Wtórne postaci gruźlicy

Na pytanie odpowiada prof. Jan Kuś, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie:

Ponieważ do zakażenia gruźlicą dochodzi drogą wziewną, najczęściej dotyczy ona płuc (w Polsce 90 proc.). Nie jest to jednak choroba przypisana wyłącznie temu narządowi, może dotyczyć także: układu kostno-stawowego, układu moczowo-płciowego, opon mózgowo-rdzeniowych. W porównaniu z innymi krajami, w Polsce te formy gruźlicy są rozpoznawane stosunkowo rzadko, mamy też problem z ich rejestrowaniem. Warto przypomnieć, że ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach zobowiązuje wszystkich lekarzy, niezależnie od specjalności, do zgłoszenia zachorowania na tę chorobę.
Z danych Centralnego Rejestru Gruźlicy wynika, że w 2005 r. (to najbardziej aktualne dane) na ok. 9 tys. zachorowań na wszystkie przypadki gruźlicy odnotowano ok. 850 przypadków gruźlicy pozapłucnej. Większość (350) spośród nich to gruźlica opłucnej, następnie gruźlica węzłów obwodowych (najczęściej szyjnych) - ponad 140 przypadków, gruźlica układu moczowo-płciowego - ponad 100 oraz gruźlica układu kostno-stawowowego - ok. 90.
Spośród odmian gruźlicy pozapłucnej najcięższa i obciążona wysoką śmiertelnością jest gruźlica układu nerwowego i opon mózgowo-rdzeniowych, której w 2005 r. odnotowano 19 przypadków, w tym u dwojga dzieci do 14 r. ż.
Gruźlica pozapłucna zawsze jest wtórna do gruźlicy układu oddechowego. Jej prątek dostaje się do organizmu drogą wziewną. Jednak spośród osób, które się zakaziły, zachorowuje mniej niż 10 proc. Zdarza się, że chorzy nie zdają sobie sprawy z tego, że chorowali, a gruźlica uległa samowyleczeniu.
Przebyta gruźlica płuc pozostawia ślady w postaci drobnych zamian włóknisto-guzkowych, a nawet uwapionych, najczęściej w górnych płatach płuc. Można je wykazać szczególnie u osób starszych. Te zmiany mogą zawierać żywe prątki gruźlicy i mogą być przyczyną uaktywnienia się choroby, np. w sytuacji obniżenia odporności. Prątki z układu oddechowego, drogą krwi lub chłonki przenoszone są np. do węzłów chłonnych, nerek, wątroby lub śledziony i tak dochodzi do gruźlicy pozapłucnej.
W przypadku jej stwierdzenia zawsze trzeba skontrolować także płuca. W 2005 r. odnotowano 50 przypadków równoczesnego chorowania na gruźlicę płucną i pozapłucną.
Pewne rozpoznanie gruźlicy otrzymujemy wtedy, gdy w materiale pobranym od chorego stwierdzamy prątki gruźlicy. W gruźlicy płucnej uzyskujemy je z plwociny, w gruźlicy węzłów chłonnych - z tkanki pobranej z węzła, w gruźlicy układu moczowego - z moczu.
Podczas badania wycinków z tkanek (biopsji) zawsze trzeba pamiętać, by część materiału wysłać także do badania mikrobiologicznego. Jeżeli się tego nie zrobi, można mieć problem z diagnostyką różnicową - ziarnina gruźliczopodobna występuje także w wielu innych chorobach (np. w ziarnicy złośliwej, w grzybicach, w sarkoidozie).
Przy gruźlicy pozapłucnej nie ma jakichś szczególnie charakterystycznych objawów: ubytek masy ciała, stany podgorączkowe, poty nocne. W przypadku gruźlicy opłucnej (najczęstszej postaci pozapłucnej) występuje także nasilający się w czasie wdechu ból opłucnowy, odczuwalny w połowie klatki piersiowej, po stronie, po której są zmiany.
W gruźlicy węzłów chłonnych zauważalne jest ich powiększenie, ale to objaw także wielu innych chorób układu chłonnego. Podejrzenie gruźlicy powinien nasuwać fakt, że węzły te, choć niebolesne, ulegają rozmiękaniu, gdyż dochodzi w nich do martwicy. W późnym okresie doprowadza to do tworzenia się przetok skórnych, przez które zawartość węzłów wylewa się na zewnątrz, co doprowadza do szpecących, niekształtnych blizn. Jest to specyficzny, choć bardzo późny objaw choroby.
Przy gruźlicy układu moczowego objawy mogą być bardzo skąpe - oprócz charakterystycznych dla gruźlicy stanów podgorączkowych, ubytku wagi, potów nocnych, zauważalne są zmiany w moczu, przy ogólnych posiewach moczu jałowych. Często rozpoznawane jest zakażenia układu moczowego i stosowane są powszechnie dostępne antybiotyki. W przypadku gruźlicy to postępowanie jest nieskuteczne, co powinno nasunąć podejrzenie, iż należy wykonać posiew moczu na obecność prątków gruźlicy. Konieczny jest posiew, a nie badanie mikroskopowe osadu moczu, gdyż w moczu często spotyka się prątki kwasooporne saprofityczne, które morfologicznie są nie do odróżnienia od chorobotwórczych.
Leczenie gruźlicy pozapłucnej jest tak samo skuteczne jak standardowe (czterolekowe), stosowane w klasycznej gruźlicy. Powinno być prowadzone przez specjalistę, choć badania diagnostyczne (zdjęcie klatki piersiowej, badanie rozmazów plwociny na obecność prątków, badanie moczu) może zlecać lekarz poz. Gdy podejrzewa gruźlicę, powinien skierować pacjenta na konsultację do pulmonologa.
Gruźlica pozapłucna jest niezakaźna. Jedynie gruźlicę opon mózgowo-rdzeniowych - spośród wszystkich rodzajów gruźlicy pozapłucnej - leczy się w wybranych ośrodkach zakaźnych, wyposażonych w aparaturę do intensywnej terapii, ale nie tyle z powodu jej zaraźliwości, co ze względu na ewentualną konieczność zastosowania wspomaganego oddechu.