Wszystko, co trzeba wiedzieć o leczeniu bólu zapalnego w narządzie ruchu - rozmawiamy z dr n. med. Małgorzatą Malec-Milewską

Oprac. Iwona Kazimierska
aktualizacja: 24-04-2018, 18:17

Jakie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLZP) stosować w bólu w narządzie ruchu? Po który NLPZ sięgnąć w konkretnych przypadkach? Kiedy i jaki NLPZ zastosować w chorobie zwyrodnieniowej stawów? Na pytania odpowiada dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska, kierownik Oddziału Klinicznego Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. W. Orłowskiego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Czy jest lepszy i gorszy NLPZ?

Chciałabym móc powiedzieć: jest jeden najlepszy NLPZ i stosujmy tylko ten. Prawda jest inna: wszystkie NLPZ są dobre, ale pod warunkiem, że dobierzemy je odpowiednio dla danego pacjenta (wyjątkiem jest piroksykam, NLPZ o bardzo długim, około 40— godzinnym okresie półtrwania). W wyborze NLPZ należy kierować się powinowactwem do COX-ów, ale musimy brać pod uwagę również pozaprostaglandynowe mechanizmy ich działania. U pacjenta, u którego należy zastosować NLPZ, powinniśmy również wziąć pod uwagę stan jego zdrowia i ocenić ryzyko narządowe.

Na przykład takie leki, jak ketoprofen, deksketoprofen, ibuprofen działają najsilniej ośrodkowo, aktywując nadrdzeniowe szlaki cholinergiczne. Nimesulid i lornoksykam najsilniej hamują aktywność prozapalnych i probólowych cytokin (korzystne w przerzutach do kości). Nimesulid hamuje produkcję wolnych rodników tlenowych, czyli obumieranie chondrocytów, a także hamuje aktywność kolagenazy, enzymu, który powoduje degenerację chrząstki stawowej (korzystny w okresach zaostrzenia choroby zwyrodnieniowej stawów). Ibuprofen stymuluje uwalnianie endogennych peptydów opioidowych — beta-endorfiny (korzystny w bólach głowy). Naproksen wykazuje naturalne działanie przeciwpłytkowe, dlatego będzie korzystny w leczeniu napadu migreny (hamuje rozpad płytki i uwalnianie serotoniny), co jest jednym z mechanizmów migrenowego bólu głowy).

Jaki niesteroidowy lek przeciwzapalny polecić pacjentowi w podeszłym wieku?

Dla pacjenta w wieku podeszłym powinniśmy wybrać lek o krótkim okresie półtrwania w surowicy, stosować go w minimalnej skutecznej dawce i tak krótko, jak to tylko możliwe. Wskazane jest łączenie preparatu podawanego systemowo z NLPZ stosowanym miejscowo. Daje to poprawę efektu i umożliwia zredukowanie dawki leku stosowanego systemowo (poprawa bezpieczeństwa).

Kiedy i jaki NLPZ zastosować w chorobie zwyrodnieniowej stawów?

Zawsze sięgamy po NLPZ w okresie zaostrzenia choroby. Jeżeli jednak natężenie bólu przekracza 5 pkt w 11-punktowej (0-10) skali bólu NRS, aby uzyskać skuteczne zmniejszenie bólu, powinniśmy do NLPZ dołożyć lek opioidowy (tramadol, tapentadol, oksykodon, buprenorfinę). Wskazane jest również zastosowanie duloksetyny, leku z grupy przeciwdepresyjnych, który jest dużo bezpieczniejszy od amitryptyliny, zwłaszcza dla pacjenta w wieku podeszłym. Ten koanalgetyk doskonale działa w osteoatrozie (OA), czyli chorobie zwyrodnieniowej stawów, ponieważ aktywuje szlaki zstępujące kontroli bólu (w bólu zapalnym występuje często komponent neuropatyczny).

Udowodniono w licznych badaniach klinicznych, że w OA, korzystne jest zastosowanie preparatów glukozaminy i chondroityny (w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego 50-procentowa redukcja zapotrzebowania na NLPZ). Muszą to być jednak leki, a nie suplementy diety. Suplementy diety zawierające ww. substancje mogą wywołać odczyny skórne, świąd skóry, a nawet zapalenie stawu (uczulenie na skorupiaki). Kolagen stosowany drogą doustną nie ma możliwości dotarcia do stawu, ponieważ jest białkiem, które ulegnie  strawieniu w przewodzie pokarmowym.

