Warunki skutecznego leczenia chorych na POChP

Rozmawiała Monika Rachtan/Materiał sponsorowany
opublikowano: 21-04-2021, 16:28

„Wytyczne Światowej Inicjatywy Zwalczania POChP (GOLD) na rok 2021, oprócz intensyfikacji terapii tych chorych, rekomendują możliwość deeskalacji leczenia w przypadkach, gdy dotychczas stosowane nie przynosi efektów lub powoduje działania niepożądane” — wskazuje prof. dr hab. n. med. Andrzej Fal. Rozmawiamy z nim o warunkach skutecznego kontrolowania POChP, nowoczesnych preparatach wziewnych oraz problemach terapeutycznych w okresie pandemii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Czy stosowanie preparatów wziewnych u pacjentów z POChP zawsze pozwala ograniczyć objawy choroby?

Odpowiedź na to pytanie jest bardzo złożona, ponieważ lecząc pacjenta z powodu POChP możemy napotkać wiele wyzwań, które wpływają na powodzenie terapii. Celem stosowanych leków jest ograniczenie czy całkowite wykluczenie objawów tego schorzenia, jakimi najczęściej są m.in. poranny kaszel i duszności, ale także powstrzymanie rozwoju choroby i zabezpieczenie pacjenta przed występowaniem zaostrzeń. Dla osiągnięcia jak najlepszych efektów leczenia bardzo istotne jest, aby możliwie wcześnie je zacząć. Wczesna i intensywna bronchodylatacja w POChP może szybciej przynieść choremu komfort i spowolnić rozwój choroby.

W praktyce klinicznej wczesne rozpoznawanie POChP pozostaje wciąż wyzwaniem. Wynika to głównie z faktu, że schorzenie to w początkowej fazie rozwoju nie daje praktycznie żadnych niepokojących objawów. Chorobę na wczesnym etapie wykrywa się przypadkowo, np. podczas badań wykonywanych w związku z medycyną pracy.

Nasze obserwacje, a także szereg badań potwierdzają, że pacjenci objawowi, u których wykryto POChP, nie zawsze uzyskują oczekiwany efekt terapii. Dobra kontrola choroby zależy nie tylko od skuteczności stosowanych leków, ale przede wszystkim od sposobu ich przyjmowania przez pacjentów oraz motywacji do przestrzegania zaleceń lekarskich. Badania pokazują, że nawet 70 proc. pacjentów cierpiących na POChP, pomimo zastosowania jednego leku rozszerzającego oskrzela, odczuwa duszność. Odpowiadając zatem na pytanie, czy terapie wziewne są w stanie całkowicie ograniczyć objawy POChP, uważam, że jest to kwestia bardzo indywidualna, różna u poszczególnych chorych i zmienna pod wpływem bardzo wielu czynników.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Fal

“Dobra kontrola choroby zależy nie tylko od skuteczności stosowanych leków, ale przede wszystkim od sposobu ich przyjmowania przez pacjentów oraz motywacji do przestrzegania zaleceń lekarskich”.

Jak lekarz prowadzący może poprawić skuteczność terapii POChP?

Lekarz prowadzący terapię ma pewien wpływ na kilka czynników. Jednym z nich jest dobór odpowiedniego inhalatora, dopasowanego do indywidualnych potrzeb pacjenta. Badania pokazują, że nawet 40 proc. chorych na POChP nie potrafi wygenerować odpowiedniej siły wdechowej, która jest potrzebna do skutecznego zainhalowania leku. Problem ten dotyczy pacjentów na wszystkich etapach rozwoju choroby oraz nasilenia objawów.

Obecnie na rynku są dostępne różne rodzaje inhalatorów. Najczęściej stosowane są indywidualne inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem (pMDI) oraz inhalatory suchego proszku (DPI) i jedyny w klasie inhalatorów miękkiej mgły — Respimat. Obserwacje wskazują, że chorzy na POChP, którzy nie są w stanie wygenerować odpowiednio wysokiej siły wdechowej podczas inhalacji z inhalatora proszkowego, częściej wymagają hospitalizacji i częściej doświadczają zaostrzeń POChP w porównaniu do pacjentów posługujących się innymi rodzajami inhalatorów. Dobierając zatem inhalator dla danego pacjenta, musimy zwrócić uwagę nie tylko na substancję, która jest w nim zawarta, ale także na formę leku, sposób obsługi inhalatora.

