Wymioty u dorosłych i dzieci: diagnostyka i leczenie

dr n. med. Piotr Albrecht, Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie
opublikowano: 27-06-2007, 00:00

Najczęstszą przyczyną nudności i wymiotów u dzieci są infekcje i zatrucia, natomiast u dorosłych - alkohol i różnego rodzaju zatrucia pokarmowe. W postępowaniu terapeutycznym zawsze istotne jest prawidłowe nawadnianie oraz podawanie leków działających z jednej strony na przewód pokarmowy, a z drugiej blokujących bodźce wyzwalające nudności i wymioty.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Wymioty regulowane są przez dwa ośrodki: podwójną strefę chemoreceptorową zlokalizowaną na dnie komory czwartej i w opuszce rdzenia oraz ośrodek wymiotny znajdujący się w rdzeniu przedłużonym.

W opuszce rdzenia oraz strefie chemoreceptorowej dna komory czwartej występują receptory dla dopaminy, neurokininy-1, 5-hydroksytryptaminy, opioidów. Strefa ta jest miejscem docelowym dla leków przeciwwymiotnych z grupy antagonistów dopaminy, takich jak haloperidol, metoklopramid i fenotiazyny, antagonistów 5-HT.

Ośrodek wymiotny wyposażony jest w receptory cholinergiczne, muskarynowe, histaminowe, enkefalinowe i neurokininowe. Jest to punkt docelowy m.in. leków przeciwhistaminowych, antycholinergicznych itp.

Etiologia nudności i wymiotów

Nudności występujące z częstością >1 x miesiąc dotyczą 8 proc. ogólnej populacji, z częstością >1 x tydzień 3 proc. Wymioty pojawiające się z częstością >1 x miesiąc występują u 2 proc. populacji.

U dzieci najczęstszą przyczyną wymiotów są infekcje i zatrucia, natomiast u dorosłych alkohol i szeroko rozumiane zatrucia pokarmowe.

Podstawowe przyczyny nudności i wymiotów to:

Podrażnienie przewodu pokarmowego spowodowane: 

  • pobudzeniem mechanoreceptorów wywołanym rozciąganiem lub niedrożnością przewodu pokarmowego, 
  • pobudzeniem chemoreceptorów wrażliwych na różnego typu endotoksyny (bakteryjne, wirusowe), 
  • przypadkowym lub umyślnym spożyciem alkoholu, leków, środków chemicznych.

Choroba lokomocyjna spowodowana nieskoordynowanymi bodźcami pochodzącymi z narządu wzroku, przedsionka i proprioceptywnymi.

Nudności i wymioty ciężarnych. Blisko 85 proc. ciężarnych odczuwa w pierwszym trymestrze ciąży nudności, a 52 proc. doświadcza wymiotów. Ich przyczyna jest zróżnicowana i obejmuje zaburzenia czynności żołądka, wzrost ciśnienia śródbrzusznego, zmiany metaboliczne, hormonalne oraz wpływ czynników psychogennych.

Schorzenia ośrodkowego układu nerwowego, takie jak migrena, wylew śródczaszkowy, zapalenie opon mózgowych i mózgu, guzy ośrodkowego układu nerwowego - poprzez wzrost ciśnienia śródczaszkowego lub bezpośredni wpływ na ośrodek wymiotny.

Choroby oraz zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe - hipoglikemia, mocznica, kwasica ketonowa, hipokaliemia, hiponatremia, hiperkalcemia. W wieku dziecięcym - zespół nadnerczowo-płciowy, nietolerancja galaktozy, wrodzona nietolerancja fruktozy, hiperwitaminoza D, śpiączka wątrobowa, zaburzenia przemiany aminokwasów.

Przyczyny psychogenne:

  • bodźce wzrokowe, węchowe, wyobrażenia, antycypacja wymiotów spowodowanych chemioterapią - na szpital i personel (30 proc. chorych na raka), 
  • bulimia, rzadziej jadłowstręt psychiczny.

Leki i naświetlania:

  • chemioterapia nowotworów i napromieniowanie, 
  • apomorfina, lewodopa, glikozydy naparstnicy, bromokryptyna, NLPZ, tetracykliny, metronidazol, sulfonamidy, salazopiryna, estrogeny, 
  • morfina i inne opioidy, 
  • złoto, żelazo.

Operacje - jedno z częstszych objawów niepożądanych po operacjach i sedacji; ich następstwem może być krwawienie do rany pooperacyjnej, rozejście się szwów, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, wzrost ryzyka zachłystowego zapalenia płuc. Najczęstszymi czynnikami wyzwalającymi są:

  • leki wziewne, np. podtlenek azotu, 
  • leki dożylne i znieczulenie zewnątrzoponowe, 
  • ból pooperacyjny lub związany z chorobą, 
  • hipoksja, niedociśnienie i retencja dwutlenku węgla, 
  • zaburzenia błędnikowe, 
  • opioidy, 
  • lęk.

Zatrucia: 

  • ołowica,
  • rozpuszczalniki.

