Zapalenie błony naczyniowej oka - wykrycie opóźnia trudny dostęp do okulisty

Maja Marklowska-Dzierżak
opublikowano: 20-12-2017, 02:00

Zapalenie błony naczyniowej oka (łac. uveitis) obejmuje około 30 chorób zapalnych tej błony, na które chorują pacjenci w każdym wieku, jednak szczyt zachorowań przypada na 20.-40. rok życia. Nieleczone przypadki tych chorób mogą doprowadzić do utraty wzroku, dlatego kluczowe jest wczesne rozpoznanie i jak najszybsze wdrożenie właściwego leczenia.

1. Zapalenie błony naczyniowej oka - przyjęte podziały i etiologia stanu zapalnego

2. Leczenie nieinfekcyjnych ZBNO wyzwaniem dla lekarzy

3. Zapalenie błony naczyniowej oka - farmakoterapia podstawowa i uzupełniająca

4. Terapie biologiczne i nowe metody leczenia ZBNO

5. Niska wykrywalność zapalenia błony naczyniowej oka - zbyt długa droga do okulisty

6. Objawy nieinfekcyjnego zapalenia błony naczyniowej oka

7. Przyczyny stanu zapalnego błony naczyniowej oka

8. Algorytm leczenia nieinfekcyjnego ZBNO

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Zapalenie błony naczyniowej oka (ZBNO) jest trzecią przyczyną ślepoty w krajach rozwiniętych. Częstość jego występowania waha się od 52 do 93 przypadków na 100 tys. osób na rok. Schorzenie to niestety jest w Polsce zbyt późno rozpoznawane, co wiąże się z opóźnieniem rozpoczęcia leczenia” — podkreśla dr hab. n. med. Agnieszka Kubicka-Trząska z Kliniki Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Katedry Okulistyki CM UJ w Krakowie.

Zapalenie błony naczyniowej oka - przyjęte podziały i etiologia stanu zapalnego

W zależności od tego, która część oka objęta jest procesem zapalnym, wyróżnia się zapalenie przedniego, środkowego lub tylnego odcinka błony naczyniowej albo całej błony naczyniowej. Inny podział związany jest z przebiegiem klinicznym choroby. Zgodnie z nim zapalenia błony naczyniowej dzieli się na ostre — o gwałtownym przebiegu, nawracające — charakteryzujące się nawracającymi co jakiś czas epizodami ostrego zapalenia oraz przewlekłe — trwające co najmniej trzy miesiące. 

Zapalenia błony naczyniowej mogą być infekcyjne, spowodowane przez wirusy, grzyby lub pasożyty, bądź nieinfekcyjne, stanowiące 70-90 proc. wszystkich zapaleń błony naczyniowej w krajach rozwiniętych. Niektóre z nich mogą występować w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, takich jak: stwardnienie rozsiane, sarkoidoza, gruźlica, borelioza, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, wrzodziejące zapalenie jelita czy łuszczycowe zapalenie stawów. 

Leczenie nieinfekcyjnych ZBNO wyzwaniem dla lekarzy

W opinii okulistów, łatwiej dobrać skuteczne leczenie pacjentowi, u którego rozpoznano zapalenie infekcyjne. „Problemy terapeutyczne stwarzają zapalenia nieinfekcyjne. Na szczęście, w ostatnich dwóch latach pojawiły się skuteczne metody ich leczenia” — mówi prof. dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, która zagadnieniem uveitis zajmowała się w pracy habilitacyjnej.

Zdaniem prof. Misiuk-Hojło, w leczeniu nieinfekcyjnego zapalenia błony naczyniowej najważniejsza jest znajomość leków immunosupresyjnych i modulujących odpowiedź immunologiczną. „Bezwzględnymi wskazaniami do stosowania tych terapii są: choroba BehcĢeta z zajęciem siatkówki, zespół Vogta-Koyanagiego-Harady, ziarniniak Wegenera, zapalenie błony naczyniowej na tle młodzieńczego zapalenia stawów, martwicze zapalenie twardówki, zapalenie twardówki w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i sarkoidoza. W leczeniu zawsze należy kierować się zasadą „nie szkodzić”, rozważyć z pacjentem oraz jego rodziną korzyści i działania niepożądane wynikające z zastosowanego leczenia, jak również wykluczyć infekcje przed wprowadzeniem leku” — podkreśla szefowa Kliniki Okulistyki UM we Wrocławiu. 

