W wykryciu depresji najważniejsze zadanie do spełnienia mają lekarze rodzinni

Rozmawiała Małgorzata Konaszczuk
opublikowano: 02-03-2016, 00:00

Depresja stanowi obecnie czwarty najpoważniejszy problem zdrowotny na świecie. Według Światowej Organizacji Zdrowia, dotyka ona około 10 proc. populacji, bez względu na płeć, wiek, wykształcenie czy status społeczny. Czy problem depresji jest w Polsce określony i widoczny? Rozmawiamy z dr. hab. n. med. Łukaszem Święcickim, prof. nadzw., ordynatorem Oddziału Chorób Afektywnych II Kliniki Psychiatrii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, nowo powołanym ekspertem ds. depresji w Ministerstwie Zdrowia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Czy w stosunku do depresji miałoby sens wykazywanie takiej czujności, jaką mają lekarze wobec chorób onkologicznych? Czy przyczyniłoby się to do lepszej wykrywalności depresji?

Myślę, że tak. Trudno porównywać te choroby, ale jeśli zestawimy śmiertelność z powodu niektórych nowotworów z odsetkiem samobójstw w wyniku depresji, to w obu przypadkach wynosi on ok. 20 proc. Do śmiertelności z powodu depresji należałoby jeszcze doliczyć zgony z powodu innych chorób somatycznych, które u osób z depresją znacznie gorzej przebiegają. Często śmiertelne są np. powikłania cukrzycy czy choroby zakaźne, które u tych osób przebiegają znacznie gorzej dlatego, że mają one obniżoną odporność. Dlatego leczenie depresji to poważny problem ogólnomedyczny, ale, niestety, dość powszechnie bagatelizowany. Lekarze innych specjalności, poza psychiatrami, rzadziej zwracają uwagę na depresję, wciąż bardzo mało o niej wiedzą, najczęściej kojarzą ją tylko ze smutkiem, nie umieją jej zbyt dobrze rozpoznawać. 

Jak, poza smutkiem, objawia się depresja?

Depresja bardzo często nie objawia się takim smutkiem, jaki każdy z nas przeżywa w różnych sytuacjach życiowych. Gdy patrzę na pacjentów z depresją na moim oddziale, to oni nie są smutni i większość lekarzy nie rozpoznałaby u nich depresji. Trzy pacjentki się uśmiechają, żadna z nich nie płacze. Ale ten uśmiech jest nieadekwatny do sytuacji. Zapytane o to, czy są smutne, zaprzeczają, ale mówią, że są „odłączone”, że „mózg im się zaklinował”. Trudno powiedzieć, jak mogłoby to być zinterpretowane np. przez lekarza rodzinnego — jako urojenie, dziwactwo, ale mam poczucie, że nigdy nie jako depresja. 

Myślę, że problemów z diagnostyką jest więcej. Dużo jest przypadków depresji maskowanej. W takich sytuacjach pacjenci zgłaszają różnego rodzaju bóle, pieczenia, jakieś prądy chodzące po ciele, bóle zamostkowe, niestrawność i inne zaburzenia ze strony układu pokarmowego, mężczyźni mają problemy z nietrzymaniem moczu. Po wyleczeniu depresji te problemy całkowicie ustępują, bez potrzeby innej terapii niż psychiatryczna. Kiedy pacjent w końcu trafi do psychiatry, okazuje się, że bardzo długo był leczony przez specjalistów różnych dziedzin medycyny, przyjmował leki, które okazywały się nieskuteczne. 

Na przykład trafiła do nas pacjentka z poważnie rozregulowaną cukrzycą, która wymagała przyjmowania dużych dawek insuliny. Po wyleczeniu depresji okazało się, że chorej wystarczają doustne leki przeciwcukrzycowe. Cukrzyca nie ustąpiła, ale jej przebieg jest łagodniejszy z powodów fizjologicznych i behawioralnych. Mając depresję, pacjentka nie przestrzegała zaleceń, np. dietetycznych, i nikt by jej do tego nie namówił, bo było jej wszystko jedno. Jadła ciastka, chociaż mówiła, że nie je. Po wyleczeniu depresji wrócił jej zdrowy rozsądek, można ją przekonać, że leczenie cukrzycy jest ważne. Wcześniej jej życie nie było dla niej ważne, więc poziom glikemii też był jej obojętny.

Czyli to lekarze rodzinni powinni wykazać się odpowiednią czujnością, żeby wykryć depresję?

Mają trudne zadanie, a do tego koniecznie oni muszą je wykonać, ponieważ depresja to choroba często występująca. Dotyka około 10 proc. populacji ogólnej, bardzo silna depresja 2-3 proc. To i tak bardzo dużo ludzi — zdecydowanie przekracza możliwości działania lekarzy psychiatrów. Nie są oni w stanie wszystkich skonsultować, nie mówiąc już o ich prowadzeniu. Psychiatrów w Polsce jest za mało, a zajmują się nie tylko depresją. 