Tu pojawia się kolejne wyzwanie, z którym mierzymy się podczas leczenia POChP, a jest nim niewątpliwie odpowiednia technika inhalacji. W dopracowaniu tej techniki bardzo ważna jest rola lekarza prowadzącego terapię. Powinien on wyedukować pacjenta, w jaki sposób ma korzystać z inhalatora i monitorować co pewien czas, czy pacjent wykonuje tę czynność poprawnie. Warto tu także zwrócić uwagę lekarzy, że modyfikując terapię, powinni kolejny raz przeszkolić pacjenta z techniki stosowania inhalatora, ponieważ każde z tych urządzeń działa w inny sposób. Pozwoliłem sobie tak wiele powiedzieć o edukacji pacjentów, ale nasze doświadczenia pokazują, że jest to niezwykle ważny czynnik, który bezpośrednio wpływa na skuteczność i powodzenie terapii.

Czy możliwe jest wskazanie pewnych standardów, które pomagają lekarzom zdecydować o tym, jaki lek zastosować u danego pacjenta?

Standardy opracowywane przez towarzystwa naukowe są bardzo ważne i mają duże znaczenie w doborze terapii, warto jednak zaznaczyć, że najważniejszy jest obraz pacjenta, u którego zaczynamy stosować leczenie lub chcemy je modyfikować.

Najczęściej stosowanymi lekami w terapii POChP są: długo działający agoniści receptora beta2-adrenergicznego (LABA), długo działający antagoniści receptorów muskarynowych (LAMA) oraz kortykosteroidy wziewne (wGKS, ICS). Rola glikokortykosteroidów jest obecnie uznana u chorych z bardziej zaawansowaną postacią POChP, u których częściej dochodzi do zaostrzeń. W praktyce lekarze często stosują kombinację wymienionych leków, a także leczenie trójlekowe, szczególnie u pacjentów, u których przy terapii dwulekowej nie udało się uzyskać kontroli objawów lub pojawiają się częste zaostrzenia choroby.

Warto jednak zauważyć, że przyjmowanie glikokortykosteroidów przez chorych na POChP może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem występowania zapaleń płuc i innych powikłań. Wytyczne Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania POChP (Global Initiative for COPD — GOLD) na rok 2021, rekomendują możliwość deeskalacji leczenia (szczególnie wGKS) w przypadkach, gdy dotychczas stosowane nie przynosi efektów lub powoduje istotne działania niepożądane.

Obecnie kluczowych elementem w leczeniu podtrzymującym POChP są leki z klasy LAMA/LABA. Na rynku jest dostępnych kilka leków z tej grupy. Dobierane są one indywidualnie do potrzeb pacjenta, a terapia jest modyfikowana w momencie pojawienia się działań niepożądanych lub braku akceptacji chorego dla danego leczenia. Nowoczesne preparaty łączą omawiane leki w jednym urządzeniu, co jest dodatkowo bardzo ważne ze względu na zwiększenie compliance, czyli stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich. Wynika to z faktu korzystania tylko z jednego inhalatora, co oznacza mniejsze ryzyko pominięcia dawki leku czy wykonania inhalacji w niewłaściwy sposób. Warto zawsze pamiętać, że chorzy na POChP to przeważnie osoby starsze, u których częściej mogą pojawić się problemy z przestrzeganiem zaleceń lekarskich.

Wydaje się, że w dobie pandemii kontrola przestrzegania tych zaleceń jest szczególnie utrudniona.

To prawda, leczenie na odległość jest wielkim wyzwaniem dla lekarzy, ale także dla samych pacjentów. W kontekście pandemii warto zwrócić uwagę na problem diagnostyki POChP. Do rozpoznania tej choroby konieczne jest wykonanie spirometrii. Dotychczas było to powszechne badanie, które można było wykonać w wielu poradniach. Dziś, z powodu zagrożenia epidemiologicznego, wiele placówek rezygnuje z tego świadczenia. Chciałbym jednak podkreślić, że wykonywanie spirometrii w dobie pandemii nie jest niemożliwe. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc jasno wskazują, na jakich zasadach takie badanie powinno się odbywać. Jego realizacja jest bardziej skomplikowana, wymaga większych zasobów materiałów ochronnych.

