Warunkiem powodzenia terapii w nowotworach urologicznych jest interdyscyplinarność

Maja Marklowska-Dzierżak
opublikowano: 04-07-2018, 12:27

Według danych Polskiego Towarzystwa Urologicznego, 80 proc. chorych na nowotwory układu moczowego pozostaje pod opieką urologów. Nic więc dziwnego, że na 48. Kongres Naukowy Polskiego Towarzystwa Urologicznego (11-14 czerwca w Katowicach), specjaliści ci zaprosili lekarzy, którzy najczęściej prowadzą uzupełniającą terapię lekową w nowotworach układu moczowo-płciowego — onkologów klinicznych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Zadaniem urologa jest rozpoznanie, leczenie i prowadzenie do końca życia chorych na nowotwory wywodzące się z układu moczowego. Urolog nie zajmuje się jedynie leczeniem chorych na przewlekłe zapalenie prostaty, wodniaka czy stulejkę. Jest lekarzem, który 80 proc. swojego czasu poświęca uroonkologii” – zaznaczał prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta, kierownik Kliniki Urologii i Urologii Onkologicznej CM UJ w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.

Nowotwory wywodzące się z układu moczowego stanowią ponad 25 proc. wszystkich nowotworów złośliwych rozpoznawanych w Polsce i Europie.
Zobacz więcej

Nowotwory wywodzące się z układu moczowego stanowią ponad 25 proc. wszystkich nowotworów złośliwych rozpoznawanych w Polsce i Europie.

Według niego, przyszłość urologii w Polsce oparta będzie zarówno na podnoszonych ciągle kwalifikacjach, kompetencjach i coraz lepszej jakości usług świadczonych przez urologów, jak i na współpracy z lekarzami innych specjalności, w tym przede wszystkim z onkologami klinicznymi lub radioterapeutami. „Jesteśmy już do tej współpracy gotowi. Nie mamy wątpliwości, że przysłuży się ona poprawie jakości opieki zdrowotnej, której beneficjentami są pacjenci” – powiedział prof. Piotr Chłosta podczas kongresu PTU.

Co czwarty nowotwór dotyczy układu moczowego

Jak podkreślają urolodzy, wiele chorób urologicznych jest związanych z wiekiem, a większość z nich stanowią nowotwory wywodzące się z układu moczowego, w tym rak gruczołu krokowego, pęcherza moczowego, nerki czy jąder. Stanowią one ponad 25 proc. wszystkich nowotworów złośliwych rozpoznawanych w Polsce i Europie.

„Jeżeli popatrzymy na prognozy dotyczące zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów złośliwych w Polsce do 2025 roku, to w obu przypadkach widać tendencje wzrostowe. Rosnąca liczba zgonów z powodu nowotworów nie jest jednak związana z gorszym wykrywaniem czy upośledzeniem jakości świadczeń, lecz z wydłużeniem życia. Żyjemy coraz dłużej i mamy coraz większe oczekiwania wobec życia. A chorzy mają prawo do nowoczesnych metod leczenia” – powiedział prezes PTU.

Nie wszystkie leki na raka prostaty są dostępne w Polsce

Najczęstszym nowotworem urologicznym (ponad 50 proc.) jest obecnie rak gruczołu krokowego, który – jak wynika z Krajowego Rejestru Nowotworów – zajmuje drugie miejsce wśród wszystkich chorób onkologicznych u mężczyzn. 

„Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, u pacjentów z rakiem gruczołu krokowego z przerzutami do kośćca można już na wstępie zastosować chemioterapię.

Oczywiście, pacjent otrzymujący terapię kastracyjną, ablacyjną, którego pozbawiamy testosteronu, jest obciążony licznymi działaniami ubocznymi. Grożą mu osteoporoza, cukrzyca, choroby układu krążenia. Aby zapobiec rzeszotnieniu kości, zalecamy pacjentom witaminę D3, wapń, denosumab, kwas zoledronowy. Pilnujemy, żeby nie mieli cukrzycy, oceniamy ryzyko chorób układu krążenia i staramy się dobrać dla nich odpowiedni lek blokujący testosteron” – powiedziała dr hab. n. med. Anna Kołodziej, adiunkt w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Z danych za 2015 rok wynika, że 22 proc. chorych na raka prostaty ma już przerzuty w momencie rozpoznania. Tacy pacjenci powinni jak najszybciej trafić do onkologa klinicznego.

Od 1 listopada 2017 roku, w ramach programu lekowego „Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego”, chorzy zyskali dostęp do dwóch kolejnych refundowanych leków podawanych po chemioterapii – dichlorku radu-223 i enzulatamidu oraz do jednego (octanu abirateronu), który można zastosować przed chemioterapią. Ich radość nie trwała jednak zbyt długo, ponieważ szybko okazało się, że octanu abirateronu, który jako jedyny był refundowany już wcześniej, oraz enzulatamidu nie można zastosować u pacjenta w wypadku, gdy jeden z nich był nieskuteczny, choć taki sposób postępowania jest standardem w wielu krajach Unii Europejskiej.

