Wcześniej zastosowana ablacja pozwala skuteczniej leczyć migotanie przedsionków

Rozmawiała Ewa Kurzyńska. Materiał powstał we współpracy z firmą Medtronic
opublikowano: 28-12-2020, 18:31

O podniesieniu rangi ablacji w leczeniu pacjentów z migotaniem przedsionków rozmawiamy z dr. hab. n. med. Jakubem Baranem, prof. CMKP.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Podsumowanie mijającego roku zacznijmy od ważnego wydarzenia, jakim było ogłoszenie w październiku przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) wytycznych postępowania w diagnozowaniu i leczeniu migotania przedsionków (AF). Co nowego znalazło się w tym dokumencie odnośnie ablacji AF?

Najważniejsza zmiana to kolejne podniesienie rangi ablacji migotania przedsionków. W następnych grupach pacjentów zabiegowa metoda postępowania w AF zyskuje coraz wyższy poziom rekomendacji, czyli jest zalecana na coraz wcześniejszym etapie leczenia podłoża migotania przedsionków. Nowością jest wskazanie grupy pacjentów z niewydolnością serca, która może być indukowana migotaniem przedsionków. To pacjenci z tachykardiomiopatią arytmiczną. U nich ablacja jest wskazana w pierwszej linii leczenia, nawet przed zastosowaniem leków antyarytmicznych, co jest absolutną nowością.

Z kolei w grupie pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków czy przetrwałym migotaniem przedsionków ablacja jest zalecana po nieskuteczności jednego z leków antyarytmicznych. Novum jest fakt, że ablację AF należy pacjentowi zaproponować już po nieskuteczności beta-adrenolityku (klasa zaleceń I). Idąc dalej: zabieg można już rozważyć u pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków bez jakiejkolwiek próby farmakoterapii [tj. gdy arytmia trwa nie dłużej niż 7 dni i nie ma konieczności przerwania jej kardiowersją elektryczną (klasa zaleceń IIA)]. To w sumie najliczniejsza grupa pacjentów i oni także mogą być skierowani na ablację migotania przedsionków po jednej wizycie w poradni, bez próby leczenia lekami antyarytmicznymi. Dzięki takiemu podejściu jesteśmy w stanie skuteczniej leczyć pacjentów, bo proces terapeutyczny rozpoczynamy na wcześniejszym etapie choroby. Pamiętajmy, że czas oczekiwania na zabieg nierzadko wynosi ponad 12 miesięcy i nie ma potrzeby jeszcze bardziej go wydłużać, czekając na efekt leczenia farmakologicznego, którego skuteczność nie przekracza 40 proc.

Ranga ablacji została w wytycznych bezsprzecznie podniesiona. Z czego wynika ta zmiana podejścia?

To połączenie wielu aspektów. Najważniejszym z nich jest poprawa skuteczności i bezpieczeństwa zabiegów. Kolejny aspekt to większa dostępność do wysokiej jakości narzędzi do wykonywania ablacji, co oznacza, iż potrafimy leczyć większą grupę pacjentów i pokazujemy,że takie postępowanie potrafi być znacznie skuteczniejsze od leków antyarytmicznych. Ablacja migotania przedsionków bardzo rozwinęła się w ciągu minionych 10 lat, tymczasem na przestrzeni ostatnich dwóch dekad nie powstał żaden lek przeciwarytmiczny o spektakularnej skuteczności. Istnieje olbrzymia dysproporcja pomiędzy rozwojem dziedzin zabiegowych w stosunku do farmakologii. W mojej ocenie, to jest główny motor napędowy tej zmiany w wytycznych.

Leczenie migotania przedsionków to walka nie tylko o zdrowie i życie, ale także o jego jakość.

Wykonując ablację migotania przedsionków, przede wszystkim walczymy o jakość życia, a tylko u pewnej grupy pacjentów dzięki tej metodzie potrafimy wydłużyć oczekiwaną długość życia (na co są twarde dane). Efekt zabiegu będzie największy u chorych, którzy najbardziej cierpią z powodu arytmii. Jednak każdy pacjent objawowy odczuje po skutecznym zabiegu znaczną poprawę, czyli redukcję negatywnych symptomów na tle migotania przedsionków. Bardzo często to są mieszane objawy, związane z niewydolnością serca, stresem, objawami obniżonego nastroju. To właściwie cała gama objawów, nie tylko kardiologicznych.

Czy w Polsce lekarze wystarczająco często kierują pacjentów na ablację migotania przedsionków?

Niekoniecznie. W codziennej praktyce obserwuję dwie blokady dla pacjentów. Pierwszą są trudności ze skierowaniem pacjenta na ablację AF lub do poradni kwalifikującej do leczenia migotania przedsionków. Nie wszyscy lekarze, niezależnie od tego, czy są to lekarze rodzinni, czy kardiolodzy, posiadają odpowiednią wiedzę, żeby właściwie skierować pacjentów. Z tego powodu na zabieg jest kierowanych mniej chorych, niż mogłoby i powinno lub trafiają na etapie przetrwałego migotania przedsionków. Ten typ arytmii już nie poddaje się tak skutecznie leczeniu.

Druga blokada jest spowodowana niedoborem wysoko wykwalifikowanej kadry medycznej, która potrafiłaby wykonywać zabiegi odpowiedniej jakości. Jest nas naprawdę niewielu, a wynika to głównie z bardzo długiego czasuszkolenia, który jest potrzebny, żeby lekarz kardiolog stał się kardiologiem elektrofizjologiem.

Jak migotanie przedsionków przekłada się na ryzyko zgonu pacjenta?