W pandemii nie możemy dbać tylko o chorych na COVID-19, zapominając o potrzebach innych pacjentów. Już dziś napływają niepokojące informacje, że po pandemii COVID-19 przyjdzie nam mierzyć się z pandemią nowotworów i istotnego pogorszenia przebiegu większości chorób przewlekłych ze względu na znacząco mniejszy dostęp doświadczeń medycznych przez osoby przewlekle chore. We wszystkich dziedzinach medycyny także liczba nowozdiagnozowanych przypadków chorych w czasie ostatniego roku znacząco spadła. Ci wszyscy pacjenci wreszcie jednak trafią do lekarzy, a nam przyjdzie konfrontować się z bardzo ciężkimi postaciami różnych schorzeń. Czy jesteśmy na to gotowi? Czy przeciążony przez pandemię system opieki zdrowotnej nam na to pozwoli? Wiele zależy od nas, bo wiele działań możemy podejmować już teraz. Apeluję, abyśmy nie przestawali diagnozować naszych pacjentów w kierunku POChP, ponieważ ci chorzy nie mogą przez wiele miesięcy czekać na rozpoczęcie leczenia.

W skutecznym prowadzeniu terapii chorych na POChP, oprócz przestrzegania zaleceń lekarskich dotyczących farmakoterapii, bardzo ważny jest także zdrowy styl życia. Jak w dobie pandemii chorzy radzą sobie z jego zachowaniem?

W tej kwestii również płyną do nas niepokojące informacje, wskazujące, że w czasie pandemii wielu z nas zwiększyło masę ciała o kilka kilogramów. Spowodowane jest to przede wszystkim zmniejszeniem aktywności fizycznej. Wielu z nas przez całe dnie siedzi przy komputerach w swoich domach, wykonując pracę zdalną. Problem ten dotyczy także chorych na POChP. Już wcześniej wspominałem, że choroba ta dotyka wiele osób w podeszłym wieku, a im szczególnie trudno zaktywizować się do wysiłku fizycznego. Najczęstszą formą ruchu u takich osób jest spacer, wyjście po zakupy, pójście do przychodni. Dokąd mają iść teraz, gdy wszystkie miejsca, do których dotychczas wychodzili, są niedostępne?

Lekarze powinni zawsze namawiać chorych do aktywności fizycznej. Pacjentów z chorobami obturacyjnymi dotyczy to w szczególny sposób. Dla wielu z nich warunkiem sine qua non może być dobre samopoczucie, brak duszności. Dlatego warto przy dobieraniu leków zwracać szczególną uwagę na połączenie LAMA/LABA — układ o podwójnym mechanizmie bronchodylatacyjnym. Udowodniono, że połączenie np. tiotropium z olodaterolem, stosowane w jednym z dostępnych inhalatorów, bardziej usprawnia chorych niż pojedynczo użyte leki LAMA. W przypadku większości pozostałych połączeń leków grup LAMA i LABA nie wykonano badań dotyczących tej kwestii.

Umiarkowana aktywność fizyczna oraz odpowiedni dobór terapii, w przypadku chorych na POChP, gwarantuje im lepszą jakość życia.

Indywidualizacja terapii POChP ma znaczenie

Połączenie tiotropium/olodaterol jest przedstawicielem leków z klasy LAMA/LABA, które są obecnie kluczowe w leczeniu podtrzymującym POChP. Preparat stosowany jest w inhalatorze Respimat. Wytyczne GOLD podkreślają rosnącą rolę urządzenia w podawaniu leków wziewnych jako istotnego czynnika powodzenia terapii, jak również rolę indywidualizacji terapii POChP. Wiąże się ona z koniecznością indywidualnego doboru inhalatora do potrzeb i preferencji każdego pacjenta. Zarówno w zależności od jego siły wdechowej, jak i możliwości jego właściwego stosowania. Jesienią trafi do polskiego pacjenta udoskonalona wersja inhalatora Respimat. Urządzenie będzie jeszcze łatwiejsze w pierwszej i codziennej obsłudze — bardziej wygodne do trzymania w dłoni, z bardziej czytelnym licznikiem dawek. Comiesięczne załadowanie wkładu z lekiem będzie łatwiejsze, a wkład po jego wykorzystaniu automatycznie odłączy się od inhalatora.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.