Ważny aspekt bezpieczeństwa w leczeniu przeciwhistaminowym

Katarzyna Maliszewska
opublikowano: 21-12-2016, 00:00

Leki przeciwhistaminowe są drugą, po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, najczęściej stosowaną grupą leków na świecie. Przyczyną ich ogromnej „popularności” jest wciąż wzrastająca częstość występowania chorób alergicznych. Najważniejszymi kryteriami wyboru leku przeciwhistaminowego są skuteczność działania, ryzyko interakcji z innymi stosowanymi jednocześnie lekami oraz ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jak stosować terapię przeciwhistaminową, aby była skuteczna i bezpieczna, mówili podczas XXII Sympozjum „Postępy w alergologii i pneumonologii” (3-4 listopada, Kraków) eksperci: prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii UM w Łodzi oraz dr n. med. Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM w Krakowie.

Duże badanie epidemiologiczne ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce), zakończone w 2009 roku, wykazało, że objawy alergii występują u 40 proc. populacji Polski. „Oznacza to, że na alergię choruje około 15 mln osób w Polsce, w tym na alergiczny nieżyt nosa 25 proc. populacji (ok. 9 mln), astmę oskrzelową — 12 proc. (ok. 4 mln), a na atopowe zapalenie skóry, objawiające się najczęściej pokrzywką 7-9 proc. (ok. 2,5-3 mln)” — przedstawił dane epidemiologiczne prof. Piotr Kuna. 

Często u jednej osoby współwystępują różne choroby i objawy alergicznie. Zazwyczaj zaczynają się one zaraz po urodzeniu i trwają aż do śmierci. Są to zatem choroby na całe życie, dotyczące ogromnej rzeszy młodych ludzi w wieku produkcyjnym. Choroby te generują duże koszty leczenia i koszty społeczne. Na przykład w alergicznym nieżycie nosa przewyższają one kilkakrotnie koszty ponoszone w przypadku cukrzycy czy choroby niedokrwiennej serca. W tym kontekście istotne znaczenie ma właściwa diagnostyka, a przede wszystkim terapia chorób alergicznych.

Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), podstawowymi lekami w objawowym leczeniu zarówno alergicznego nieżytu nosa, jak i pokrzywki są niesedatywne leki antyhistaminowe II generacji. „Stosowane są one przede wszystkim w celu zmniejszenia nasilenia objawów. A wśród objawów alergii są nie tylko napady kichania, świąd skóry, oczu i nosa czy pokrzywka, ale także zmęczenie. O chronicznym zmęczeniu alergików lekarze często zapominają, a jest to objaw bardzo dokuczliwy dla pacjentów. Powoduje, że są oni mniej efektywni w pracy i osiągają gorsze wyniki w szkole” — zauważa prof. Kuna.

Uwaga na działania niepożądane leków przeciwhistaminowych

Leki antyhistaminowe, podobnie jak wszystkie inne leki, nie są pozbawione działań niepożądanych. Oprócz nadmiernej senności i sedacji, niektóre z nich, nawet te dostępne bez recepty, mogą powodować przyrost masy ciała i otyłość. „A bezpieczeństwo leczenia jest równie ważnym aspektem jak jego skuteczność” — podkreśla dr Jarosław Woroń. 

Mechanizm działania leków przeciwhistaminowych polega na wiązaniu się z receptorem histaminowym, co inicjuje kaskadę zdarzeń, w rezultacie których receptor zostaje zablokowany dla histaminy, będącej jednym z najważniejszych mediatorów w reakcji alergicznej. 

Leki przeciwhistaminowe wprowadzono do stosowania w praktyce klinicznej w roku 1942, a już rok później wykazano, że mają one wpływ na ośrodkowy układ nerwowy i powodują z jego strony działania niepożądane. Później dowiedziono, że leki przeciwhistaminowe, zwłaszcza I generacji, mające działanie sedatywne, powodują osłabienie czujności, uwagi, mechanizmów przetwarzania informacji oraz zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej. 