Po który NLPZ sięgnąć w konkretnych przypadkach?

Indometacyna (metindol) jest wskazana w dwóch sytuacjach klinicznych. Pierwsza to napadowa hemikrania (inaczej indometacynowrażliwy ból twarzy). Druga to pacjent z migreną, który nie toleruje tryptanów, przez lata stosował jakiś NLPZ, który nagle przestał być skuteczny. Istnieje duża szansa, że indometacyna zniesie napad bólu.

Ketoprofen i deksketoprofen to leki numer jeden w ostrych bólach o podłożu zapalnym. Stosowane są również w bólu ostrym, pooperacyjnym, pourazowym, (jako jedyne NLPZ dostępne są w formie dożylnej). Są stosunkowo bezpieczne dla układu krążenia i również dla śluzówki przewodu pokarmowego, zwłaszcza deksketoprofen, który charakteryzuje się najkrótszym okresem półtrwania w surowicy (1,65 h).

Lornoksykam ma szybki początek działania. W kościach i stawach utrzymuje się długo (do 12 godzin) oraz wykazuje silne działanie przeciwcytokinowe (skuteczny w przerzutach do kości).

Ibuprofen możemy zalecać dzieciom, kobietom karmiącym, bo jako jedyny z NLPZ nie przechodzi do mleka. Można stosować go u kobiet w ciąży, ale tylko w środkowym jej trymestrze (do 600 mg/dobę). Jest stosunkowo bezpieczny dla układu krążenia i przewodu pokarmowego, jednak tylko do dawki 1200 mg/dobę.

Naproksen jest lekiem numer jeden w migrenowym bólu głowy, ponieważ jego naturalne działanie przeciwpłytkowe łagodzi jeden z patomechanizmów migreny, jakim jest rozpad płytek i wysiew serotoniny. Lek nie jest zalecany dla pacjentów w wieku podeszłym ze względu na długi okres półtrwania w surowicy (12-15 h), co sprawia, że nie jest on korzystny dla funkcji nerek. Nie należy go też zalecać osobom przyjmującym leki przeciwpłytkowe, przeciwzakrzepowe. Częściej niż inne NLPZ powoduje krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (działanie przeciwpłytkowe).

Nabumeton to jedyny lek, który ma szansę wchłonąć się u chorego leczonego wysokimi dawkami inhibitorów pompy protonowej (ma pH alkaliczne, ale niestety jego okres półtrwania jest bardzo długi i wynosi 24 h).

Diklofenak jest lekiem numer jeden w osteoartrozie i w spondyloartropatiach. Nie jest zalecany u chorych z patologią naczyń wieńcowych i mózgowych. Bardzo bezpieczny dla śluzówki przewodu pokarmowego (5 razy silniej blokuje COX-2 niż COX-1). Lek można stosować w środkowym trymestrze ciąży (do dawki 75 mg/dobę).

Aceklofenak jest prolekiem dla aktywnego przeciwbólowo diklofenaku i 4-hydroksydiklofenaku, dlatego ma takie same przeciwwskazania jak diklofenak, czyli nie powinien być stosowany u pacjentów z niewydolnością serca, chorobą wieńcową, po udarze i zawale serca.

Nimesulid jest lekiem numer jeden w zaostrzeniu choroby zwyrodnieniowej stawów, w bólu miesiączkowym (7-krotnie zmniejsza stężenie prostaglandyn we krwi miesiączkowej), w zapaleniu miazgi zęba (dobra penetracja) i łagodzeniu objawów infekcji. Zaletą leku w bólu przewlekłym jest hamowanie jego chronifikacji. Najnowsze badania pokazują, że nie ma statystycznie znamiennej różnicy w ryzyku uszkodzenia wątroby po nimesulidzie i innych klasycznych NLPZ.

Meloksykam nie powinien być stosowany u osób w wieku podeszłym, ponieważ jego okres półtrwania wydłuża się w tej grupie wiekowej z 20 do prawie 30 h (niekorzystny dla funkcji nerek). Lek ma wolny początek działania, maksymalne stężenie w surowicy uzyskuje po 5-6 h, dlatego nie nadaje się do leczenia bólu, który bardzo szybko narasta, np. bólu migrenowego. Wskazany u młodych ludzi z bólem zapalnym, np. z ZZSK (długi okres półtrwania umożliwia wygodne stosowanie 1 x na dobę i bardzo stabilny poziom leku w surowicy).

