Wirusowe przewlekłe zapalenia wątroby

prof. dr hab. Waldemar Halota,; Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK w Bydgoszczy
opublikowano: 14-02-2007, 00:00

Wśród przewlekłych zapaleń wątroby najważniejszą rangę posiadają zakażenia wirusami HBV i HCV. Mimo iż pierwszy z nich jest wirusem DNA, a drugi RNA, prowadzą do identycznych następstw klinicznych. W Polsce łączą je też podobne drogi zakażenia oraz ograniczony dostęp do leczenia. Klinicznymi wykładnikami tych zakażeń są przewlekłe zapalenia, marskość i rak wątrobowokomórkowy.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Obecna sytuacja epidemiczna w zakresie obu wirusów różni się, gdyż liczba nowych przypadków HCV szerzy się nieprzerwanie, podczas gdy HBV wyraźnie zmalała. Powodują to coraz bardziej masowe szczepienia przeciwko wzw typu B, które zapobiegając tej chorobie, dają złudne poczucie bezpieczeństwa w jednostkach ochrony zdrowia. Szczepionki anty-HCV dotychczas nie wyprodukowano.
O ile w zakażeniach HBV przeważały ostre postaci choroby, przebiegające z żółtaczką, o tyle u zakażonych HCV ostre przebiegi choroby są rzadkie, a żółtaczka zdarza się sporadycznie. W konsekwencji zakażenie HCV rozwija się przez wiele lat bezobjawowo lub z objawami zbyt mało charakterystycznymi dla choroby wątroby, która ujawnia się w okresie późnych etapów historii naturalnej.
Pojawiające się opinie o uporaniu się w Polsce z zakażeniami HBV są przedwczesne, gdyż liczba osób przewlekle zakażonych tym wirusem szacowana jest na około 350 tysięcy. Na świecie jest ich około 350 milionów. Stanowi to ogromny rezerwuar wirusa HBV.
Polska Grupa Ekspertów HCV wskazuje, iż w Polsce zakażonych tym wirusem jest niespełna 2 proc. społeczeństwa, czyli ponad 700 tysięcy osób. Brakuje obiektywnych badań populacyjnych, stąd szacunki wypływające z dotychczas opublikowanych danych mogą być zafałszowane w każdą stronę; z danych wiatowej Organizacji Zdrowia wynika, że zakażonych jest 1,4 proc. Polaków.

Drogi transmisji zakażeń

Drogi zakażeń omawianymi wirusami są podobne, w obu dominuje droga krwiopochodna. Nie oznacza to, że zakażenia pozostają w związku z krwiolecznictwem, gdyż ryzyko zakażenia chorego wskutek przetoczenia krwi jest bliskie zeru, co wynika z bardzo rygorystycznie przestrzeganych procedur bezpieczeństwa w stacjach krwiodawstwa. Zakażenia przenoszą się najczęściej na narzędziach medycznych zanieczyszczonych zainfekowaną krwią. W jednostkach ochrony zdrowia dotyczy to częściej zaniedbań w zakresie procedur medycznych niż braku dostępu do sprzętu jednorazowego użytku czy właściwych metod sterylizacji. Omawiane zakażenia dotyczą szczególnie chorych często hospitalizowanych, dializowanych, z chorobami rozrostowymi oraz poddawanych endoskopii. Wskazuje się powszechnie, iż są one głównie wynikiem drobnych zabiegów medycznych, którym każdy z nas jest często poddawany (iniekcje, pobrania krwi itp.). Podobny mechanizm zakażeń ma miejsce wśród narkomanów przyjmujących narkotyki dożylnie. Mimo iż odsetki zakażeń HCV wśród nich są bardzo wysokie, w niewielkim stopniu przyczyniają się oni do powiększenia ogólnej liczby zakażonych.
Innymi drogami transmisji zakażeń tymi wirusami jest droga seksualna i wertykalna. Ich ranga w szerzeniu się zakażeń HCV jest znacznie niższa niż HBV, gdyż szacuje się je tylko na kilka procent. Stosunkowo rzadko zakażenie HCV szerzy się drogą horyzontalną w ramach zwykłych kontaktów. Karmienie piersią przez matkę zakażoną HCV czy HBV nie jest zabronione. Szerzenie się zakażeń HBV drogą seksualną jest częste, dlatego od lat zalecane są na Zachodzie szczepienia ludzi młodych.
Do zakażeń HCV i HBV dochodzić może również podczas procedur związanych z przerwaniem ciągłości tkanek, takich jak akupunktura, tatuowanie czy kolczykowanie ciała.

