Większe szanse indywidualizacji leczenia chorych na cukrzycę - rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Dorotą Zozulińską-Ziółkiewicz

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 15-05-2018, 15:16
aktualizacja: 15-05-2018, 15:19

O możliwościach wyboru preparatu insuliny przez polskich pacjentów oraz perspektywach rozwoju insulinoterapii rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Dorotą Zozulińską-Ziółkiewicz, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jaki jest dostęp pacjentów do insulinoterapii w Polsce w porównaniu z innymi krajami europejskimi?

Prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz Fot. Marek Lapis

Dostęp do preparatów insulin, które są obecnie na rynku, jest w Polsce podobny, jak w innych krajach Europy. A biorąc pod uwagę fakt, że mamy również rodzimych producentów, w niektórych aspektach ten dostęp jest nawet lepszy. Jednak tym, co hamuje możliwość korzystania z części leków, są u nas koszty terapii ponoszone przez pacjenta. Nie każdego chorego stać na insuliny nawet częściowo refundowane, nie mówiąc już o tych, które są dostępne jedynie w 100 proc. odpłatności. To na pewno jest najważniejsza różnica w sytuacji chorych na cukrzycę w Polsce w porównaniu z pacjentami z innych krajów Europy.

Jak ta sytuacja wpływa na możliwość indywidualizacji leczenia? 

Trzeba jasno powiedzieć, że im szersze jest portfolio leków, które są w zasięgu finansowych możliwości pacjenta, tym większe szanse na zindywidualizowanie leczenia, a to daje najlepsze efekty terapeutyczne i zmniejsza ryzyko powikłań cukrzycy. Chcę jednocześnie podkreślić, że u pacjenta z nowo rozpoznaną cukrzycą konieczne jest indywidualne podejście w wielu płaszczyznach. Nie sama farmakoterapia jest kluczem do sukcesu, równie ważne są edukacja i motywacja. To wiedza i umiejętności wraz z chęcią pacjenta do radzenia sobie z cukrzycą decydują o sukcesie leczenia.

Mówiąc o indywidualizacji terapii w odniesieniu do pacjenta z cukrzycą typu 1, powinien on być leczony, niezależnie od wieku, metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii. Edukację w zakresie tej metody należy prowadzić od rozpoznania cukrzycy typu 1. W 60 proc. przypadków, jak wskazują nasze poznańskie dane, są szanse na doprowadzenie pacjenta do częściowej klinicznej remisji choroby. Czy to się uda, zależy od tego, jak zostanie rozpoczęte leczenie, jaki proces edukacyjny zostanie wykonany, jaka będzie motywacja do zastosowania zaleceń behawioralnych, dotyczących np. rzucenia palenia, zwiększenia aktywności fizycznej. Nie ulega wątpliwości, że na tym polu konieczna jest indywidualizacja podejścia terapeutycznego. Inaczej będziemy szkolić młodego aktywnego sportowca z cukrzycą typu 1, a inaczej starszego pana, który ma taką samą diagnozę, ale jednocześnie siedzący tryb życia. To diametralne sytuacje, wymagające innego podejścia, często też innych leków.

Środowiska pacjenckie zwracają uwagę na potrzebę szerszej dostępności do nowych insulin, np. ultraszybko działających. Czym różnią się one od preparatów szybko działających?

Insulina ultraszybka w porównaniu z klasycznymi analogami szybko działającymi ma istotnie szybszy początek działania. Od wstrzyknięcia podskórnego szybki analog osiąga szczyt swojego działania po około 45 minutach. Poziom szczytowy utrzymuje się do 3 godzin od podania, a lek zamyka swoje działanie w 5 godzinach. Insulina ultraszybka ma dwukrotnie szybszy początek działania. Ekspozycja na działanie insuliny w ciągu pierwszych 30 minut jest dwukrotnie większa, zbliżająca się do stanu fizjologii, czyli wyrzutu okołoposiłkowego insuliny, sprowokowanego spożyciem węglowodanów. Dzięki temu ultraszybka insulina jest znacznie dynamiczniejsza w swoim profilu działania. Lek szybciej wchłania się z tkanki podskórnej i automatycznie krócej też działa, co nie tylko zwiększa skuteczność zapobiegania poposiłkowej hiperglikemii, ale dodatkowo bezpieczeństwo terapii, zmniejszając ryzyko poposiłkowej, późniejszej hipoglikemii.

Co zmieniło pojawienie się tego leku dla chorych na cukrzycę? Którzy z nich mogą odnieść największą korzyść z jego stosowania?

