Większość zapaleń gardła to nie angina

  • Iwona Kazimierska
opublikowano: 04-05-2016, 08:18

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (OZGM) jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza rodzinnego, osiągając w niektórych krajach ok. 200 konsultacji rocznie na 1000 osób. OZGM jest schorzeniem, w którym najczęściej nadużywana jest antybiotykoterapia. Mimo że wskazania do zastosowania antybiotyku występują u mniej niż 15 proc. dorosłych chorych, to u ponad 75 proc. z nich jest on zalecany.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

 Bakteryjne zapalenie gardła, czyli anginę, wywołują paciorkowce Streptococcus pyogenes. Często mylnie nazywa się anginą zwykłe zapalenie gardła spowodowane infekcją wirusową. 

Angina to przede wszystkim choroba przedszkolaków i dzieci w wieku szkolnym (5-15 lat), ewentualnie ich rodziców, ale już nie ich dziadków. Bezobjawowe nosicielstwo S. pyogenes stwierdza się u ok. 5-21 proc. dzieci w wieku 3-15 lat, u 2-7 proc. dzieci poniżej 3. r.ż. oraz u 2-4 proc. nastolatków i młodych dorosłych. Okres inkubacji w OZGM wywołanym przez S. pyogenes wynosi od 12 godz. do czterech dni, a okres zakażalności kończy się 24 godz. po rozpoczęciu skutecznej antybiotykoterapii. 

„Angina paciorkowcowa jest w sumie nieczęstą chorobą u dzieci, ale taką, która budzi duży niepokój rodziców. Ból gardła towarzyszy wielu zakażeniom górnych dróg oddechowych. Jeśli jednak dziecko skarży się na ból gardła i towarzyszy temu temperatura wyższa niż stan podgorączkowy, to u rodziców pojawia się myśl o anginie. Tymczasem zdecydowana większość zapaleń gardła, nie tylko u dzieci, ale również u dorosłych, to są zakażenia wirusowe” — wyjaśnia dr n. med. Marcin Dziekiewicz z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Gdy gardło płonie

Zapalenia gardła są bardzo częste, m.in. zapalenie zatok czy zapalenie krtani zaczynają się zapaleniem gardła. Kiedy zatem można podejrzewać anginę? 

„Gdy ból gardła jest nieznacznie nasilony, jest jednym z objawów wśród licznych sygnałów zakażenia dróg oddechowych, takich jak katar, spływająca po tylnej ścianie gardła wydzielina, kaszel, przy tym gardło jest miernie zaczerwienione, tło wirusowe jest dość ewidentne” — mówi dr Dziekiewicz.

Najbardziej typowe cechy bakteryjnej anginy paciorkowcowej, (infekcji wywoływanej przez S. pyogenes) obejmują:

  • występowanie najczęściej późną jesienią, zimą i wczesną wiosną,
  • nagłe pojawienie się dolegliwości,
  • silny ból gardła i trudności w połykaniu (100 proc. chorych),
  • gorączka >38 st. C (68 proc.),
  • zaczerwienienie i obrzęk migdałków podniebiennych z nalotami włóknikowymi w kryptach (98 proc.),
  • powiększenie i tkliwość węzłów chłonnych podżuchwowych,
  • najczęstsze występowanie: wiek 5-15 lat,
  • brak typowych dla infekcji wirusowych: nieżytu nosa, chrypki, kaszlu, biegunki, zapalenia spojówek oraz zmian w obrębie błon śluzowych jamy ustnej.

„Prawdziwa angina płonie. To jest bardzo czerwone gardło” — przypomina prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Posiew, a może szybki test diagnostyczny?

Ocena kliniczna umożliwia rozpoznanie wirusowego zakażenia gardła i migdałków. Zapalenia spowodowanego przez Streptococcus pyogenes nie można rozpoznać jedynie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. Za złoty standard w rozpoznawaniu anginy paciorkowcowej uznawany jest posiew wymazu z gardła. Wymazy w stanie zapalnym powinny być pobierane z powierzchni migdałków i podniebienia miękkiego przez dość energiczne pocieranie. Fałszywie ujemne wyniki zdarzają się rzadko i wynikają raczej z niewłaściwego pobrania materiału lub wcześniejszego zastosowania antybiotyku.

