Wcześniejszy dostęp do leków poprawi skuteczność terapii przeciwnowotworowych

Krzysztof Jakubiak
opublikowano: 17-02-2016, 00:00

Nowotwory w Polsce są wciąż zbyt późno wykrywane. Rejestracja wielu nowoczesnych terapii, a następnie decyzje o ich refundacji także przebiegają później niż w większości krajów unijnych. A przecież czas odgrywa decydującą rolę w terapiach onkologicznych. Z tego względu coraz powszechniej próbuje się przyspieszać wprowadzanie nowych leków do praktyki klinicznej, do czego dążą zarówno ich producenci, jak i lekarze oraz sami pacjenci. O ile wola szybszego wdrażania nowych terapii jest powszechna, o tyle dyskusyjne pozostaje pytanie, jak pogodzić tempo wprowadzania nowych leków z ich efektywnością i bezpieczeństwem stosowania.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Od momentu opatentowania substancji czynnej do złożenia wniosku o jej rejestrację mija zwykle około 10 lat. Kolejne dwa lata trwają procedury niezbędne do objęcia nowego leku refundacją. Tak naprawdę produkt leczniczy, o którego skuteczności i bezpieczeństwie stosowania wiadomo w zasadzie w momencie rozpoczynania III fazy badań klinicznych, z przyczyn formalnych, przez kolejne 5-6 lat nie jest dostępny dla pacjentów. 

Przewlekłość decyzji refundacyjnych

W Polsce wiele złożonych wniosków nie kończy się decyzjami o refundacji. Mimo pozytywnych rekomendacji AOTMiT, zapadają negatywne decyzje uzasadniane ekonomicznie, czyli ograniczeniami budżetowymi NFZ. 

„Polska należy w Unii Europejskiej do krajów o najniższej dostępności do nowych leków oraz o wyjątkowo przeciągających się decyzjach refundacyjnych — mówi onkolog prof. Jacek Jassem. — Mamy często do czynienia z kunktatorskim odwlekaniem decyzji o refundacji, co w przypadku nowotworów jest równoznaczne z decyzjami o życiu pacjentów”. 

Podobnie sytuację ocenia krajowy konsultant w dziedzinie hematologii prof. Wiesław Jędrzejczak: „Dochodzi do sytuacji, gdy lekarz nie może zaproponować pacjentowi skutecznego leczenia z powodu decyzji urzędniczych, a nie medycznych. Jeśli leki pozytywnie ocenione przez AOTMiT przez kilka lat nie znajdują finansowania, mimo iż dla chorych nie ma alternatywnej terapii, to jest to skandal. Przeciąganie okresu podejmowania decyzji i gra na zwłokę jest z punktu widzenia klinicystów szalenie denerwujące”.

Prezes AOTMiT dr Wojciech Matu-sewicz od lat wskazuje także na inny problem — częstokroć producenci leków świadomie opóźniają składanie wniosków o refundację. Polska jest bowiem traktowana jako kraj referencyjny i ewentualna niska cena leku wynegocjowana z polskim Ministerstwem Zdrowia może wpłynąć na obniżenie cen w innych krajach. 

Warunkowe rekomendacje

Przewlekłości procedur rejestracyjnych towarzyszy coraz większa indywidualizacja leczenia i wyodrębnianie niewielkich grup chorych kwalifikujących się do terapii konkretnym lekiem. Wynika to z dynamicznego rozwoju wiedzy i badań nad nowymi preparatami, zwłaszcza w onkologii. Producentom coraz trudniej jest przeprowadzać standardowe, randomizowane badania kliniczne niezbędne do rejestracji nowych leków. Uszczegółowienie wiedzy o efektywności (i bezpieczeństwie) leku następuje już po dopuszczeniu do obrotu. 

Na ryzyko związane ze stosowaniem leku przed zakończeniem procesu rejestracji wskazuje dr Matusewicz: „Nie za bardzo widzę, jak można ocenić ryzyko i korzyść przed zarejestrowaniem leku”. AOTMiT często wydaje warunkowe rekomendacje z wykorzystaniem RSS, czyli mechanizmu dzielenia się ryzykiem. Agencja rozpoczęła także weryfikację koszyka świadczeń gwarantowanych, aby po usunięciu zbędnych pozycji stworzyć możliwość wprowadzenia nowych, innowacyjnych technologii medycznych. 