Inne:

  • choroby gorączkowe,
  • zawał mięśnia sercowego,
  • zastoinowa niewydolność krążenia. 

Następstwa uporczywych wymiotów

Następstwa uporczywych wymiotów mogą być zróżnicowane, niekiedy jednak ciężkie i stanowić nawet zagrożenie życia, zwłaszcza w wieku dziecięcym. Najczęstsze nieprawidłowości to: odwodnienie, niedożywienie, hipokaliemia, hipochloremia, hiponatremia, zasadowica hipokaliemiczna, septyczne zapalenie przełyku, hematemesis, zespół Mallory-Weissa, uszkodzenie szkliwa, rozerwanie przełyku (zespół Boerhave'a).

Doraźne postępowanie w przypadku nudności i wymiotów

  • Należy pić chłodne lub zimne, klarowne płyny (mniej drażnią powonienie). 
  • Jeść lekkie posiłki. 
  • Unikać posiłków tłustych, słodkich i gorących. 
  • Jeść wolno, małe posiłki, częściej. 
  • Unikać aktywności fizycznej po jedzeniu. 
  • Nie czyścić zębów zaraz po jedzeniu. 
  • Należy jeść posiłki z wszystkich grup, jeśli są tolerowane. 
  • Jeśli to możliwe, zaniechać stosowania wszystkich leków przyjmowanych np. na stałe. 
  • Jeśli wymioty i np. biegunka trwają dłużej niż 24 godziny, należy zalecić picie doustnych płynów nawadniających (DPN) - zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Zasady podania oraz skład hipoosmolarnych DPN regulują międzynarodowe wytyczne, m.in. WHO, UNICEF, ESPHAGAN. Nawadnianie DPN można rozpocząć niezależnie od podania leków. 
  • Należy hamować odruchy kaszlowe i zwalczać gorączkę lekami dostępnymi bez recepty, zwłaszcza u dzieci. 

Leki objawowe stosowane w wymiotach

Lekami najczęściej stosowanymi w objawowym leczeniu nudności i wymiotów są:

  • Antagoniści receptorów 5-HT3: ondansetron, granisetron, dolasetron i tropisetron. Leki te działają na obwodowe i ośrodkowe receptory serotoninowe i stosowane są w wymiotach nie poddających się innemu leczeniu, nie mają jednak wpływu na chorobę lokomocyjną. Uchodzą za bardzo bezpieczne. Rzadko wywołują bóle głowy, zaparcie, uczucie gorąca. Ostatnio z powodzeniem stosowano ondansetron u dzieci z wymiotami towarzyszącymi biegunkom.
  • Antagoniści dopaminy, czyli receptora D-2: metoklopramid, domperidon, prochlorperazyna czy perfenazyna. Częstym i niekorzystnym ich działaniem jest wywoływanie objawów pozapiramidowych, dlatego nie powinny być stosowane w chorobie Parkinsona. Mogą także zwiększać wydzielanie prolaktyny, tylko domperidon, ze względu na to, że nie przenika przez barierę krew-mózg, jest tych działań pozbawiony.
  • Selektywni antagoniści receptora D-2: haloperidol i droperidol. Nie hamują wymiotów powodowanych przez inne czynniki niż dopomina, mają także znaczną liczbę istotnych działań ubocznych, dlatego ich stosowanie jest stosunkowo ograniczone.
  •  Antagoniści cholinergicznego receptora muskarynowego: skopolamina itp. - szczególnie skuteczna w zapobieganiu chorobie lokomocyjnej, jednak nie jest pozbawiona istotnych działań ubocznych.
  •  Antagoniści receptora histaminowego H-1: prometazyna, difenhydramina, cyklizyna, cinnarizyna, meklizyna. Szczególne zastosowanie mają w chorobie lokomocyjnej.
  • Leki o złożonym mechanizmie receptorowym: fenotiazyny (chloropromazyna, prometazyna, prochlorperazyna, trimeprazyna). Działają antagonistycznie na receptory muskarynowe, histaminergiczne, adrenergiczne i serotoninergiczne. Wywierają wpływ nie tylko na strefę chemoreceptorową, ale także na ośrodek wymiotny.

Podsumowując, trzeba stwierdzić, że postępowanie terapeutyczne w przypadku wymiotów opiera się z jednej strony na podawaniu leków działających bezpośrednio na przewód pokarmowy, nasilających jego skurcze i przyspieszających pasaż jelitowy, takich jak metoklopramid i cizapryd. Z drugiej zaś strony stosowane są terapeutyki wpływające na ośrodek wymiotny lub strefę chemoreceptorową oraz blokujące bodźce wyzwalające nudności i wymioty. W tej grupie znajdują się między innymi ondansetron, prochlorperazyna, skopolamina czy difenhydramina.

Zawsze istotną rolę odgrywa prawidłowe nawadnianie i - jeśli to tylko możliwe - właściwe leczenie przyczynowe.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Piotr Albrecht, Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.