Wiele jeszcze można poprawić w opiece nad chorym na raka płuca

dr n. med. Maciej Bryl
opublikowano: 08-07-2019, 16:20

Rak płuca to jeden z najczęściej występujących nowotwórów złośliwych w Polsce zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Obecnie dysponujemy wieloma metodami terapii, które możemy wprowadzić u tych chorych. Warunkiem zastosowania możliwie najbardziej skutecznego leczenia jest jednak prawidłowo przeprowadzona diagnostyka, która w naszym kraju nie zawsze jest wykonywana według najnowszych standardów.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Znacząca poprawa w kwestii diagnostyki onkologicznej nastąpiła kilka lat temu wraz z wprowadzeniem tzw. zielonej karty. Pozwala ona na szybką diagnostykę nowotworów w warunkach ambulatoryjnych. Dzięki temu pacjenci otrzymują dostęp do wielu specjalistycznych badań, bez kolejek do lekarzy i laboratoriów. Jednak w wielu przypadkach nowotworu płuca, szczególnie w zaawansowanym stadium choroby, stan ogólny pacjenta oraz odległość od ośrodka diagnostycznego nie pozwala na przeprowadzenie postępowania w warunkach ambulatoryjnych.

dr n. med. Maciej Bryl
Zobacz więcej

dr n. med. Maciej Bryl

Brak wyspecjalizowanych ośrodków dla chorych z rakiem płuca

Pacjenci z podejrzeniem raka płuca, aby mogli być prawidłowo zdiagnozowani, powinni trafiać do wyspecjalizowanych ośrodków, w których w krótkim czasie zostanie postawiona diagnoza oraz wdrożone odpowiednie leczenie. Niestety, w naszym kraju takich ośrodków wciąż brakuje. Staramy się o to, aby w Polsce takie placówki powstawały, jednak ze względów organizacyjnych i formalnych jest to bardzo trudne. Pacjenci są więc zmuszeni do zbyt długiego czekania na miejsce w takim szpitalu, co może doprowadzić do pogorszenia stanu ich zdrowia albo nawet do zgonu.

W innych, niewyspecjalizowanych szpitalach, z powodu braku dostępu do badań, ścieżka diagnostyczna trwa dłużej, a po ustaleniu rozpoznania pacjenci nie zawsze mają dostęp do odpowiedniego leczenia. Wiele szpitali opiekujących się pacjentami z rakiem płuca to ośrodki dedykowane chorobom płuc. Powstały one z dawnych szpitali specjalizujących się w leczeniu gruźlicy. Mają dostęp do chirurgii klatki piersiowej (najczęściej na bardzo wysokim poziomie), ale nie posiadają w swoich strukturach radioterapii i mogą zaproponować pacjentom leczenie w postaci napromieniania jedynie w innym ośrodku. W takiej sytuacji rozpoczęcie leczenia niejednokrotnie przedłuża się i nie jest ono kompleksowe, a szanse pacjenta na wyleczenie lub wydłużenie życia maleją.

Znaczenie konsyliów wielospecjalistycznych

Wraz z wprowadzeniem wspomnianej zielonej karty (DiLO — diagnostyki i leczenia onkologicznego) standardem w postępowaniu diagnostycznym stały się konsylia wielospecjalistyczne. Zespół lekarzy różnych specjalności: onkolog kliniczny, torakochirurg, radioterapeuta, przy współudziale radiologa i niekiedy innych specjalistów opracowują odpowiednią ścieżkę diagnostyczną dla danego pacjenta oraz ustalają najlepszą metodę leczenia. Jest to praktyka, która znacznie poprawia rokowanie chorego i daje realną szansę na wydłużenie jego życia, a nawet całkowite wyleczenie.

Aby jednak zespół specjalistyczny mógł postawić prawidłową diagnozę i wskazać właściwe postępowanie, bardzo ważny jest dostęp do odpowiednich, wysokospecjalistycznych badań.

Kluczowa ocena stopnia zaawansowania zmian w raku płuca

Kluczowe w procesie diagnostyki jest określenie zaawansowania choroby nowotworowej i ocena histopatologiczna guza. Pierwsza opiera się głównie na oglądzie obrazów radiologicznych (TK, PET-TK, USG), wspartym oceną endoskopową, podstawą drugiej jest ocena pobranego materiału komórkowego (głównie endoskopia, biopsja igłowa, wymazy, ocena wysięków).
Zmiany w diagnostyce mikroskopowej, które pojawiły się na przestrzeni ostatnich lat, pozwoliły sprecyzować dotychczas otrzymywane wyniki badań. Obecnie badanie immunohistochemiczne, będące wcześniej procedurą pomocniczą, dziś stało się standardem diagnostycznym, który pozwala na dokładne sklasyfikowanie nowotworu płuca.

W przypadku rozpoznania raka gruczołowego i wielkokomórkowego kolejnym zalecanym postępowaniem diagnostycznym u pacjentów z zaawansowanym rakiem płuca jest przeprowadzenie diagnostyki molekularnej. Warunkują ją jednak dwa czynniki, które są niezbędne do jej wykonania. Pierwszy to dostęp do materiału biologicznego, uzyskanego podczas biopsji płuca. Bardzo ważne jest, aby materiał był pobrany w odpowiedniej ilości, tak aby możliwe było wykonanie wszystkich badań. Drugim warunkiem jest to, aby był on opracowywany i przechowywany w odpowiedni sposób.