„Mamy dowody na to, że te nowe leki hormonalne są skuteczne, dobrze tolerowane przez pacjentów i przyjazne dla nich, bo dostępne w formie tabletek oraz że działają zarówno po chemioterapii, jak i przed nią, a także u pacjentów, u których przerzuty dopiero się pojawiły. Mamy nadzieję, że z czasem będziemy mogli udostępnić te leki jak największej grupie chorych” – uważa dr n. med. Iwona Skoneczna z Oddziału Onkologii Klinicznej Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock.

Brakuje bezsprzecznych dowodów naukowych na skuteczność leczenia sekwencyjnego

W sprawie zakazu sekwencyjnego podawania chorym octanu abirateronu i enzulatamidu interweniowało już w resorcie zdrowia Stowarzyszenie UroConti. A ponieważ Departament Polityki Lekowej i Farmacji MZ wskazał dwóch onkologów jako odpowiedzialnych za zapisy programu lekowego, „Puls Medycyny” zapytał ich, dlaczego są przeciwni sekwencyjności leczenia.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Potemski, konsultant wojewódzki w dziedzinie onkologii klinicznej dla woj. łódzkiego, wyjaśnił, że za zapisy programów lekowych odpowiadają producenci leków i to oni akceptują wszystkie zmiany proponowane przez specjalistów. W tym przypadku prof. Potemski został poproszony o przedstawienie opinii na temat potwierdzonej naukowo skuteczności sekwencyjnego stosowania enzulatamidu i abirateronu. Napisał, że między tymi lekami istnieje częściowa oporność krzyżowa.

„Oznacza to, że skuteczność kolejnego leku jest mniejsza, niż gdyby lek ten był stosowany jako jedyny, a wpływ takiego postępowania na rokowanie jest nieustalony. Nie oznacza to oczywiście, że lek stosowany jako drugi w sekwencji zawsze jest nieskuteczny, ponieważ niektórym pacjentom taka terapia może pomóc. Oznacza to jednak, że bezkrytyczne przyjęcie, iż efekt leczenia kolejnym lekiem jest podobny do tego, gdyby ten lek był zastosowany jako pierwszy, jest z całą pewnością niezgodne z dostępnymi danymi naukowymi” – podkreślił prof. Potemski.

Drugi ekspert, prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, swoją opinię również oparł na naukowo potwierdzonych faktach. Stwierdził, że „wartość sekwencyjnego stosowania octanu abirateronu i enzulatamidu nie została udowodniona w badaniach z losowym doborem chorych, których głównym celem byłoby określenie wartości takiego postępowania”. Dodał jednak, że program „Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego” nie zawiera zapisu, który uniemożliwiałby sekwencyjne stosowanie jednego z wymienionych leków i alfaradinu (dichlorku radu 223).

„To prawda, że nie dysponujemy jeszcze wynikami randomizowanych badań prospektywnych, które jednoznacznie udowodniałyby, który lek powinien być stosowany jako pierwszy, aby leczenie tzw. sekwencyjne było skuteczne. Wynika to z tego, że leki te są stosunkowo nowe, a na przeprowadzenie randomizowanych badań prospektywnych niezbędny jest czas. Nie ulega jednak wątpliwości, że biorąc pod uwagę inny mechanizm działania tych leków, znaczna część chorych musi odnieść korzyść z terapii obu lekami po kolei, zwłaszcza że każdy z tych leków w sposób zdecydowany przedłuża życie pacjentów chorych na śmiertelną przecież chorobę” – mówią z kolei inni lekarze.

Palenie papierosów największym wrogiem pęcherza

Również rak pęcherza moczowego jest częstym nowotworem układu moczowego. Znajduje się w pierwszej piątce najczęściej występujących nowotworów u mężczyzn w Polsce (ponad 6 tys. zachorowań rocznie). W Polsce obserwowany jest zarówno wzrost zachorowań, jak i śmiertelności, podczas gdy w krajach rozwiniętych notuje się już spadek śmiertelności z powodu tego nowotworu. Głównym czynnikiem ryzyka w jego wypadku jest zanieczyszczenie środowiska oraz palenie papierosów, odpowiedzialne za 50-65 proc. przypadków zachorowań u mężczyzn i około 20-30 proc. u kobiet. Rozwojowi raka pęcherza sprzyja również narażenie zawodowe na substancje chemiczne.