Istotność początkowego postępowania

Porównując skuteczność leczenia przeciwnowotworowego, dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii, wskazuje, że ciągle mamy wyniki gorsze o 10-15 proc. od innych krajów Unii Europejskiej, nie mówiąc o USA, Kanadzie czy Australii. „Bardzo ważny jest różny dostęp do nowoczesnych terapii i diagnostyki. W wielu ośrodkach regionalnych, centrach onkologii, klinikach uniwersyteckich wyniki leczenia w wielu nowotworach są porównywalne do osiąganych w Europie Zachodniej. Ale tam, gdzie leczenie jest optymalne, trafia tylko połowa chorych. Nierówny dostęp do leczenia onkologicznego decyduje o obniżonych średnich wynikach. Każde opóźnienie i każde chybione pierwsze leczenie zmniejsza szanse chorego, niejednokrotnie aż o połowę” — tłumaczy dr Meder. 

Walka z biurokracją

Z problemem biurokratycznych procedur i opóźnionego korzystania z najnowszych leków od kilku lat próbują się zmierzyć odpowiednie instytucje. W wielu krajach zaczęto wprowadzać rozwiązania przyspieszające dostęp chorych do innowacyjnych leków, zwłaszcza przeciwnowotworowych. W Australii działa program warunkowej refundacji, z jednoczesnym monitorowaniem efektywności klinicznej i kosztowej leku. Coraz powszechniej stosuje się taką refundację na 3-4 lata, monitorując w tym czasie efektywność na poziomie rejestrów klinicznych, po czym podejmowana jest finalna decyzja z ewentualnym dodatkowym negocjowaniem ceny. 

W Kanadzie funkcjonuje specjalna procedura rejestracji leków przeznaczonych dla pacjentów z niezaspokojonymi potrzebami leczenia. W Czechach od niedawna obowiązują zgody indywidualne, których wydawanie przypomina dawną procedurę chemioterapii niestandardowej w Polsce. „To, co niedawno zlikwidowaliśmy, Czesi właśnie wprowadzili jako nowoczesne rozwiązanie” — wskazuje dr Rafał Zyśk, ekspert Uczelni Łazarskiego. 

Wiele krajów wprowadza programy „compassionate use”, zwłaszcza że ich koszty ponoszą wyłącznie producenci leków, przekazujący je nieodpłatnie do szpitali przed zarejestrowaniem. W zamian mogą pozyskać informacje dotyczące bezpieczeństwa, skuteczności czy też efektywności kosztowej terapii. 

Szczególnym przykładem jest wprowadzony w 2014 roku w Wielkiej Brytanii program „early access to medicine scheme”. Na jego podstawie jeszcze przed zakończeniem oceny niektóre leki uzyskują status szczególnie obiecujących, dzięki czemu są wprowadzane do leczenia, a jednocześnie monitoruje się ich efektywność do czasu ostatecznej rejestracji. Częstym rozwiązaniem są indywidualne zgody na stosowanie leków jeszcze niezarejestrowanych. W Szwajcarii ich wydanie wymaga oceny wartości dodanej nowego leku za pomocą specjalnego algorytmu. Takie metody stosują również inne kraje.

Amerykańska FDA w ostatnich latach wprowadzała zmiany na rzecz coraz wcześniejszego udostępniania najbardziej obiecujących nowych leków. Ostatnim takim programem jest „breakthrough therapy” (terapia przełomowa), umożliwiający bardzo szybką rejestrację leku, dla którego w badaniu klinicznym wykazano, iż przynosi większą korzyść w ramach istotnych dla chorego punktów końcowych niż dotychczas stosowany standard leczenia. 

Europejskie przyspieszenie

Europejska Agencja Leków (EMA) wprowadziła w 2015 roku zmiany w zakresie warunkowego dopuszczenia do obrotu oraz przyspieszonej oceny leków. Nowością jest aktualnie trwający program pilotażowy „adaptive pathways” (ścieżka adaptacyjna). Polega on na tym, aby bez zmian w prawie wprowadzić większą elastyczność w granicach istniejących przepisów, wcześniejszy dialog EMA z firmą-aplikantem, wykorzystanie pozwolenia warunkowego lub wyjątkowego oraz stopniowe zwiększanie wiedzy o produkcie i uzupełnianie dokumentacji rejestracyjnej. 