Komu są dedykowane koksyby?

Selektywne koksyby są lekami o bardzo silnym efekcie przeciwzapalnym i niskim ryzyku powikłań ze strony przewodu pokarmowego, ale trzeba pamiętać, że COX-2 nie jest tylko cyklooksygenazą indukowana przez stan zapalny, ale również konstytutywną odpowiedzialną za prawidłowe funkcjonowanie szeregu narządów, zwłaszcza nerek. Działania niepożądane po lekach z tej grupy to: pogorszenie przepływu nerkowego, zatrzymanie wody, pogorszenie procesów gojenia oraz zaburzenia równowagi pomiędzy prostacykliną a tromboksanem (wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i zakrzepowo-zatorowych). Do dyspozycji w Polsce mamy preparaty celekoksybu i eterokoksybu.

Koksyby są przydatne w leczeniu przewlekłego bólu zapalnego (zwłaszcza ZZSK, RZS), bólu ostrego pooperacyjnego, bolesnego miesiączkowania, leczenia napadu dny moczanowej (eterokoksyb), leczenia bólu u chorego z hemofilią i wylewem do stawu. Eterokoksyb zastosowany w okresie pooperacyjnym po wymianie stawu biodrowego zmniejsza ryzyko skostnień okołostawowych.

W 2016 roku zakończyło się długie, 18-miesięczne badanie MEDAL, dotyczące porównania diklofenaku i eterokoksybu. W badaniu oceniano bezpieczeństwo obu grup leków, zwłaszcza w stosunku do układu krążenia. W przypadku obu badanych leków odnotowano porównywalną liczbę incydentów sercowo-naczyniowych.

Jak zadbać o bezpieczeństwo przewodu pokarmowego podczas stosowania NLPZ?

Lek będzie bezpieczniejszy dla śluzówki żołądka, im silniej będzie blokował COX-2 niż COX-1, ale ogromne znaczenie ma również okres półtrwania w surowicy. Im jest on krótszy, tym ryzyko jest mniejsze. Początek terapii NLPZ związany jest z odruchowym zmniejszeniem objętości soku żołądkowego, dlatego ważne jest, aby zalecać chorym popijanie NLPZ dużą ilością wody. 

Należy pamiętać, że ryzyko uszkodzenia śluzówki układu pokarmowego zwiększają: podeszły wiek, płeć (męska), przekraczanie zaleconych dawek (łączenie NLPZ), choroba wrzodowa, równoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych, przeciwzakrzepowych, glikokortykosteroidów oraz selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny.

Inhibitory pompy protonowej zmniejszają wchłanianie NLPZ, zmniejszając pH. Powinny być zarezerwowane tylko dla chorych z grupy ryzyka. Przykładowo, pacjent przyjmujący warfarynę z powodu bólu zapalnego musi otrzymać NLPZ. Należy mu również podać inhibitor pompy protonowej. Nie można w tym celu zastosować omeprazolu, ponieważ dojdzie do masywnego krwotoku (blokowanie metabolizmu warfaryny przez omeprazol). Jako inhibitory pompy protonowej osłonowo powinniśmy wybierać pantoprazole (metabolizm niezależny od CYP).

Który chory odniesie korzyści z tapentadolu?

Jak ognia boimy się opioidów, a leki te, właściwie stosowane, są dobrym uzupełnieniem NLPZ w bólu w narządzie ruchu o średnim i dużym natężeniu.

Lekiem szczególnie dedykowanym w tych przypadkach jest tapentadol. Ma on podwójny mechanizm działania: opioidowy i noradrenergiczny, dlatego skuteczny jest zarówno w bólu receptorowym, jak i neuropatycznym. Rzadko wchodzi w interakcje, ponieważ w niewielkim stopniu jest metabolizowany przez CYP-y. Jest również bardzo bezpieczny, ponieważ działa na receptory opioidowe 50 razy słabiej niż morfina, przy tylko 2,5-krotnie mniejszej sile przeciwbólowej. Stwarza mniejsze ryzyko: depresji oddechowej, rozwoju uzależnienia fizycznego, jak również wolniej narasta na niego tolerancja i wykazuje mniej niekorzystny wpływ na przewód pokarmowy niż inne opioidy. Jest lekiem dobrze tolerowanym w przewlekłej terapii. Podczas stosowania tapentadolu nie opisywano również zespołu serotoninowego (w niewielkim procencie uwalnia serotoninę do szczeliny synaptycznej).

