Wybór leku hipotensyjnego nie powinien być przypadkowy

Rozmawiała Ewa Biernacka
opublikowano: 31-05-2017, 00:00

O indywidualizacji terapii hipotensyjnej rozmawiamy z kardiologiem prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Tykarskim, jednym z prowadzących warsztaty na konferencji Regional standalone CVM „Reach targets, save lives”.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Podczas spotkania „Reach target, save lives” prowadził pan warsztat: „Terapia nadciśnienia tętniczego — wybór leków w zależności do wskazań dodatkowych”. Co było jego przedmiotem?

Prof. Andrzej Tykarski
Zobacz więcej

Prof. Andrzej Tykarski

Ten godzinny warsztat dotyczył indywidualizacji terapii hipotensyjnej, czyli wyboru leku dla pacjenta w zależności od jego chorób towarzyszących, zdefiniowanych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, jak np. wiek, czy stwierdzonych powikłań sercowo-naczyniowych. Warsztat miał uzmysłowić lekarzom, jak wiele jest przesłanek przydatnych przy wyborze leków hipotensyjnych i ustalaniu kolejności ich stosowania. Chcielibyśmy, by lekarze wybierali je świadomie, na podstawie przesłanek klinicznych, a nie losowo. Wybór leku hipotensyjnego nie powinien być przypadkowy. 

Choć pięć grup leków hipotensyjnych (leki tiazydowe i tiazydopodobne, beta-adrenoloityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany) to leki pierwszego rzutu, to jednak wybór konkretnego preparatu powinien być skorelowany z szeregiem okoliczności klinicznych. Na przykład dla pacjentów w młodym wieku bardziej wskazane są beta-adrenolityki, ponieważ dobrze pasują hemodynamicznie do profilu nadciśnienia w młodym wieku. Z kolei u osób w wieku podeszłym lekami najskuteczniej obniżającymi nadciśnienie tętnicze są antagoniści wapnia i diuretyki tiazydowe czy tiazydopodobne. Przykładem sytuacji, która wymaga indywidualizacji terapii hipotensyjnej jest obecność u pacjenta uszkodzeń narządowych, np. przerostu lewej komory serca czy też uszkodzenia nerek objawiającego się mikroalbuminurią. W tych przypadkach powinniśmy przede wszystkim wybierać leki mające działanie narządowoprotekcyjne, a do takich należą inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany. 

Gdy pacjent ma powikłania sercowo-naczyniowe, np. chorobę niedokrwienną serca, to leczymy go hipotensyjnie zgodnie ze standardami wytycznych kardiologicznych, w których podstawowymi lekami są beta-adrenolityki i inhibitory konwertazy angiotensyny. Jeżeli pacjent przeszedł udar mózgu, to grupami leków, które (według badań dotyczących prewencji wtórnej udaru mózgu) najlepiej przeciwdziałają kolejnemu takiemu incydentowi są sartany i diuretyki tiazydowe, szczególnie tiazydopodobne. 

Jak indywidualizować terapię przeciwnadciśnieniową w przypadku innych chorób towarzyszących?

Jest szereg chorób, które występują w związku z pewnym iunctim fizjologicznym towarzyszącym nadciśnieniu tętniczemu, determinujących wybór ewentualnej grupy leków dla pacjenta. Na przykład choremu z nadciśnieniem i cukrzycą, w związku z tym, że w jej przebiegu dość szybko dochodzi do uszkodzenia nerek, powinniśmy zlecać leki blokujące układ renina-angiotensyna, czyli inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany ze względu na ich działanie nefroprotekcyjne. W przypadku pacjentów z chorobami pulmonologicznymi (z astmą oskrzelową albo POChP) najbezpieczniejszymi grupami leków — i w związku z tym preferowanymi jako leki hipotensyjne — są antagoniści wapnia i sartany.