Wcześniejsze wprowadzenie produktów leczniczych na unijny rynek umożliwiają dwie procedury określone w rozporządzeniach unijnych oraz wytycznych EMA z 2007 roku — to warunkowe dopuszczenie do obrotu oraz przyspieszona ocena. 

Warunkowe dopuszczenie do obrotu umożliwia wprowadzenie na rynek leku, który nie posiada pełnych danych klinicznych, w celu spełnienia „niezaspokojonych potrzeb medycznych”. Pół roku temu EMA skierowała do konsultacji projekty nowych wytycznych, a zgłoszone uwagi są obecnie analizowane przez agencję. 

Jak tłumaczy mec. Marta Piórkowska z GIF: „Nowe wytyczne mają na celu usprawnienie procedur rejestracyjnych. Chodzi m.in. o poinformowanie agencji o planach złożenia wniosku o wcześniejsze wprowadzenie, ustalenie informacji zawartych na opakowaniu oraz sprecyzowanie sytuacji, w których stan chorego można uznać za poważny lub zagrażający życiu. Możliwe jest także wprowadzenie zasady, że wniosek o wcześniejsze wprowadzenie leku na rynek jest automatycznie rozpatrywany w sposób przyspieszony, czyli w okresie 150 dni zamiast zwykłych 210”.

Lepiej unikać komplikacji?

W Polsce nie mamy właściwie żadnych form wczesnego dostępu do leków. Ostatnia ustawa refundacyjna zlikwidowała chemioterapię niestandardową oraz zgody indywidualne wydawane przez NFZ, które stanowiły pewną formę wczesnego dostępu do leków innowacyjnych. NFZ zlikwidował także procedurę farmakoterapii niestandardowej.

Jednocześnie brakuje jasnych przepisów dotyczących możliwości przekazania przez producentów skutecznych, przebadanych leków, które wkrótce będą zarejestrowane. 

W ocenie dr. Rafała Zyśka: „Zapisy prawa farmaceutycznego umożliwiają co prawda wydanie przez Ministerstwo Zdrowia zgody na stosowanie takich leków, ale wielu klinicystów i dyrektorów szpitali, ze względu na negatywne opinie prawników szpitalnych co do niejasności przepisów ustawy farmaceutycznej, unika tych komplikacji. Brakuje też jakichkolwiek przepisów dotyczących kontynuacji leczenia po zakończeniu badania klinicznego, co mogłoby dotyczyć chorych, u których badany lek dał pozytywną odpowiedź”.

Z opinią dr. Rafała Zyśka zgadza się prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej: „W Polsce nie jest dobrze z dostępem do nowych leków. Przykłada się sztywną miarę do ich oceny, nie uwzględnia częstości występowania konwencjonalnych opcji leczenia. Problem dostrzegam m.in. w braku uporządkowania koszyka świadczeń refundowanych. Brakuje nam także programów „compassionate use” i „expandable use” — wielu chorych mogłoby mieć dostęp do terapii przed zarejestrowaniem”. Zdaniem profesora, warto rozważyć utworzenie specjalnego funduszu do finansowania terapii onkologicznych, chociażby w połączeniu z komplementarnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi.

Algorytm do właściwej selekcji

Aby stworzyć w Polsce możliwość szybszego dostępu do leków onkologicznych, eksperci PTO i PTOK przygotowali ilościowy system oceny nowych leków, który ma ułatwić i zracjonalizować decyzje refundacyjne. Algorytm ten, analogicznie jak w innych krajach, mógłby stać się narzędziem, pomagającym w selekcjonowaniu leków, których stosowanie przynosi najwyższą wartość dodaną i które w związku z tym należałoby w pierwszej kolejności finansować. 

Można mieć nadzieję, że stworzony system oceny efektywności nowych leków onkologicznych oraz aktywne podejście AOTMiT i Ministerstwa Zdrowia pomogą wypracować takie rozwiązanie, które pogodzi szybszy dostęp do tych leków z dbałością o ich skuteczność, a przede wszystkim bezpieczeństwo stosowania.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Krzysztof Jakubiak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.