Ogromną rolę w tym postępowaniu odgrywają lekarze oraz personel pomocniczy, który pobiera, przygotowuje i bada materiał. Obecnie w Polsce odbywa się wiele szkoleń, podczas których specjaliści mogą nauczyć się najnowszych metod pobierania materiału, będących standardem na całym świecie. Ważny jest także dostęp do odczynników najwyższej jakości oraz czas, w jakim badanie zostanie przeprowadzone.

Niedofinansowana histopatologia

Kolejnym problemem w Polsce jest sposób refundacji konkretnych procedur diagnostycznych. Za wykonane u pacjenta badanie molekularne szpital otrzymuje finansowanie. W przypadku badania histopatologicznego, w tym immunohistochemii, stanowiących część ogólnej refundacji za diagnostykę, placówce wypłacana jest jedna kwota, bez uwzględnienia liczby i zakresu wykonywanych badań. Zbyt mała liczba lekarzy patologów oraz to, że patologia jest jedną z nielicznych dziedzin, które nie mają przypisanych procedur refundacyjnych, sprawiają, iż badania nie są wykonywane kompleksowo lub że trwają zbyt długo.

Przykładem takiego badania immunohistochemicznego jest określenie ekspresji PD-L1. Cząsteczki PD-L1 znajdują się zarówno w układzie odpornościowym, jak i na komórkach guza. Stanowią one tzw. punkty kontroli odpowiedzi immunologicznej — mechanizmy służące do jej wygaszania. Oznaczenie ekspresji PD-L1 powyżej 50 proc. wskazuje na zasadność zastosowania w pierwszej linii leczenia w przerzutowym niedrobnokomórkowym raku płuca pembrolizumabu, który jest już w Polsce refundowany. Finansowanie obejmuje również diagnostykę chorego i podobnie jak w przypadku ustalania pierwotnego rozpoznania — procedury histopatologiczne.

ZOBACZ TAKŻE: Zasadność badania ekspresji PD-L1 w kwalifikacji chorych na NDRP do immunoterapii [ROZMOWA z prof. Pawłem Krawczykiem, kierownikiem Pracowni Immunologii i Genetyki w Katedrze i Klinice Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie]

W przypadku jednak, gdy ekspresja zostanie wykryta poniżej poziomu 50 proc. koszt badania nie jest refundowany i de facto zostaje nim obciążona placówka zlecająca badanie. Taki model finansowania sprawia, że badanie to jest wykonywane zbyt rzadko, a tym samym pacjentom odbierany jest dostęp do skutecznej, refundowanej terapii. Podobna sytuacja dotyczy badania rearanżacji ALK. W ramach NFZ refundowana jest droższa technika FISH, choć pacjentów można kwalifikować do leczenia na podstawie tańszego i szybszego testu immunohistochemicznego, lecz nie jest on refundowany.

Badanie molekularne niezbędne do terapii celowanej

Leczenie celowane, które wymaga uprzedniej diagnostyki molekularnej, nie zostało wyparte przez immunoterapię. Nadal jest najbardziej wartościowym postępowaniem u chorych ze stwierdzonymi mutacjami kierunkowymi.

Ostatni kongres ASCO potwierdził dalszy rozwój tej grupy terapii, zarówno w zakresie optymalizacji postępowania w przypadku znanych już zaburzeń molekularnych (takich jak EGFR) i wskazał na nowe obiecujące kierunki leczenia (mutacje MET i RET).

Radiochemioterapia i konsolidująca immunoterapia

W leczeniu raka płuca kolejnym problemem w Polsce jest dostęp do jednoczasowej radiochemioterapii, która jest skuteczna zarówno w leczeniu raka niedrobnokomórkowego, jak i drobnokomórkowego w postaci miejscowo zaawansowanej. Jest to najskuteczniejsze postępowanie u chorych zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego, a jeszcze z miejscowym zaawansowaniem nowotworu. Dodatkowo to możliwość pomocy takim chorym.

Grupa chorych na raka niedrobnokomórkowego poddana temu leczeniu, według najnowszych wyników badań opublikowanych w 2018 roku, odniosła znaczące korzyści z zastosowania konsolidującej immunoterapii, która jest w stanie wydłużyć okres bez progresji choroby nawet trzykrotnie. Niestety, bez dostępu do jednoczasowej radiochemioterapii włączenie tego leczenia jest niemożliwe. Podczas czerwcowego kongresu ASCO przedstawiono aktualizację odległych wyników konsolidującej immunoterapii, której wpływ w znamienny sposób utrzymywał się przez 3 lata obserwacji. Takie postępowanie nie jest jeszcze refundowane w naszym kraju. 

Podsumowując: w opiece nad chorym z niedrobnokomórkowym rakiem płuca wiele się poprawiło, ale dużo jest jeszcze do zrobienia. Pojawiają się nowe leki i poprawia się rokowanie pacjentów, ale trzeba pamiętać, że dzięki właściwej diagnostyce i sprawnemu postępowaniu już dziś możemy zmienić losy wielu chorych. 

Materiał opublikowany dzięki wsparciu firmy MSD

POLECAMY TAKŻE: Jak wygrywać z rakiem płuca [RELACJA z DEBATY "Pulsu Medycyny"]

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Maciej Bryl

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.