Łagodny Puumala, groźna Dobrava

Wirusy Hanta wywołują gorączki krwotoczne z ostrym uszkodzeniem nerek. Przez WHO hantawirusy są zaliczane do tej samej grupy co wirus Ebola. Na terenie Polski zidentyfikowano dotychczas dwa stereotypy hantawirusa: pochodzącą z Bałkanów Dobravę, która charakteryzuje się wysoką (5-15 proc.) śmiertelnością, oraz znacznie łagodniejszy typ Puumala (śmiertelność na poziomie 0,5-1 proc.). 

„Przebieg choroby, ciężkość objawów oraz rokowanie zależą głównie od typu wirusa. W przypadku zakażeń serotypem Puumala, częściej występującym na północy Polski, choroba ma łagodniejszy przebieg, może przypominać infekcję górnych dróg oddechowych, a do wyzdrowienia często dochodzi samoistnie” — wyjaśnia specjalista. 

Przypadki z Podkarpacia

W Polsce najwięcej zachorowań notowano dotychczas w województwie podkarpackim (teren endemiczny). W latach 2005-2016 w tym regionie stwierdzono łącznie ok. 120 przypadków zakażeń hantawirusowych potwierdzonych testami immunoserologicznymi. 

„Sądzę, że liczba zgłoszeń może nie w pełni odzwierciedlać zachorowania na tym terenie. Łagodny przebieg kliniczny niektórych zachorowań, brak informacji o infekcjach hantawirusowych w danym rejonie mógł skutkować brakiem wysunięcia hipotezy o etiologii zakażenia hantawirusami” — uważa dr Bentkowski. 

W latach 2005-2012 obserwowani pacjenci byli hospitalizowani głównie w okresie jesieni i zimy, na które przypadało 71 proc. zachorowań. Szczyt zakażeń występował w październiku i listopadzie.

„Mijały kolejne lata obserwacji i wydawało się, że mamy do czynienia ze stosunkowo niegroźną chorobą. Tak było do roku 2014, kiedy z powodu powikłań zmarły aż trzy osoby. U jednego z pacjentów, kilkunastoletniego chłopca, do zgonu doszło na skutek hipotonii, której następstwem była zapaść. Drugi pacjent, mężczyzna w sile wieku, doznał poprzecznego porażenia rdzenia, a trzecia pacjentka zmarła na skutek krwotoku śródmózgowego” — mówi dr Wacław Bentkowski.

Kilka faz choroby

Zakażenie przebiega w kilku fazach. Okres wylęgania wynosi od 3 do 30 dni i dotyczy układu oddechowego, gdzie w śródbłonku płuc dochodzi do namnożenia wirusa. Stąd pierwsze objawy mają charakter grypopodobny.

Początek choroby jest najczęściej nagły. Pacjenci skarżą się na poczucie ogólnego rozbicia, bóle mięśni, głowy, zaburzenia widzenia, zapalenie spojówek, rumień na twarzy i karku, bóle brzucha sugerujące „ostry brzuch”, bóle okolicy nerek. Charakterystyczna jest wysoka, sięgająca 39-40 stopni C gorączka, niereagująca na żadne leki. Po 3-5 dniach na skórze pojawiają się krwawe wybroczyny mające postać drobnej wysypki. Stąd nazwa gorączka krwotoczna. Następnie temperatura spada, co może sugerować remisję choroby, ale nasila się skaza krwotoczna. Mogą pojawić się krwawienia z przewodu pokarmowego oraz do innych narządów. Towarzyszy temu spadek ciśnienia do wstrząsu włącznie. Może dojść do zatrzymania krążenia. W krwi obwodowej często stwierdza się małopłytkowość. Podwyższeniu ulegają wartości aminotransaminaz, wzrasta poziom kreatyniny” — wylicza dr Bentkowski. 

Na tym etapie choroby występują objawy uszkodzenia układu moczowego, od łagodnego krwinkomoczu do ostrego uszkodzenia nerek z bezmoczem i koniecznością hemodializoterapii. Gwałtowny spadek filtracji kłębuszkowej powoduje gromadzenie w organizmie produktów przemiany materii, zaburzenia wodno-elektrolitowe i homeostazy ustroju.

„Patogeneza ostrej niewydolności nerek na skutek zakażenia hantawirusami jest złożona i wydaje się być następstwem uszkodzenia struktur naczyń włosowatych, zmian martwiczych i odczynów immunologicznych. Skutkiem tych procesów jest zaburzenie ukrwienia i spadek filtracji nerkowej” — przypuszcza specjalista.