Inną przykładową przesłanką do indywidualizacji terapii jest np. obecność zaburzeń potencji u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. U nich stosujemy leki blokujące układ renina-angiotensyna, które w najmniejszym stopniu przyczyniają się do ewentualnego pogorszenia zaburzeń potencji. Jeżeli jednak dany pacjent z jakichś innych względów będzie wymagał przyjmowania beta-adrenolityków, to tylko jeden z nich — nebiwolol — jest do zastosowania w tym przypadku, ponieważ ma dodatkowe właściwości. Wszystkie inne leki z tej grupy są przeciwwskazane. 

Wspomniane międzynarodowe spotkanie było miejscem debaty, wymiany doświadczeń w zakresie diagnostyki, zapobiegania i leczenia chorób sercowo-naczyniowych. Jak sytuuje się polska hipertensjologia na tle wytycznych europejskich? 

W Polsce mamy własne wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego, opracowane w 2015 r. przez Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT). W ogromnej liczbie zaleceń zgadzają się one z wytycznymi europejskimi, ale mają też inne zapatrywania na terapię. Poziom leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce w zakresie farmakoterapii jest dobry i nie odbiega od wzorców europejskich. W zakresie wiedzy, jaką dysponują polscy lekarze, nie odstajemy od Europy. Dysponujemy też wszystkimi niezbędnymi grupami leków, a pacjenci mają do nich dostęp zarówno w zakresie refundacji, jak i korzystając z leków bezpłatnych w programie 75+. Temu można zapewne przypisać podwojenie się w latach 2004-2011 skuteczności kontroli nadciśnienia tętniczego. Niestety odbiegamy od Europy Zachodniej w zakresie organizacji opieki nad chorymi z nadciśnieniem tętniczym, co może skutkować gorszą współpracą pacjenta z lekarzem, gorszym compliance, czyli stosowaniem się pacjenta do zaleceń. 

Mamy doskonałe leki, właściwą diagnostykę, szczegółowe wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym i w leczeniu dyslipidemii, ale nadal nie osiągamy celów terapeutycznych. Czy jedynym powodem jest brak compliance? 

Skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego nie jest zachwycająca, ale nigdzie na świecie taka nie jest. Nigdzie nie przekracza 50 proc. W Polsce, według danych sprzed sześciu lat, wynosi niespełna 26 proc., a to dlatego, że część pacjentów w ogóle nie wie o swoim nadciśnieniu albo zdecydowała się go nie leczyć. Natomiast skuteczność kontroli ciśnienia wypada relatywnie dobrze na tle kontroli hipercholesterolemii czy hiperlipidemii. Skuteczność osiągania docelowych wartości cholesterolu jest znacznie niższa w porównaniu z leczeniem nadciśnienia tętniczego i dobrą kontrolą ciśnienia. 

Jakie są powody gorszych wyników w osiąganiu celów terapeutycznych w leczeniu nadciśnienia w Polsce w porównaniu z innymi krajami europejskimi?

Jest ich kilka. Nadciśnienie jest chorobą przewlekłą, która wymaga stosowania leków w sposób ciągły, natomiast wielu pacjentów nie przestrzega dostatecznie dobrze tych zaleceń. Zła współpraca na linii lekarz-pacjent to powód podstawowy. Drugim bywa inercja terapeutyczna lekarzy. Kiedy po włączeniu jednego czy dwóch leków hipotensyjnych nie osiągają docelowych wartości ciśnienia, brakuje im woli i determinacji, by terapię zintensyfikować. Trzecim powodem jest złożoność nadciśnienia tętniczego i jego patofizjologii, powodujących trudność z optymalnym doborem leków hipotensyjnych. I wreszcie w kilku procentach powodem nieskuteczności terapii jest nadciśnienie oporne. W tym przypadku mimo zastosowania prawidłowego algorytmu dobrze dobranych 4-5 leków oraz właściwego compliance, nie uzyskujemy normalizacji ciśnienia. 

Co — w świetle nowych wytycznych PTNT — najlepiej służy zwiększaniu liczby pacjentów osiągających cele terapeutyczne w obniżaniu ciśnienia?