Coraz powszechniej stosowane są tzw. szybkie testy diagnostyczne, służące wykrywaniu antygenów swoistych dla paciorkowców z grupy A. Swoistość tych testów jest wysoka, na ogół powyżej 95 proc., ale czułość wynosi 70-90 proc., stąd spory odsetek wyników fałszywie ujemnych. Czułość zależy od liczby patogenów znajdujących się na powierzchni gardła, dlatego też testy te służą głównie do wykrywania czynnego zakażenia paciorkowcowego, nie nadają się natomiast do wykrywania nosicielstwa. 

„Gdy chcę szybko ustalić rozpoznanie, często posiłkuję się szybkim testem, którego wynik pozwala mi zweryfikować, czy choroba ma podłoże paciorkowcowe, czy nie. Rzadziej wykonuję posiew” — przyznaje dr Dziekiewicz.

„Ja wykonuję posiew i antybiogram po to, żeby sprawdzić oporność na makrolidy. Oporność na nie jest niemała i stale narastająca” — mówi z kolei prof. Radziszewski.

Fenoksymetylpenicylina w pierwszym rzucie

We wszystkich przypadkach zapalenia gardła leczenie objawowe jest jak najbardziej wskazane — część osób preferuje doustne leki przeciwbólowe, część działające miejscowo. Najważniejsze jest jednak ustalenie rozpoznania i rozpoczęcie bądź nie antybiotykoterapii.

W leczeniu ostrego zapalenia gardła i migdałków wywołanego przez Streptococcus pyogenes należy zastosować fenoksymetylpenicylinę doustnie:

  • u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 2-3 mln j.m./dobę, podawaną w dwóch dawkach podzielonych przez 10 dni; 
  • u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 100 000--200 000 j.m/kg/dobę, podawaną w dwóch dawkach podzielonych przez 10 dni. 

„W wyjątkowo ciężkiej anginie, z bardzo wysoką gorączką, nawet o charakterze hektycznym, bezpieczniej jest rozdzielić tę dużą dawkę fenoksymetylpenicyliny u dorosłych na 1 mln co 8 godz. Trzeba też pamiętać, że leczenie krócej niż 10 dni nie daje pełnej eradykacji, a niepełna eradykacja oznacza przetrwanie bakterii i powrót anginy albo nawet ropień okołomigdałkowy” — przestrzega prof. Radziszewski.

Kiedy sięgać po cefalosporyny i makrolidy

„Cefadroksyl to bardzo cenny lek i nie powinien być stosowany w pierwszym rzucie w anginie paciorkowcowej. Stanowi alternatywę, ale nie pierwszy wybór. Warto go zostawić, bo działa np. na gronkowce złociste. Można z niego skorzystać np. przy bardzo uporczywym nosicielstwie czy stwierdzonej w wywiadzie nadwrażliwości na penicylinę” — mówi prof. Radziszewski.

Cefadroksyl powinien być stosowany przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej 1 g dla dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg, a dla dzieci o masie ciała poniżej 40 kg — 30 mg/kg. 

W leczeniu skorygowanym można także zastosować cefaleksynę. U dorosłych podaje się 500 mg doustnie dwa razy na dobę, u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg — 25-50 mg/kg/dobę w dwóch dawkach podzielonych na dobę przez 10 dni; u dzieci powyżej 40 kg — 25-50 mg/kg/dobę w dwóch dawkach podzielonych (maks. 1000 mg/dobę) przez 10 dni.

„Jeśli po leczeniu fenoksymetylpenicyliną w trzeciej-czwartej dobie pojawiają się objawy alergii na ten antybiotyk, to jest miejsce na zastosowanie cefadroksylu. Natomiast jeżeli objawy alergii pojawiają się po pierwszej, drugiej dawce, czyli reakcja jest natychmiastowa, np. w postaci pokrzywki, należy wprowadzić makrolid z zastrzeżeniem, że bezwzględnie musi być stosowany w dużej dawce” — przypomina dr Dziekiewicz.