Dodaje, że terapia powinna być prowadzona przez zespół współpracujących ze sobą wykwalifikowanych specjalistów. Niezbędne jest monitorowanie pacjenta pod kątem działań niepożądanych i przekazywanie przez okulistę informacji o wielkości stanu zapalnego w celu zwiększenia dawki lub częstości podawanego leku.

Zapalenie błony naczyniowej oka - farmakoterapia podstawowa i uzupełniająca

Lekami pierwszego rzutu są zazwyczaj kortykosteroidy doustne, podawane w dawce dobowej 1-1,5 mg/kg masy ciała. Wskazaniem do ich stosowania jest brak poprawy po leczeniu miejscowym oraz choroby wymagające terapii systemowej. Stopniowe odstawianie dawek steroidów powinno się odbywać co 1-2 tygodnie do czasu ustąpienia stanu zapalnego. Przed wprowadzeniem leczenia doustnego należy wykluczyć infekcyjne choroby zapalne i zaburzenia metaboliczne oraz omówić z pacjentem krótko- i długoterminowe działania niepożądane steroidoterapii. Profilaktycznie stosuje się inhibitory pompy protonowej, a u osób starszych i kobiet w okresie menopauzalnym, zagrożonych osteoporozą również suplementację wapnia i witaminy D.

„W sytuacji gdy steroidy nie są skuteczne lub źle tolerowane przez pacjenta bądź gdy próba zmniejszenia długotrwałego stosowania ich wysokich dawek kończy się nawrotem stanu zapalnego, należy włączyć leczenie dodatkowe: antymetabolity (metotreksat, azatioprynę lub mykofenolan mofetylu), inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolismus) oraz leki alkilujące (cyklofosfamid, chlorambucyl). Są to substancje działające wolno, dlatego pierwsze efekty leczenia mogą być widoczne dopiero po 4-6 tygodniach ich stosowania” — tłumaczy prof. Marta Misiuk-Hojło.

Terapie biologiczne i nowe metody leczenia ZBNO

W leczeniu nieinfekcyjnego ZBNO stosuje się również leki biologiczne, działające na cytokiny, chemokiny oraz receptory komórkowe aktywujące i nasilające stan zapalny. Wykazują one skuteczność jako leki pierwszego lub drugiego rzutu oraz leki uzupełniające (pozwalają na zmniejszenie dawek steroidów). Do leków tych należą inhibitory TNF-alfa: adalimumab — rekombinowane ludzkie przeciwciało monoklonalne, infiksymab — chimeryczne ludzko-mysie przeciwciało monoklonalne oraz daklizumab — antagonista receptora interleukiny 2. 

Jedynym lekiem biologicznym zarejestrowanym do stosowania w nieinfekcyjnym zapaleniu błony naczyniowej (odcinka pośredniego, tylnego i całej błony naczyniowej) jest adalimumab. Podaje się go podskórnie w dawce 20-40 mg co 2 tygodnie, iniekcje mogą być wykonywane przez pacjenta samodzielnie w domu. Z kolei infliksymab to lek stosowany w postaci wlewu dożylnego, podaje się go w dawce 3-10 mg/kg masy ciała.

Przed zastosowaniem leczenia biologicznego wskazane jest dokładane badanie pacjentów, ponieważ inhibitory TNF-alfa predysponują do reaktywacji gruźlicy oraz innych zakażeń oportunistycznych, wywołują polekowy zespół toczniopodobny, zatorowość płucną i zastoinową niewydolność krążenia. „Konieczne jest wykonanie próby tuberkulinowej i RTG klatki piersiowej, rutynowych badań biochemicznych i morfologii krwi. Ze względu na zwiększone ryzyko ujawnienia się lub powstania de novo chorób demielinizacyjnych, u pacjentów z podejrzeniem schorzeń neurologicznych zaleca się wykonanie rezonansu magnetycznego” — podkreśla prof. Marta Misiuk-Hojło.