Brak refundacji limituje szersze zastosowanie insulin ultraszybko działających. Natomiast nie ulega wątpliwości, że dynamiczna insulina to lek dla dynamicznych pacjentów. Postrzegam ten preparat jako szansę na poprawę efektów terapii u pacjentów aktywnych fizycznie oraz u chorych, którzy są leczeni przy użyciu osobistej pompy insulinowej. Prowadzone są badania kliniczne w tym kierunku. Nasze doświadczenia wskazują, że u pacjentów, którzy są leczeni metodą intensywnej, czynnościowej insulinoterapii przy użyciu osobistej pompy insulinowej ten ultraszybko działający analog może przynieść wymierne korzyści kliniczne.

Czy w zakresie insulin długo działających oczekiwana jest refundacja nowych preparatów?

W metodzie intensywnej, czynnościowej insulinoterapii wykorzystujemy insuliny długo działające jako insuliny bazowe. Aby zabezpieczyć podstawowe wydzielanie insuliny, stosujemy je w terapii przy użyciu wstrzykiwaczy typu pen. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, insulinoterapia chorych na cukrzycę z bezwzględnym niedoborem insuliny powinna być oparta na analogach insuliny. I mam wrażenie, że większość pacjentów z cukrzycą typu 1 w Polsce stosuje obecnie jako bazę analog insuliny długo działającej. Natomiast pewien odsetek pacjentów nadal stosuje ludzką insulinę typu NPH. Ta insulina u pacjentów z bezwzględnym niedoborem tego hormonu jest z reguły podawana dwa razy dziennie. Analog długo działający zazwyczaj jest podawany raz dziennie. W Polsce dla pacjentów z cukrzycą typu 1 są refundowane leki z tej grupy: glargine, detemir. Brakuje jednak refundacji nowego preparatu, który zawiera substancję czynną degludec, czyli insulinę ultradługo działającą.

Czym różni się ta insulina od innych długo działających analogów dostępnych na rynku?

Różni się przede wszystkim sposobem formulacji. Po wstrzyknięciu podskórnym tworzą się w tkance multiheksametry, z których insulina jest stopniowo, w sposób stały i płynny uwalniania. Daje to bardzo stabilną farmakokinetykę i farmakodynamikę działania. Jest to więc preparat, który tworzy bardzo „płaską” bazę, dzięki czemu jest zwiększone bezpieczeństwo terapii poprzez mniejsze ryzyko hipoglikemii. Istotny jest także czas działania. Lek po wstrzyknięciu podskórnym faktycznie zabezpiecza pacjenta przez dłuższy czas.

Degludec zaleca się podawać raz dziennie, ale z dużą elastycznością. Jeżeli pacjent z jakiegoś powodu, co się zdarza, zapomni wstrzyknąć insulinę o określonej, stałej porze, to ma aż do ośmiu godzin na przyjęcie leku. Przy systematyczności podawania uzyskuje się już po kilku dobach wysycenie organizmu terapeutyczną dawką leku. Dowody kliniczne wskazują, że przy stosowaniu tego preparatu jako insuliny bazowej jest mniejsze ryzyko hipoglikemii. Bez wątpienia możliwość stosowania ultradługo działającego analogu zwiększa szanse indywidualizacji leczenia.

W jakim kierunku będzie ewoluowało w przyszłości leczenie chorych na cukrzycę?

Jeżeli chodzi o insulinoterapię, to nasze podejście zmieniło się diametralnie, gdy pojawiała się możliwość ciągłego monitorowania glikemii. Najbliższą przyszłość leczenia chorych na cukrzycę widzę w wykorzystaniu nowych technologii i tworzeniu urządzeń, które będą pozwalały na dozowanie insuliny w sposób coraz bardziej precyzyjny. Synchronizacja systemów śledzenia zmian glikemii w czasie rzeczywistym z osobistą pompą insulinową pozwala już na pewną automatykę w sterowaniu wlewem podstawowym insuliny. To taki przedtakt do tego, do czego dążymy, czyli pętli zamkniętej. Jesteśmy coraz bliżej stworzenia algorytmów, które na podstawie obserwowanych zmian glikemii pozwolą w sposób automatyczny dopasować dawki insuliny bolusowej. Tak więc insulinoterapia w przyszłości to działania pozwalające zwiększyć skuteczność i bezpieczeństwo w dążeniu do normoglikemii. Natomiast jeżeli chodzi o szerszą wizję, to widzę potencjał w rozwoju badań genetyczno-omicznych, które mają przyczynić się do tego, że będziemy mogli coraz precyzyjniej dopierać leki w zależności od dominującej przyczyny hiperglikemii u danego pacjenta. Na przykład w cukrzycy typu 1 ma miejsce destrukcja komórek beta przez proces autoimmunologiczny i zaburzenia sekrecji insuliny. Mam nadzieje, że w najbliższej przyszłości uda się odkryć leki, które skutecznie będą zwalczały mechanizmy autoagresji. Nie możemy też zapomnieć o leczeniu pozwalającym na zastąpienie zniszczonych komórek beta nowymi.

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz jest diabetologiem, specjalistą chorób wewnętrznych. Pełni funkcję wiceprezesa Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.