Makrolidy w ostrym zapaleniu gardła lub migdałków należy stosować:

  • erytromycynę u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 0,2-04 g co 6-8 godz., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 30-50 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach przez 10 dni;
  • klarytromycynę u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 15 mg/kg/dobę w dwóch dawkach przez 10 dni;
  • azytromycynę u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg/dobę pierwszego dnia, a następnie od drugiego do piątego dnia 6 mg/kg/dobę; u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg — pierwszego dnia 500 mg, a od drugiego do piątego dnia po 250 mg.

W przypadku nawrotu choroby

Nawrót paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków ma miejsce u ok. 20-30 proc. dzieci w czasie trzech miesięcy od pierwszego epizodu. 

„Kiedyś w takich sytuacjach antybiotykiem z wyboru była amoksycylina z kwasem klawulanowym. W najnowszych rekomendacjach nie ma miejsca na taką terapię. Rezerwujemy ją dla pacjentów z bakteryjnym zapaleniem zatok, zapaleniem ucha czy płuc” — mówi prof. Radziszewski.

Aktualnie zalecane są: benzylpenicylina benzatynowa (nawrót spowodowany nieprzestrzeganiem zaleceń), cefadroksyl (nieskuteczne leczenie penicyliną u nosiciela S. pyogenes), klindamycyna (nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny).

Źródło: „Rekomendacje postępowania w poszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016; prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz, dr hab. n. med. Piotr Albrecht, prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski.

Cytaty pochodzą z wykładu „Czy to na pewno angina? Jak leczyć”, wygłoszonego podczas X Kongresu TOP Medical Trends, Poznań 11-13 marca 2016.

 

 

Zalecenia

Kiedy wycinać migdałki

Chirurgiczne usuwanie migdałków należy do najczęściej wykonywanych zabiegów u dzieci, mimo sprzecznych wyników badań oceniających jego skuteczność. Wskazania do tonsillektomii, której celem jest zapobieganie paciorkowcowemu zapaleniu gardła I migdałków u dzieci, nie są jasno określone. 

W przypadku pacjenta z ciężkimi objawami, z rzeczywiście dużą liczbą nawrotów (siedem epizodów zakażenia w ostatnim roku lub pięć rocznie w ciągu ostatnich 2 lat, lub trzy rocznie w ciągu ostatnich 3 lat) tonsillektomia może być uzasadniona. Przy mniej nasilonych objawach uzyskany efekt nie przeważa na ryzykiem niedogodności związanych z zabiegiem. 

W przypadku pacjentów z łagodnymi zakażeniami gardła lub przerostem migdałków badania nie wykazały istotnej klinicznie przewagi interwencji chirurgicznej. Co ciekawe, im młodsze dziecko, tym przewaga zabiegu była mniejsza.

 

Warto wiedzieć

Rola leków stosowanych miejscowo

Niezależnie od przyczyny bólu gardła, można rozważyć miejscowe lub ogólnoustrojowe leczenie. Ustąpienie bólu daje pacjentowi lepsze samopoczucie, dzięki czemu chętniej realizuje zalecenia lekarza, szybciej też może wrócić do codziennej aktywności. Zastosowane leczenie przyczynowe w postaci antybiotyków, leków przeciwwirusowych, przeciwgrzybiczych, zabiegu chirurgicznego lub innego postępowania terapeutycznego daje efekt przeciwbólowy w dłuższej perspektywie czasowej. Podanie leku bądź kombinacji preparatów o działaniu przeciwbólowym przynosi natomiast doraźną ulgę choremu. 

Warte polecenia są preparaty zawierające chlorowodorek benzydaminy. Są przystępne cenowo i co ważniejsze — ich działanie miejscowe jest wielokierunkowe i skuteczne. Chlorowodorek benzydaminy jest środkiem przeciwzapalnym, przeciwbólowym, miejscowo znieczulającym i antyseptycznym. 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Puls Medycyny
Większość zapaleń gardła to nie angina
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.