Leki przeciwhistaminowe I generacji oddziałują na receptory H1, H2, H3, H4, ale także na receptory innych amin i peptydów, co wywołuje określone działania niepożądane ze strony różnych układów i narządów. „Działanie na receptor muskarynowy powoduje:

  • suchość błon śluzowych,
  • zaburzenia widzenia,
  • zaburzenia oddawania moczu
  • i zatokowe przyspieszenie akcji serca.

Działanie na receptor H1 wywołuje:

  • senność,
  • sedację,
  • zaburzenia funkcji poznawczych,
  • zaburzenia równowagi,
  • a także przyrost masy ciała.

Działanie na receptor serotoninowy przyczynia się do:

  • zwiększenia apetytu,
  • przyrostu masy ciała,

natomiast działanie na receptor alfa-adrenergiczny skutkuje:

  • zawrotami głowy,
  • ortostatycznymi spadkami ciśnienia krwi
  • oraz nasileniem sedacji”

— wymieniał dr Woroń.

W dodatku sedacja trwa dłużej niż wynikałoby to z okresu półtrwania leków przeciwhistaminowych I generacji. Według dr. Woronia, czynnikami sprzyjającymi występowaniu nasilonej sedacji po zastosowaniu tych leków są:

  • płeć żeńska,
  • otyłość,
  • wiek bardzo młody lub podeszły,
  • upośledzenie funkcji wątroby lub nerek,
  • niewydolność krążenia,
  • niedoczynność tarczycy,
  • nadciśnienie,
  • odwodnienie,
  • fenotyp wolnej acetylacji leków.

„Metabolizm leków przeciwhistaminowych zależy bowiem od fenotypu CYP2D6. Niektóre osoby metabolizują leki wyjątkowo szybko, a inne wyjątkowo wolno (u osób z genotypem CYP2D6*10 leki przeciwhistaminowe indukują hipersomnię, czyli nadmierną senność), co zazwyczaj nie jest uwzględniane w praktyce klinicznej” — zauważa dr Woroń.

Ze względu na dużą liczbę działań niepożądanych leków przeciwhistaminowych I generacji wprowadzono nową generację tych leków. Wprawdzie leki przeciwhistaminowe II generacji charakteryzują się mniejszą liczbą działań niepożądanych, ale też nie są od nich wolne. Do najczęstszych należą:

  • suchość w ustach,
  • bóle głowy,
  • sedacja,
  • uczucie znużenia,
  • nudności i wymioty.

„Warto pamiętać, że w przypadku leków antyhistaminowych nie ma efektu klasy, jeśli chodzi o profil bezpieczeństwa. Każdy z tych leków jest inny, ma inną farmakodynamikę i farmakokinetykę, a przez to także odmienny profil bezpieczeństwa” — przypomina dr Woroń.

Istotne różnice w tolerancji leków przeciwhistaminowych

Najlepszym dowodem na to, że nawet wśród leków przeciwhistaminowych II generacji występują spore różnice w ich tolerancji przez chorych, są wyniki badania klinicznego porównującego bilastynę i cetyryzynę, opublikowane na łamach „Clinical and Experimental Allergy” (Kuna P. et al., 2009; 39: 1338-1347). 

Było to duże, wieloośrodkowe badanie kliniczne, w którym oceniano skuteczność i bezpieczeństwo bilastyny i cetyryzyny wobec placebo. Wśród wszystkich badanych dużą grupę stanowili polscy pacjenci. Zdaniem prof. Kuny, był to ważny aspekt, gdyż dało to możliwość oceny działania tych leków w grupie pacjentów posiadających geny charakterystyczne dla polskiej populacji, uczulonych na polskie alergeny, zachowujących polską dietę i polski styl życia. 