W sytuacji, w której nie osiągamy wartości docelowych obniżenia ciśnienia, konsekwentnie intensyfikujemy terapię. Lekarze nie powinni się bać stosowania leków złożonych. By pacjent był zmotywowany, brał leki hipotensyjne i stosował się do wszystkich, także pozafarmakologicznych zaleceń (a więc zmienił styl życia), lekarz powinien uświadamiać mu rolę tej terapii dla jego zdrowia, a w przyszłości dla ograniczenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

Czy aktualne stanowisko ekspertów i wytyczne ESC mogą zmienić wytyczne PTNT 2018?

Kiedy poznamy wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, które ukażą się wiosną 2018 r., przeanalizujemy zmiany, jakie nastąpiły i argumenty autorów, i odniesiemy się do nich w wytycznych polskich. Ukażą się one jesienią tego roku.

Jakie są główne różnice między wytycznymi ESC dotyczącymi leczenia nadciśnienia tętniczego w porównaniu z wytycznymi polskimi?

Europejskie wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego pochodzą z 2013 r., polskie z 2015 r. Jest między nimi szereg różnic. Podstawowa jest taka, że my uważamy, iż grupy leków hipotensyjnych różnią się między sobą i określamy szczegółowe wskazania, kiedy które podajemy. Wytyczne europejskie kładą nacisk na samo obniżenie nadciśnienia tętniczego, niezależnie od grupy leków, którą się stosuje. Mamy też nieco inne poglądy na to, czy leczyć tzw. nadciśnienie białego fartucha, czyli w sytuacji, kiedy jest ono podwyższone w gabinecie, a jego wartości monitorowane poza nim są prawidłowe. Postulujemy wtedy zmianę stylu życia, natomiast w wytycznych europejskich zasadniczo sugeruje się leczenie tych chorych.

Znamy wyniki dużych klinicznych badań amerykańskich, oceniających korzyści z intensywniejszego obniżania nadciśnienia w celu osiągnięcia optymalnych wartości docelowych: ACORD, SPS3 i SPRINT. Czy to właśnie one określiły zasady indywidualizacji leczenia?

Badanie ACORD dotyczyło pacjentów z cukrzycą. Jego wyniki sugerują, że u tych pacjentów najlepiej utrzymywać wartości ciśnienia między 130 a 140 mm Hg, a nie niżej — z tym poglądem zgadzamy się w wytycznych polskich. Badanie SPS3 dotyczyło pacjentów po udarze zatokowym mózgu. Uważamy, że u osób po udarze ciśnienie należy obniżać ostrożnie — jedyną wskazaną jest wartość ciśnienia poniżej 140 mm Hg, nie zaś niższe. 

Najistotniejszym i relatywnie „najmłodszym” z wymienionych badań jest SPRINT. Jego wyniki sugerują, że należałoby obniżać ciśnienie aż do wartości poniżej 120 mm Hg, a nie 140 mm Hg, ponieważ korzyści — redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego — są większe w grupie leczonej mniej intensywnie. Wydaje się jednak, że w tym badaniu nie uwzględniono wielu grup chorych — ani pacjentów z cukrzycą, ani pacjentów po udarze mózgu. Ponadto w badaniu zastosowano specjalny pomiar ciśnienia tętniczego za pomocą aparatu włączanego zdalnie, bez obecności lekarza, by wyeliminować tzw. efekt białego fartucha. Dlatego sądzę, że zasugerowane wartości docelowe ciśnienia trzeba by podnieść o kilkanaście milimetrów słupa rtęci w stosunku do tych badań, w których ciśnienie mierzono metodą tradycyjną, a pacjent miał wyższe wartości ze względu na zjawisko wzrostu ciśnienia mierzonego w obecności lekarza bądź pielęgniarki. Wydaje się, że wyniki tego badania nie będą zaadaptowane do wytycznych polskich.

 

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski jest rektorem Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkiewicza w Poznaniu oraz kierownikiem Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych tej uczelni.

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.