W terapii zapaleń błony naczyniowej stosowany jest obecnie również syrolimus (rapamycyna), wykazujący działanie przeciwzapalne. Trwają badania nad technologią jonoforezy, która powinna ułatwić proces penetracji leków i jonów do gałki ocznej w celu zwiększenia ich stężenia i minimalizacji działań niepożądanych. Dzięki temu leczenie zapaleń błony naczyniowej mogłoby być skuteczniejsze i bezpieczniejsze dla pacjentów.

Niska wykrywalność zapalenia błony naczyniowej oka - zbyt długa droga do okulisty

W opinii dr Agnieszki Kubickiej-Trząski, poziom usług okulistycznych w Polsce jest bardzo dobry, porównywalny ze standardami europejskimi, natomiast głównym problemem pacjentów jest słaba dostępność tych usług, wynikająca z długiego okresu oczekiwania na wizytę u specjalisty. 

„Według światowych wytycznych, leczenie zapalenia błony naczyniowej powinno się rozpocząć zaraz po pojawieniu się pierwszych objawów choroby. Brak podjęcia leczenia lub jego opóźnienie prowadzi do nieodwracalnego pogorszenia widzenia, a nawet jego utraty, jako wynik toczącego się zapalenia, jak również rozwijających się w jego przebiegu poważnych miejscowych powikłań” — przypomina dr Kubicka-Trząska.

Małgorzata Pacholec, dyrektor Instytutu Tyflologicznego Polskiego Związku Niewidomych, jest przekonana, że rozwiązaniem problemu leczenia chorób oczu w Polsce, w tym niskiej wykrywalności zapalenia błony naczyniowej oka, może być wdrożenie zintegrowanej strategii postępowania w okulistyce, łączącej adekwatną profilaktykę, diagnostykę i terapię.

Według WHO kompleksowa opieka okulistyczna może zapobiec upośledzeniu i utracie wzroku aż u 80 proc. chorych na zapalenie błony naczyniowej oka. 

Objawy nieinfekcyjnego zapalenia błony naczyniowej oka

  • ból oka,
  • światłowstręt,
  • pogorszenie widzenia,
  • ruchome punkciki w polu widzenia (tzw. męty)
  • rzadko - zaburzenia widzenia barwnego.

Jeśli zapalenie zlokalizowane jest na obwodzie siatkówki, może przebiegać bezobjawowo.

Przyczyny stanu zapalnego błony naczyniowej oka

  • zakażenia (bakteryjne, wirusowe, grzybicze lub pasożytnicze),
  • choroby autoimmunologiczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, sarkoidoza, łuszczycowe zapalenie stawów),
  • zabiegi chirurgiczne,
  • urazy,
  • przyjmowane leki,
  • choroby niemające związku ze wzrokiem.

Zdarza się, że zanim zostanie postawione właściwe rozpoznanie, pacjent odwiedza gabinety lekarzy różnych specjalności. A ponieważ mniej więcej u jednej trzeciej osób z nieinfekcyjnym ZBNO rozpoznaje się też inną chorobę autoimmunologiczną, tych samych pacjentów leczą okuliści, reumatolodzy, gastroenterolodzy i dermatolodzy.

Algorytm leczenia nieinfekcyjnego ZBNO

I linia - kortykosteroidy (iniekcje, implanty)

II linia - leki immunosupresyjne (antymetabolity, cyklosporyna)

III linia - leki biologiczne (inhibitory TNF-alfa, inne)

Leczenie wspomagające

  • miejscowe kortykosteroidy
  • iniekcje
  • kortykosteroidy
  • anty-VEGF
  • Mtx, inne
  • implanty doszklistkowe
  • laseroterapia
  • krioterapia
  • chirurgia okulistyczna

W artykule wykorzystano informacje z raportu Polskiego Związku Niewidomych „Uveitis (zapalenie błony naczyniowej oka, ZBNO) z perspektywy pacjenta”, Warszawa 2017.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Maja Marklowska-Dzierżak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.