Jak pokazały wyniki badania, nagłe zdarzenia niepożądane zgłaszało 24,7 proc. pacjentów przyjmujących bilastynę, 36 proc. pacjentów przyjmujących cetyryzynę oraz 29,6 proc. pacjentów z grupy placebo. Jeśli chodzi o konkretne objawy niepożądane, to senność zgłaszało 1,8 proc. pacjentów otrzymujących bilastynę, 7,5 proc. osób otrzymujących cetyryzynę i 2,2 proc. z grupy placebo. Redukcja częstości występowania senności w grupie bilastyny w stosunku do grupy cetyryzyny wyniosła 76,5 proc. Jeszcze większe różnice zaobserwowano w częstości występowania zmęczenia — w grupie bilastyny objaw ten raportowało 0,4 proc. pacjentów, w grupie cetyryzyny — 4,8 proc., a w grupie placebo — 3,1 proc. Oznacza to, że zmęczenie występowało aż 12 razy częściej wśród pacjentów stosujących cetyryzynę niż wśród stosujących bilastynę. Redukcja częstości występowania zmęczenia w grupie bilastyny wyniosła 91 proc.

Leczenie przeciwhistaminowe - dzieci pod szczególnym nadzorem

Na bezpieczeństwo stosowania terapii przeciwhistaminowej należy zwrócić szczególną uwagę w populacjach pacjentów, u których występuje więcej czynników ryzyka działań niepożądanych. Taką wyjątkowo wrażliwą populacją są dzieci, zwłaszcza małe. Dzieci mają niewykształcone jeszcze procesy metaboliczne, inne niż u dorosłych wydalanie, inną perystaltykę jelit, mniejszą eliminację przez nerki oraz większą przepuszczalność bariery krew-mózg. Z tych względów wybór skutecznego i zarazem bezpiecznego leku jest u pacjentów pediatrycznych trudnym wyzwaniem dla lekarza. W przypadku dzieci szczególnie ważne jest, aby lek przeciwhistaminowy nie wpływał na pamięć i zdolność koncentracji oraz nie powodował sedacji.

Drugą populacją, u której należy zwrócić szczególną uwagę w przypadku leczenia przeciwhistaminowego są pacjenci w wieku podeszłym. Ze względu na działanie na ośrodkowy układ nerwowy, a zwłaszcza na hipokamp i amygdalę, leki przeciwhistaminowe mogą wpływać na rozwój otępienia, a zatem u osób starszych powinny być stosowane z dużą ostrożnością. 

Kolejną wrażliwą na leki przeciwhistaminowe grupą są kierowcy. Wydłużony czas reakcji, będący jednym ze skutków ubocznych stosowania tych leków oznacza, że na bodziec kierowca zareaguje z opóźnieniem 3-5 sekund. Jeśli dotyczy to prowadzącego z prędkością 50 km/godz., oznacza to wydłużenie drogi zatrzymania pojazdu o 40-70 m (tyle metrów dodatkowo przejedzie samochód). Przy prędkości 70 km/godz. wydłużenie drogi zatrzymania wynosi aż 60-100 m. 

Leki przeciwhistaminowe upośledzają sprawność psychoruchową tak jak alkohol

Stopień upośledzenia sprawności psychoruchowej w następstwie stosowania leków przeciwhistaminowych można porównać do upośledzenia spowodowanego przez obecność w organizmie określonej dawki alkoholu. Takie leki, jak:

  • azelastyna, loratadyna, desloratadyna i feksofenadyna (kategoria I) powodują upośledzenie sprawności jak ekwiwalentne stężenie alkoholu poniżej 0,5 g/l;
  • chlorfeniramina, dekschlorfeniramina, cetyryzyna i mizolastyna (kategoria II) powodują upośledzenie sprawności jak ekwiwalentne stężenie alkoholu 0,5-0,8 g/l;
  • klemastyna, difenhydramina, prometazyna i triprolidyna (kategoria III) — jak stężenie alkoholu powyżej 0,8 g/l.

Leki należące do kategorii III powinny być wykluczone ze stosowania przez kierowców.

Samoleczenie lekami przeciwhistaminowymi sprzyja interakcjom międzylekowym

„Powinniśmy pamiętać o tym, że nasi pacjenci leczą się u różnych lekarzy i mają też skłonność do samoleczenia. Dlatego nigdy nie wiemy, jakie leki przepisane przez innego lekarza, jakie leki OTC i jakie suplementy diety zażywa nasz pacjent. Często tych dodatkowych substancji jest wiele, bo pacjenci ulegają przekazom reklamowym. Generalnie im starszy pacjent, tym więcej leków zażywa. A ryzyko interakcji wzrasta wprost proporcjonalnie do liczby przyjmowanych leków i suplementów. Obowiązkiem lekarza jest przewidywanie tych interakcji i zapobieganie im” — przypomina dr Woroń.