Niecharakterystyczne wczesne objawy

Przebieg kliniczny i zejście omawianych zakażeń w przypadku HBV zależy niemal wyłącznie od sprawności mechanizmów odpornościowych. W zakażeniach HCV jest wypadkową między cechami wirusa a zdolnością reakcji immunologicznej gospodarza. HCV jest wirusem o dużej zdolności mutacji, co umożliwia mu ucieczkę spod nadzoru immunologicznego. Poza 6 głównymi genotypami HCV istnieją liczne pseudotypy i warianty.
Przewlekle bezobjawowe przebiegi mogą się zdarzać w obu tych zakażeniach. Szacuje się, że występują one u 80 proc. zakażonych HCV i u około 10 proc. zainfekowanych HBV. U tych ostatnich długotrwale bezobjawowe postaci są typowe dla zakażenia wertykalnego matka-dziecko. Niekiedy jedynymi objawami zakażenia HCV są: przewlekłe zmęczenie, apatia, stany depresyjne lub utrzymujące się objawy grypopodobne bądź dyspeptyczne. Są one mało charakterystyczne dla patologii wątroby. W konsekwencji do wykrywania tych zakażeń dochodzi najczęściej przypadkowo lub w okresie zaawansowanej choroby. Badania w kierunku zakażenia HCV powinny być wykonywane niemal rutynowo w ramach podstawowej opieki lekarskiej. Dotyczy to zwłaszcza osób leczonych krwią przed 1993 rokiem, często poddawanych potencjalnym ekspozycjom medycznym (zabiegi, hospitalizacje), tatuażom, kolczykowaniu czy jeśli nawet epizodycznie sięgnęli po dożylne środki odurzające.
Sygnałem alarmowym do obligatoryjnego wykonania badań w kierunku zakażenia HCV jest nawet nieznaczne, utrzymujące się podwyższenie aktywności aminotransferaz. Powszechnie w gabinetach lekarzy rodzinnych stan taki się bagatelizuje, co jest błędem lekarskim. Podobna sytuacja dotyczy tak zwany
ch nosicieli HBsAg (czyli zdrowych), spośród których rekrutują się chorzy na marskość wątroby.
Wczesne rozpoznanie zakażenia HCV jest warunkiem podjęcia prób modyfikacji losów pacjenta. W przypadku kwalifikacji do leczenia we wczesnych etapach historii naturalnej choroby wyniki leczenia są lepsze. W przypadkach zaawansowanej choroby leczenie farmakologiczne jest nierzadko nieskuteczne i przeciwwskazane. Jedyną szansą chorego jest wówczas przeszczepienie wątroby, co ze zrozumiałych względów nigdy nie stanie się powszechnie dostępną metodą terapii.
Podobnie jak na całym świecie, w Polsce obserwuje się ostatnio gwałtowny wzrost poważnych następstw zakażeń wirusami hepatotropowymi. Wzrasta liczba hospitalizacji z powodu marskości wątroby i jej powikłań oraz raka pierwotnego. Wśród tych chorych coraz częściej występują zakażeni HCV. Szacunki na najbliższy okres są jednoznacznie niepomyślne, stąd jeśli nie podejmiemy intensywnych działań w kierunku wykrycia i leczenia osób zakażonych, społeczne koszty zakażeń HCV przekroczą nasze wyobrażenia.