„Jeśli nowotwór nacieka mięśniówkę, musimy usunąć pęcherz wraz z węzłami chłonnymi. Nie możemy sobie pozwolić na żadne opóźnienie w diagnozie, bo pogarsza to rokowanie. Natomiast raki in situ, T1, które nie naciekają mięśniówki, nazywane dawniej brodawczakami lub nowotworami powierzchownymi, wywodzące się z urotelium, stanowią dla nas problem. Ich leczenie nie wymaga usunięcia pęcherza, stosuje się elektroresekcję, jednak około 30 proc. z nich to bardzo groźne nowotwory, które przy kolejnej wznowie grożą progresją, zaawansowaniem i opóźnieniem wdrożenia leczenia radykalnego. A pacjent, który ma nowotwór tzw. powierzchowny pęcherza, w 80 proc. ma ryzyko nawrotów” – ocenia dr hab. Anna Kołodziej.

W leczeniu uzupełniającym, przed- i pooperacyjnym, stosuje się wyłącznie chemioterapię. Radioterapia jest wykorzystywana tylko jako leczenie paliatywne u osób z nowotworami nieoperacyjnymi lub przeciwwskazaniami internistycznymi do leczenia zabiegowego.

„Rokowanie w tym nowotworze jest dobre, jeśli nie ma przerzutów do węzłów chłonnych. Natomiast jeśli jest więcej niż jeden przerzut, pięcioletnie przeżycie dramatycznie spada. Ponad trzy czwarte chorych nie dożywa wówczas pięciu lat” – mówi dr hab. Anna Kołodziej.

USG wykrywa raka nerki we wczesnym stadium rozwoju

Rak nerki, o którym „Puls Medycyny” pisał w nr. 9/2018 (>> Rak nerki: w dostępie do nowoczesnych terapii zbliżamy się do UE), aż w 70 proc. ujawniany jest przypadkowo, podczas badania USG jamy brzusznej wykonywanego z innych przyczyn. Badanie to pozwala wykryć chorobę we wczesnym stadium, co zwiększa szanse na skuteczne leczenie, a czasem na całkowite wyleczenie pacjenta. Ciągle jednak u 20-22 proc. chorych rak nerki rozpoznawany jest w stadium zaawansowanym. Kto powinien ich leczyć?

„Nie ulega najmniejszej wątpliwości, że rozpoznanie i chirurgiczne leczenie chorych na raka wywodzącego się z miąższu nerki znajduje się w kompetencjach urologa. Do niego należy również monitorowanie chorych do końca życia. Natomiast w przypadku rozwoju choroby systemowej, czyli przerzutowego raka nerki, „współtowarzyszem” zespołu urologicznego jest onkolog, lekarz chemioterapeuta” – tłumaczy prezes PTU.

Jeśli nowotwór nie przekracza 7 cm, nie trzeba usuwać nerki, wystarczy wyciąć guza. Chory z dużym guzem wymaga jednak radykalnej nefrektomii. W przypadku rozsianej choroby stosuje się tzw. leczenie celowane, czyli ukierunkowane molekularnie. Od maja chorzy na zaawansowanego jasnokomórkowego raka nerki mają dostęp do refundowanej terapii dwoma lekami nowej generacji, które wydłużają czas przeżycia i opóźniają progresję choroby – kabozantynibem i niwolumabem. W zgodnej opinii urologów i onkologów, możliwość zastosowania tych leków jest przełomem w leczeniu raka nerki w Polsce.

Jednym z rzadszych, a zarazem najlepiej rokujących nowotworów złośliwych jest rak jądra, na którego zachorowania występują z częstością 3 przypadków na 100 tys. mężczyzn. Jednocześnie jest to jeden z najczęstszych nowotworów u młodych mężczyzn (15-40 lat) i jeden z nielicznych, które nawet w zaawansowanym stadium można wyleczyć za pomocą chemioterapii. Lekarze zachęcają jednak młodych mężczyzn, by raz w miesiącu, analogicznie do kobiet, które wykonują samobadanie piersi, badali sobie jądra, bo mogą w ten sposób zapobiec rozwojowi choroby nowotworowej. „W razie jakichkolwiek wątpliwości należy zgłosić się do urologa na badanie USG” – tłumaczą.

13 proc. – taki odsetek zachorowań na nowotwory u mężczyzn stanowi rak gruczołu krokowego. Jest to druga, po raku płuca, przyczyna zgonów mężczyzn z powodu nowotworu.

30 proc. nowotworów pęcherza moczowego rozpoznawanych u mężczyzn i kobiet stanowią guzy naciekające jego błonę mięśniową, pozostałe 70 proc. to guzy nienaciekające mięśniówki.

800 – tyle przypadków nowotworów jądra wykrywa się co roku w Polsce. Stanowią one około 1 proc. wszystkich nowotworów rozpoznawanych u mężczyzn.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Maja Marklowska-Dzierżak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.