Czy są określone zasady współpracy lekarza psychiatry i lekarza rodzinnego?

Nie ma, ale myślę, że powinny być. Mam poczucie, że coś się zaczyna dziać w tej sprawie. Zostałem powołany na eksperta ds. depresji w Ministerstwie Zdrowia. Mam nadzieję, że teraz mój głos będzie wysłuchany. Już pięć lat temu opracowałem program na rzecz przeciwdziałania depresji, ale dostałem lakoniczną informację, że nie ma na to pieniędzy. W tym programie proponowałem działania społeczne na dużą skalę, dotyczące m.in. depresji u kobiet w ciąży, młodzieży. Uważam, że jeżeli mamy chorobę, która występuje z taką częstością, to powinniśmy się odwoływać do całej populacji i pewne działania podejmować na poziomie ogólnospołecznym. 

Czy przypadków depresji jest coraz więcej?

Nie mam twardych danych, mogę się tylko podzielić wrażeniem ze swojej praktyki zawodowej. Moim zdaniem, mamy pewne uwarunkowania kulturowe, które sprzyjają zwiększonej częstości występowania tej choroby. Choć poziom życia w sensie czysto materialnym jest obecnie znacznie wyższy niż kiedyś, to wzrosły wymagania psychiczne. Ludzie mają więcej pieniędzy i lepsze samochody, ale płacą za to bardzo wysoką cenę, chyba większą niż się spodziewali. Ich obciążenia niewspółmiernie wzrosły. 

Buntuję się, gdy słyszę, jak ciężko jest dzisiaj żyć, bo ciężko to było wtedy, kiedy staliśmy w kolejkach z kartkami po mięso... Ale trzeba przyznać, że w jakimś sensie świat jest teraz bardzo wymagający. Część osób jest w stanie bardzo dobrze się urządzić, a pozostali mają poczucie, że muszą się z nimi ścigać, żyją pod presją, która chyba nigdy nie była tak duża. Wielu pacjentów trafiło na mój odział właśnie z przyczyn „zawodowo-życiowych”. Teraz znacznie łatwiej niż kiedyś uwikłać się na przykład w jakieś kredyty. Mamy całą grupę ofiar firm udzielających pożyczek. Osoby te utkwiły w takich problemach, które w innych czasach by nie wystąpiły. Kiedyś nikt by nie oferował im takich pieniędzy. 

Czy z powodu tempa współczesnego życia depresja występuje również u dzieci i młodzieży? 

Kiedy byłem młodym lekarzem, uchodziło prawie za pewnik, że coś takiego jak depresja u dzieci w ogóle nie występuje, że jest to wiek bezpieczny. Teraz jest oczywiste, że depresja u dzieci również występuje i jej przyczyny są podobne jak u dorosłych — przytłoczenie światem informatycznym, mediami, nadmiarem informacji. Dzieci mają trudności w selekcjonowaniu informacji na pożyteczne i mniej przydatne. Obserwuję to także u kolejnych pokoleń rezydentów, którymi się zajmuję i wychowuję. Są tak przytłoczeni różnymi informacjami, że mają problemy z odróżnieniem rzeczy istotnych od nieistotnych. Program studiów medycznych jest bardzo obszerny. Kiedy ja studiowałem, było tego mniej, może byliśmy głupsi, ale szczęśliwsi. Myślę, że podobne problemy mają uczniowie szkół podstawowych, gimnazjów i szkół średnich.

Czyli lekarze rodzinni powinni się skupić na rozpoznaniu depresji? Czego powinni się nauczyć?

Rozpoznanie depresji jest podstawą sukcesu, bo zasady jej leczenia nie są takie trudne i stosunkowo łatwo można się nauczyć stosowania kilku podstawowych leków przeciwdepresyjnych. Gdybym miał powiedzieć, co przede wszystkim trzeba poprawić w przeciwdziałaniu depresji, to właśnie rozpoznawanie. Depresja to nie nadciśnienie — nie można zrobić żadnego prostego pomiaru, aby ją wykryć. Trzeba nauczyć się kontaktować z pacjentem, słuchać go, spojrzeć mu w oczy, zadać kilka prostych pytań i jeżeli nie jest się pewnym, to przynajmniej mieć świadomość, że należy go skierować do psychiatry. 

Gdybyśmy potrafili tego nauczyć, to byłby bardzo duży postęp. A to jest wykonalne. W Skandynawii udało się doprowadzić do tego, że dzięki lekarzom rodzinnym, którzy byli w stanie zająć się pacjentami, poziom rozpoznawania chorób psychicznych się poprawił, co dało istotne obniżenie wskaźnika samobójstw. To nie chodzi o to, żeby lekarze rodzinni przeprowadzali psychoterapię, bo nie są w stanie. Chodzi natomiast o zadanie kilku dobrych pytań i spojrzenie na pacjenta troszkę innym okiem, nie tylko przez pryzmat wyników jego badań. Część informacji pacjent przekaże spontanicznie, ale często lekarz go nie słucha, bo akurat przegląda wyniki badań. 