Wielomocz w okresie zdrowienia

Jak w trakcie badań ustalił dr Bentkowski, typowym objawem zdrowienia po ONN jest faza wielomoczu, pojawiająca się w 10.-14. dniu choroby i trwająca od 2 do 7 dni. Występujące wtedy zaburzenia elektrolitowe i odwodnienie mogą być przyczyną pogorszenia się stanu pacjenta. „W obserwowanych zachorowaniach diureza dobowa wynosiła od 5000 do 7000 ml. W tej fazie choroby śmiertelność sięga nawet 50 proc.” — przytacza wyniki obserwacji dr Wacław Bentkowski. 

Faza zdrowienia, w zależności od stanu ogólnego pacjenta, trwa od kilku do kilkunastu dni. Zakażenie u niewielkiego odsetka chorych pozostawia trwałe obniżenie poziomu filtracji nerek (od 5 do 10 proc.). „Wśród przypadków pacjentów z Podkarpacia tylko jeden chory wymagał przewlekłej dializoterapii” — dodaje specjalista. 

Wśród pacjentów, którymi zajmował się doktor Bentkowski, była także kobieta w 10. tygodniu ciąży. „To była 32-letnia Francuzka mieszkająca w Polsce i zajmująca się hodowlą kóz. Kobieta trafiła do naszego szpitala z ostrą niewydolnością nerek, którą poprzedziła wysoka, kilkudniowa gorączka, bóle brzucha, wysypka, duszność i obrzęki. Bezpośrednią przyczyną hospitalizacji była utrata przytomności i odwodnienie” — mówi specjalista.

W badaniach biochemicznych stwierdzono liczne odchylenia od normy. W drugim dniu pobytu rozpoczęto codzienne hemodializy, których w sumie wykonano 7. „U pacjentki po fazie skąpomoczu (500 ml), wystąpiła faza wielomoczu (5000 ml). Wyniki badań wróciły do normy, pacjentkę po 21 dniach wypisano do domu z niewielkim białkomoczem. Kobieta o czasie urodziła zdrową dziewczynkę” — podsumowuje dr n med. Wacław Bentkowski.

Winne gryzonie

Zakażenia hantawirusowe są zaliczane do zoonoz, czyli schorzeń odzwierzęcych. Wektorem zakażenia są gryzonie, w Polsce głównie nornice i myszy.

„Choroba pojawia się w kilkuletnich cyklach. Pierwszy wzrost zachorowań obserwowaliśmy w 2007 roku, drugi rzut w 2012, kolejne w 2014 r. i 2016 r. Bardzo dużo zależy od pogody, która ma wpływ na liczebność populacji gryzoni. Sprzyjają im lata deszczowe, obfitujące w jedzenie” — uważa dr Wacław Bentkowski.

Aby doszło do zakażenia, człowiek nie musi mieć kontaktu ze zwierzęciem. Do transmisji wirusa dochodzi najczęściej poprzez wdychanie powietrza zainfekowanego odchodami gryzoni, rzadziej poprzez zjedzenie skażonej żywności.

„Biorąc pod uwagę środowisko naturalne gryzoni największe ryzyko zachorowania na gorączkę krwotoczną dotyczy leśników, rolników, żołnierzy, turystów biwakujących w terenie, zbieraczy owoców runa leśnego. To nie jest jednak reguła. Wśród pacjentów mieliśmy m.in. piekarza, który w pracy zajmował się nastawianiem pułapek na myszy. Inny pacjent zaraził się prawdopodobnie podczas remontu drewnianego domu. Kolejna chora zajmowała się zawodowo opieką nad domkami kempingowymi” — wspomina dr Bentkowski. 

Leczenie pacjentów było leczeniem objawowym. Ze względu na dominujące objawy kliniczne i czynnik etiologiczny pacjenci otrzymywali niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki, wlewy krystaloidów, a w pojedynczych przypadkach — steroidy. U części pacjentów, po nieskutecznym leczeniu zachowawczym, wdrożono hemodializy. 

„W przebiegu zakażenia najczęściej dominują objawy ze strony układu moczowego (ostra niewydolność nerek), wysoka gorączka z objawami grypopodobnymi i dolegliwości ze strony układu pokarmowego. W badaniach laboratoryjnych od początku choroby obserwuje się małopłytkowość i podwyższone stężenie kreatyniny. Trzeba jednak zaznaczyć, że zachorowalność i przebieg choroby są bardzo indywidualne, zależne od serotypu wirusa” — podsumowuje dr Bentkowski.