Bardzo istotnie, ponieważ zwiększa to ryzyko od 1,5 do prawie 4 razy, w zależności od tego, o której populacji chorych mówimy. Najwyższe ryzyko zgonu występuje w grupie pacjentów, u których AF współistnieje z niewydolnością serca i innymi chorobami kardiologicznymi. Dlatego akurat u tych chorych, mimo że to najtrudniejsza grupa do leczenia, skuteczność zabiegu, jeżeli chodzi o oczekiwaną długość życia, jest największa. Pokazują to takie badania, jak CABANA: Heart failure czy CASTLE-AF. Były nakierowane właśnie na ocenę długości życia u pacjentów poddawanych ablacji migotania przedsionków.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Brałem udział w metaanalizie, prowadzonej przez wielonarodowy zespół, w której badaliśmy wszystkie dane publikacyjne, oceniające długość życia u pacjentów z migotaniem przedsionków. Efekty naszych prac opublikowano w „International Journal of Cardiology” pod autorstwem dr. Sergio Barry. Zebrane dane bezsprzecznie wykazały, że ablacja AF poprawia długość życia u pacjentów z niewydolnością serca.

Pacjenci z migotaniem przedsionków boją się udaru niedokrwiennego mózgu, jednego z najpoważniejszych powikłań tej arytmii. Jak duże jest to ryzyko?

Migotanie przedsionków jest przyczyną 20-30 proc. udarów niedokrwiennych. Są one spowodowane „zatkaniem” naczynia przez materiał zatorowy pochodzący z serca, z nieprawidłowo kurczącej się w AF części lewego przedsionka (najczęściej jest to uszko lewego przedsionka). To jedna grupa chorych. Druga to pacjenci, którzy nie mieli nigdy żadnego wywiadu migotania przedsionków. Trafiają oni do szpitala z udarem, a w trakcie poszukiwania czynników ryzyka, które mogły go spowodować, okazuje się, że może być temu winne migotanie przedsionków. Mówimy tu o ok. 10 proc. pacjentów z udarem kryptogennym.

Nie istnieją twarde dane, wskazujące, że ablacja działa prewencyjnie w zakresie udarów, mamy jedynie takie poczucie. Są natomiast dwie metody, które zwiększają bezpieczeństwo pacjentów. Po pierwsze to leczenie przeciwkrzepliwe, mające pierwszoplanową rolę i niekonkurujące z ablacją. Druga metoda to okluzja lewego przedsionka. Są zabiegi, które pozwalają na wyłączenie z krążenia uszka lewego przedsionka, co przekłada się na radykalne zmniejszenie ryzyka udaru u pacjenta z AF.

Wspomniał pan wcześniej, że migotanie przedsionków zwiększa także ryzyko depresji i zaburzeń lękowych...

Owszem. W tym przypadku powikłania mogą wystąpić w dwóch mechanizmach. W pierwszym to ryzyko jest związane ze zmianami strukturalnymi w mózgu, które powstają w przebiegu mikroniedokrwienia i mikroudarów. W takich przypadkach jest prawie 1,5 razy częstsze występowanie demencji i zaburzeń poznawczych, związanych z istnieniem migotania przedsionków. Druga grupa to pacjenci, którzy nie mają zmian strukturalnych w mózgu, ale występują zmiany czynnościowe. To wiąże się z odczuwaniem dużego niepokoju, strachu przed wyjściem z domu i kolejnym napadem. U tych pacjentów dochodzi do naprawdę istotnego zaburzenia jakości życia związanego z AF – u około 20 proc. z powodu kumulacji tych objawów może rozwinąć się depresja, nawet z występowaniem myśli samobójczych. Nie możemy wykluczyć także tego, że stosowanie leków antyarytmicznych może nasilić objawy depresyjne.

Czy byłoby wskazane bardziej aktywne poszukiwanie w populacji polskiej pacjentów np. z niemym migotaniem przedsionków?

Oczywiście, zwłaszcza wśród osób po 65. roku życia. Zresztą wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego bardzo mocno podkreślają rolę aktywnego poszukiwania niemego migotania przedsionków. Mamy cały wachlarz możliwości związanych z rozwojem technologii, np. specjalne aplikacje w telefonach, ale też odpowiednie nakładki na telefony, które pozwalają wykonać jednokanałowe EKG, a wynik przesłać zdalnie do lekarza. Warto tylko zaznaczyć, że są to narzędzia skryningowe. Żeby można było rozpoznać migotanie przedsionków, trzeba się skonsultować z lekarzem i to on stawia diagnozę.

Przed nami 2021 rok. Czego życzyłby pan sobie jako lekarz zajmujący się zabiegowym leczeniem arytmii?

Chciałbym w końcu normalnie pracować, bo widzę w poradni olbrzymią liczbę osób, które nie mogą się do mnie dostać, żeby otrzymać konieczne leczenie zabiegowe. Dzieje się tak, ponieważ szpitale, które do tej pory wykonywały zabiegi ablacji, mają zamknięte pracownie, bo leczą pacjentów z innymi chorobami, równie ważnymi. Jednak grupa chorych z arytmiami ma utrudniony dostęp do leczenia. Życzyłbym też sobie, aby więcej lekarzy chciało uczyć się wykonywać ablację, również migotania przedsionków.

O KIM MOWA
Dr. hab. n. med. Jakub Baran, prof. CMKP
O KIM MOWA
Jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, kardiologii i elektrofizjologii w Klinice Kardiologii CMKP w Szpitalu Grochowskim w Warszawie.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.