Poszukiwanie przeciwciał

Podstawową metodą rozpoznawania zakażeń HBV jest poszukiwanie HBsAg i innych serologicznych wykładników zakażenia. W przypadku HCV jest to poszukiwanie przeciwciał anty-HCV. Najczęściej stosuje się w tym celu testy immunoenzymatyczne, których koszt nie jest wysoki. Pozytywne wyniki tych testów wymagają dalszych specjalistycznych badań. Przez wiele lat złotym standardem oceny stanu chorobowego było badanie histologiczne wycinka wątroby, pobranego najczęściej w drodze przezskórnej biopsji. Badanie to ostatnio traci na znaczeniu. Dzieje się tak w wyniku rozpowszechnienia techniki PCR.
Lekarz praktyk uzyskał nowy, bardzo interesujący i przydatny instrument diagnozowania obu omawianych zakażeń. Prowadzi się rutynowo jakościowe i ilościowe badania stężeń kwasów nukleinowych u poszczególnego chorego. Ponieważ wyniki tych badań umożliwiają bardzo wnikliwą i miarodajną ocenę zakażenia, niejednokrotnie kierowanie pacjenta na biopsję wątroby jest zbędne. W diagnozowaniu tych zakażeń również genotypowanie HCV weszło do praktyki klinicznej. Od jego wyników, podobnie jak od wyników ilościowego badania HCV RNA, zależy wybór opcji terapeutycznej, czyli indywidualizacja leczenia.

Skuteczność dotychczasowych terapii

Leczenie przewlekłych zapaleń wątroby typu B i C polega na immunomodulacji naturalnych mechanizmów odporności człowieka lub stosowaniu leków o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym. Do pierwszej grupy należą cytokiny z interferonem alfa na czele. W obu chorobach preferuje się interferon pegylowany, który podawany raz na tydzień wyraźnie poprawia zarówno jakość życia pacjenta, jak i skuteczność terapii. W zakażeniach HBV, w przypadku których interferon był nieskuteczny lub istnieją przeciwwskazania do jego podawania, znajdują zastosowanie analogi nukleozydów lub nukleotydów. Wśród nich od wielu lat króluje lamiwudyna, której chyba jedyną wadą jest generowanie szczepów lekoopornych. W konsekwencji duża grupa przewlekle zakażonych HBV jest obecnie na ten lek niewrażliwa, a dostęp do innych jest prawie niemożliwy. Narodowy Fundusz Zdrowia zadeklarował, iż w najbliższym czasie zostaną udostępnione adefowir i entekawir lub przynajmniej jeden z nich. Bez tego dotychczasowe wyniki leczenia pacjentów będą zaprzepaszczone. Być może w nieodległym czasie zostaną zaakceptowane schematy skojarzonego leczenia zakażeń HBV kombinacjami tych leków. Tak długo, jak uda się utrzymać wiremię HBV poniżej progu wykrywalności, chory nie jest zagrożony postępem choroby.
W przypadku przewlekłego zapalenia wątroby typu C rutynowo stosuje się leczenie interferonem i rybawiryną przyjmowaną doustnie. Zakażenia genotypem 2 i 3 HCV leczone są przez 24 tygodnie, natomiast pozostałe przez 48 tygodni.
W najnowszych polskich rekomendacjach możliwe jest prowadzenie tego leczenia przez 24 tygodnie również w przypadkach zakażenia genotypem 1 HCV, pod warunkiem niskiej wiremii wyjściowej i szybkiej odpowiedzi wirusologicznej (niewykrywalny HCV RNA po miesiącu leczenia). Po wprowadzeniu interferonów pegylowanych skuteczność leczenia przekracza 50 proc., a u leczonych zakażonych genotypem 2, 3 może sięgać nawet 100 proc. Wyższą efektywność terapii uzyskuje się u chorych zakażonych krótko, którzy skrupulatnie przestrzegają zaleceń lekarskich. W konsekwencji zwiększające się z roku na rok kolejki zakażonych HCV oczekujących na leczenie mogą mieć niekorzystny bezpośredni wpływ na jego skuteczność.


Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. dr hab. Waldemar Halota,; Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK w Bydgoszczy

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.