych. W praktyce jednak, lecząc chorych, nie selekcjonujemy ich tak, jak to się robi w czasie badań klinicznych. Naszym zadaniem jest leczenie jak najszerszej grupy chorych, oczywiście takich, którzy odniosą z niego korzyść.

Mówiąc o terapii w astmie ciężkiej, należy zauważyć, że populacja leczonych przez nas chorych jest bardzo różnorodna. Część z nich to np. byli palacze tytoniu, część nadal pali, u jednych chorych obserwujemy występowanie dużej liczby ciężkich zaostrzeń, u innych jest ich mniej. Nasi chorzy charakteryzują się także różnym zakresem liczby eozynofili, która jest również zależna od przyjmowanych przez nich aktualnie i w przeszłości leków. Analizy kliniczne dotyczące leczenia astmy ciężkiej pokazały, że badania randomizowane obejmują wąską populację chorych. A nawet ok. 80 proc. pacjentów z ciężką astmą eozynofilową, czyli takich, którzy powinni być leczeni przeciwciałami monoklonalnymi, nie spełniało kryteriów włączenia do tych badań. Stąd tak duża jest potrzeba prowadzenia i zapoznawania się z wynikami badań real life.

Jak aktualne wyniki badań real life zmieniają wiedzę o populacji pacjentów z astmą ciężką?

Wyniki badań real life zmieniają spojrzenie na kilka aspektów praktycznych związanych z leczeniem chorych na ciężką postać astmy. Po pierwsze, aby skutecznie leczyć pacjentów z ciężką postacią astmy, potrzebne są nam wyniki badania real life, opisujące dokładnie grupę chorych. Pojawiła się analiza, która pokazuje, że aż 80 proc. osób chorujących na ciężką postać astmy oskrzelowej, ma eozynofilowy endotyp choroby. To oznacza, że chorzy ci są kandydatami do leczenia terapią ukierunkowaną na interleukinę 5 (IL-5), która jest kluczowym mediatorem dla zapalenia eozynofilowego. Mamy także cały szereg badań obserwacyjnych naszych pacjentów z astmą, które opisują, jakie znaczenie mają dane markery, np. liczba eozynofili we krwi obwodowej.

Dużo też mówimy o zapaleniu eozynofilowym jako predyktorze zaostrzeń astmy w przyszłości. Oczywiście, zdajemy sobie jednocześnie sprawę, że zapalenie to nie jest jedynym biomarkerem, który będzie decydował o losie pacjenta w przyszłości. Ważne są tu także zaostrzenia, które wystąpiły w przeszłości, liczba eozynofili we krwi obwodowej oraz stężenie tlenku azotu w powietrzu wydechowym. Okazuje się, że jeśli popatrzymy na punkt końcowy opieki nad naszymi pacjentami z ciężkimi postaciami astmy, chcąc ocenić ryzyko wystąpienia zaostrzeń, to zapalenie eozynofilowe jest bardzo istotnym ich czynnikiem predykcyjnym, ale nie jedynym.

Dysponujemy obecnie także wynikami badań, które pokazują nam różnice pomiędzy różnymi biomarkerami, takimi jak wywiad kliniczny, wywiad w kierunku chorób alergicznych, stężenie tlenku azotu czy liczba eozynofili we krwi obwodowej. Dane, które są dla nas najbardziej interesujące, dotyczą przełożenia skuteczności klinicznej interwencji.

Jedną z nich jest interwencja ukierunkowana na zapalenie eozynofilowe, polegająca na podaniu pacjentowi przeciwciał skierowanych przeciwko interleukinie 5, np. mepolizumabu. Do tej pory, stosując taką interwencję, opieraliśmy się tylko na badaniach randomizowanych. W badaniach typu real life okazało się natomiast, że skuteczność kliniczna takiej interwencji jest nie tylko nie gorsza, ale nawet lepsza niż w badaniach randomizowanych. U pacjentów stwierdzono ponad 70-procentowy spadek liczby ciężkich zaostrzeń wymagających hospitalizacji, udało się także uzyskać niemal 100-procentową redukcję dawki systemowych glikokortykosteroidów.

Aspekty praktyczne, które obrazują wyniki badań real life w codziennej pracy, są dla nas bardzo ważne. Pokazują nam one, że zastosowanie wspomnianych leków w codziennej, nie sztucznie wyizolowanej praktyce jest spektakularnie skuteczne.

Czy skuteczność terapii mepolizumabem bardziej zależy od tego, w jakim stopniu zaawansowania pacjent ma włączone leczenie, czy od tego, jaki jest wyjściowy stan eozynofili we krwi obwodowej chorego?

Dysponujemy pewnymi biomarkerami, które pokazują nam, w jakiej grupie chorych możemy liczyć na najwyższą skuteczność leczenia. Brane są tu pod uwagę nie tylko aspekty kliniczne, ale także farmakoekonomiczne, w Polsce również kryteria programu terapeutycznego, których musimy się trzymać.

Biorąc pod uwagę obraz historii naturalnej astmy, zalecenia wszystkich grup ekspertów i standardy GINA Global Initiative for Asthma), wydaje nam się, że jak najwcześniejsza interwencja terapeutyczna — w zdefiniowanej populacji pacjentów, którzy wymagają tego leczenia — będzie najbardziej skuteczna. Być może doprowadzi do modyfikacji historii naturalnej choroby. Jest to prawidłowość, która dotyczy niemal wszystkich chorób przewlekłych. Im wcześniej zdefiniujemy, że mamy do czynienia z pacjentem, który ma ciężką postać choroby, będącą obciążeniem dla organizmu chorego, jego rodziny oraz systemu opieki zdrowotnej, i wdrożymy odpowiednie leczenie, tym możemy się spodziewać lepszej odpowiedzi na terapię.

Stąd też w standardach GINA, którymi się posługujemy, nie ma akceptacji dla przewlekłego stosowania steroidów systemowych u pacjentów z ciężką postacią astmy oskrzelowej, ponieważ dysponujemy terapią biologiczną, która powinna być u tych chorych użyta. Z tego samego powodu w standardach tych nie ma akceptacji dla ciężkich zaostrzeń u pacjentów z astmą ciężką. Pacjenci z podejrzeniem choroby powinni być, zgodnie ze standardami, jak najszybciej diagnozowani, a następnie kierowani do ośrodków prowadzących leczenie w programie lekowym w celu kwalifikacji do leczenia biologicznego. W przypadku astmy ciężkiej jest to program lekowy B.44.

Jeśli chodzi o sam mepolizumab, pojawiają się pierwsze sugestie na podstawie prowadzonych badań, które pokazują, że wczesna interwencja terapeutyczna może być także skuteczna w aspekcie wydolności układu oddechowego. Zatem stosując leczenie mepolizumabem, zapobiegamy pogarszaniu się parametrów spirometrycznych u pacjenta. Z kolejnych analiz wiemy przecież, że zapalenie eozynofilowe prowadzi do remodelingu i upośledzenia wydolności układu oddechowego. Z praktycznego punktu widzenia jest istotne, szczególnie w przypadku pacjentów z ciężką postacią astmy, abyśmy dążyli do indukowania klinicznej remisji choroby.

ZOBACZ TAKŻE: Nowe życie chorych z ciężką astmą eozynofilową [WIDEO]

Pacjentów z rzadkimi chorobami eozynofilowymi można skutecznie leczyć [WIDEO]