Ten lek jest korzystny dla chorych z bólem o składowej neuropatycznej (przerzuty nowotworowe do kości, OA, ból dolnego odcinka kręgosłupa, ból neuropatyczny), jak również u chorych, którzy nie tolerują innych opioidów. 

Jakie opioidy zastosować?

Dla pacjentów w wieku podeszłym korzystnym opioidem w bólu w narządzie ruchu będzie również buprenorfina. Nie powoduje zespołu odstawiennego, nie kumuluje się, nie powoduje depresji oddechowej, hipogonadyzmu, działa dodatkowo przeciwlękowo i przeciwdepresyjnie. Jest lekiem bezpiecznym u chorych z niewydolnością nerek i ma wygodną do zastosowania formę plastrów. Nie wolno jej łączyć z lekami nasennymi z grupy tzw. zetek (zolpidem), ponieważ daje bardzo niebezpieczne parasomnie (niekontrolowane zachowania w czasie snu NON-REM).

Dobrą opcją terapeutyczną jest również chlorowodorek oksykodonu, który doskonale nadaje się do leczenia bólu w narządzie ruchu, rzadko wchodzi w interakcji, dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego, nie trzeba modyfikować dawki tego opioidu u pacjentów w wieku podeszłym.

Równie ciekawą opcją jest połączenie oksykodonu z naloksonem. Nalokson podany drogą doustną podlega efektowi pierwszego przejścia przez wątrobę w ponad 97 proc., stąd nie antagonizuje ogólnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu. Natomiast w sposób konkurencyjny blokuje receptory opioidowe zlokalizowane w ścianie przewodu pokarmowego, przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki.

Dobrym lekiem w bólu ostrym w narządzie ruch jest dostępny od ponad roku preparat skojarzony tramadolu z deksketoprofenem (DKP). Charakteryzuje się on: szybkim początkiem działania, długim czasem działania, lepszym efektem działania niż każdy z leków stosowanych osobno, wysoką skutecznością przeciwbólową w bólu przekraczający 5 pkt w skali NRS (ból od natężenia średniego do dużego), zarówno o podłożu zapalnym, jak i neuropatycznym. Wykazuje mniejszą liczbę działań niepożądanych dzięki możliwości redukcji dawki poszczególnych składników, mniejsze ryzyko zaparcia po tramadolu (DKP wykazuje zdolność do antagonizowania wpływu tramadolu na hamowanie pasażu w przewodzie pokarmowym). Ponadto lek można zastosować na czczo. Lek ten wykazuje aż 5 mechanizmów działania (wymieniane w kolejności pojawiania się):

1) hamowanie cyklooksygenazy i syntezy pozapalnych cytokin (efekt działania DKP) — mechanizm obwodowy;

2) hamowanie substancji P (efekt działania DKP) — mechanizm obwodowy;

3) aktywacja zstępujących układów kontroli bólu — noradrenergicznego i serotoninowego (efekt działania tramadolu w postaci substancji pierwotnej) — mechanizm ośrodkowy;

4) aktywacja układu opioidowego (efekt działania O-dezmetylotramadolu, aktywnego metabolitu tramadolu) — mechanizm ośrodkowy;

5) aktywacja zstępującego układu kontroli bólu — cholinergicznego (efekt działania DKP) — mechanizm ośrodkowy.

Skuteczność tego połączenia wykazano w bólu pooperacyjnym i pourazowym oraz w bólu w narządzie ruchu (bólach krzyża, zaostrzeniu choroby zwyrodnieniowej, rwie kulszowej, zespole bolesnego barku, zespołach korzeniowych), a także w bólach zębów i bólu po ich ekstrakcji.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Oprac. Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj

Puls Medycyny

Leczenie bólu / Wszystko, co trzeba wiedzieć o leczeniu bólu zapalnego w narządzie ruchu - rozmawiamy z dr n. med. Małgorzatą Malec-Milewską
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.