Większość leków podlega metabolizmowi wątrobowemu, zmieniając aktywność lub konkurując o izoenzymy cytochromu P450. Na tym polu zachodzi zatem największe ryzyko interakcji międzylekowych. Bilastyna (lek przeciwhistaminowy II generacji) nie jest metabolizowana i nie wpływa na aktywność izoenzymów cytochromu P450, dlatego ryzyko jej interakcji z innymi lekami czy suplementami jest bardzo niskie. Bilastyna jest zatem lekiem przeciwhistaminowym pierwszego wyboru u pacjentów, którzy przyjmują inne leki.

Za wyborem bilastyny przemawia wysoka selektywność wobec receptora histaminowego H1, a niewielkie powinowactwo do pozostałych receptorów dla innych amin i peptydów. Dzięki tej dużej selektywności, bilastyna powoduje znacząco mniej działań niepożądanych niż inne leki przeciwhistaminowe. Ponadto profil farmakokinetyczny i farmakodynamiczny tego leku jest przewidywalny i stosunkowo mało modyfikowalny przez takie czynniki, jak niedojrzałość organizmu czy wielolekowość, co bardzo mocno przemawia na jego korzyść.

Badania kliniczne - porównanie efektu przeciwhistaminowego bilastyny, desloratadyny i rupatadyny

Bardzo pozytywnym zjawiskiem jest to, że leki będące od dawna w praktyce klinicznej są nadal poddawane ocenie w metaanalizach i badaniach klinicznych. W badaniu, którego wyniki opublikowano w tym roku na łamach „Current Medical Research and Opinion” (Antonijoan R. et al. 2016; 21: 1-8) porównywano efekt przeciwhistaminowego działania bilastyny, desloratadyny i rupatadyny po podskórnym podaniu histaminy w teście ustępowania objawów pokrzywki (bąbli i zaczerwienienia). 

Okazało się, że bilastyna działała zdecydowanie najszybciej. Ustępowanie rumienia stwierdzono już po pół godzinie od podania bilastyny, a ustępowanie bąbla po godzinie. W przypadku dwóch pozostałych substancji aktywnych na efekty działania trzeba było czekać 4 godziny. Bilastyna hamowała rumień i bąble nie tylko najszybciej, ale i najsilniej. 

Drugorzędowym punktem końcowym tego badania był wpływ testowanych substancji na ustępowanie świądu. Jak przypomniał prof. Piotr Kuna, świąd jest objawem niezwykle dokuczliwym, a dla wielu pacjentów trudniejszym do zniesienia niż ból. Stwierdzono, że po 24 godzinach od podania leków ich wpływ na zmniejszenie świądu był porównywalny. Jednak po 2, 6, 8 i 12 godzinach od podania substancji leczniczych zdecydowanie najsilniej zmniejszała świąd skóry bilastyna. Maksimum swojej aktywności przeciwświądowej wykazywała po 6 godzinach po podaniu.

Kryteria wyboru leku przeciwhistaminowego

Najważniejszymi kryteriami wyboru leku przeciwhistaminowego są skuteczność działania, ryzyko interakcji z innymi stosowanymi jednocześnie lekami oraz ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, wśród których największą uwagę trzeba zwrócić na sedację. 

Bilastyna jest lekiem o największym powinowactwie do receptora H1 i śladowym powinowactwie do receptorów innych amin i peptydów, a zatem zapewnia „czysty” efekt przeciwhistaminowy, co przekłada się na istotnie mniejsze ryzyko działań niepożądanych. Ponadto bilastyna nie wpływa na aktywność izoenzymów cytochromu P450, co oznacza że nie zaburza metabolizmu wątrobowego innych leków, a zatem ryzyko wystąpienia interakcji lekowych jest także znacząco mniejsze.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Katarzyna Maliszewska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.