W przypadku jakich chorób somatycznych lekarz powinien być szczególnie wyczulony na możliwość współwystępowania depresji?

Przy nadciśnieniu, cukrzycy typu 2, niektórych nowotworach. Nieleczone nadciśnienie prowadzi do drobnych uszkodzeń mózgu. Naczynia „rozpychają się” w głowie i muszą trochę komórek nerwowych polikwidować. Jeśli jest to w obszarze kory przedczołowej, odpowiedzialnej za regulację nastroju, to może powodować depresję. Czasami wystarczy dobre leczenie nadciśnienia, aby zlikwidować depresję. Nawiasem mówiąc, zarówno w leczeniu nadciśnienia, jak i depresji należy zachować dużą czujność, ponieważ pacjenci mają poczucie, że po unormowaniu ciśnienia lub powrocie normalnego nastroju można od razu odstawić leki, a w obu tych chorobach stwarza to wielkie ryzyko szybkiego nawrotu. 

Czy sygnałem alarmowym może być np. skarżenie się pacjenta na obniżony nastrój zimą czy bezsenność?

Depresja zimowa jest chorobą, która ma uwarunkowania cywilizacyjne. Nigdy w historii cywilizacji tak wiele osób nie spędzało tyle czasu w zamkniętych pomieszczeniach. Do XIX wieku większość czasu spędzano poza domami, ludzie pracowali na zewnątrz, przechodzili z miejsca na miejsce. Teraz przesiadają się do samochodów, kończą pracę po zmroku. Badania wykazują, że mieszkańcy średniej aglomeracji przebywają na świeżym powietrzu kilka do kilkunastu minut na dobę. Być może także wrażliwość siatkówki człowieka jest mniejsza niż kiedyś i dość częste jest występowanie zaburzeń związanych z porami roku. Zadbanie o prawidłowe oświetlenie jest elementem terapii. 

Bezsenność jest natomiast jednym z głównych objawów depresji. Jest też jednym z częściej zgłaszanych objawów przez pacjentów. Jednak prawdziwa, zupełna bezsenność nie występuje często i nie jest takim istotnym problemem klinicznym. Gdy pacjenci mówią o bezsenności, to jeśli zgłębimy temat, często okazuje się, że dobrze zasypiają i na ogół bardzo dobrze śpią w pierwszej połowie nocy, ale potem się budzą w środku nocy i nie mogą ponownie zasnąć, mają lęki... Praktycznie rzecz biorąc, rozpoznanie depresji jest już prawie gotowe.

Czy można odkryć myśli samobójcze u pacjenta z depresją?

Myśli nie widać. Jeśli nie dowiemy się tego od pacjenta, to jesteśmy skazani na zgadywanie. Nadal najlepszym sposobem jest pytanie wprost. Nie trzeba się bać tego pytania, nie trzeba też ukrywać przedmiotu naszego zainteresowania. Trzeba po prostu spytać: „czy myśli pani o tym, żeby odebrać sobie życie?”. Dostaniemy wówczas zazwyczaj zupełnie prostą odpowiedź: tak lub nie albo będziemy mieli wrażenie, że pacjent usiłuje zmienić temat, unika odpowiedzi. W tym ostatnim przypadku trzeba to interpretować jako „tak”. Choć nie wszystkie odpowiedzi „nie” są prawdziwe, to w dużej części jednak takie są. Oczywiście odpowiedź na pytanie o myśli samobójcze może być różna w różnych okresach choroby i dlatego takie pytanie należy powtarzać (ale nie bez przerwy, bo to prowadzi jedynie do zniecierpliwienia!). 

Gdzie i jak lekarz rodzinny może doskonalić swoje umiejętności w rozpoznawaniu depresji?

Nie jestem pewien, jaka jest prawidłowa odpowiedź na to pytanie. Co pewien czas firmy farmaceutyczne, bo chyba głównie one się tym interesują, organizują różnego rodzaju szkolenia właśnie dla lekarzy rodzinnych. Z mojego doświadczenia wynika, że te szkolenia cieszą się bardzo dużym powodzeniem. Na moje wykłady zwykle przychodzi bardzo dużo osób, dostaję także wiele pytań świadczących o znacznym zainteresowaniu tematem. Na pewno dostępne są też różne kursy i wykłady w Internecie.

Czy jest realne, abyśmy się zbliżyli do modelu skandynawskiego w radzeniu sobie z depresją?

Oczywiście, to kwestia zmiany organizacji. 

 

O kim mowa

Dr hab. n. med. Łukasz Święcicki, prof. nadzw. IPiN. Jest autorem i współautorem licznych prac oryginalnych i poglądowych, a także autorem pierwszej opublikowanej w Polsce monografii na temat depresji zimowej. Przedmiotem jego szczególnego zainteresowania jest choroba afektywna sezonowa, ale także problematyka związana z diagnostyką i terapią choroby afektywnej dwubiegunowej.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Małgorzata Konaszczuk

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.