W terapii szpiczaka potrzebny jest jak najszerszy wachlarz leków

Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 19-02-2019, 15:32

Szpiczak plazmocytowy jest nieuleczalnym nowotworem układu krwiotwórczego. W ostatnich latach zostało zarejestrowanych wiele innowacyjnych leków, które sprawiają, że okres przeżycia pacjentów znacznie się wydłużył, przez co choroba zaczyna być postrzegana jako przewlekła. Niestety, nie wszystkie z tych leków są dostępne w Polsce.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Na szpiczaka może zachorować każdy i nie da się tego przewidzieć. Nie ma też sposobu, żeby się przed nim uchronić. Jedyne, co możemy zrobić, to stosunkowo wcześnie go wykryć” — mówi prof. dr hab. n. med. Wiesław Jędrzejczak, były kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Prof. Krzysztof Giannopoulos
Wyświetl galerię [1/2]

Prof. Krzysztof Giannopoulos

Wczesne rozpoznanie szpiczaka — lepsze rokowanie

Wczesne wykrycie nie jest jednak łatwe, ponieważ szpiczak rozwija się powoli, a jego objawy są dość niecharakterystyczne, co opóźnia rozpoznanie. W pierwszej fazie choroby mogą pojawiać się bóle kostne, głównie w obrębie kręgosłupa i żeber, nasilające się przy ruchu, a poza tym nawracające infekcje oraz zmęczenie. 

„Są trzy proste badania laboratoryjne, które mogą być bardzo pomocne w wykryciu szpiczaka: morfologia krwi, OB i badanie ogólne moczu. Zaniepokoić powinna niedokrwistość, przyspieszone OB (niekiedy nawet trzycyfrowe) lub obecność białka w moczu — wskazuje prof. Jędrzejczak. — Jeżeli te parametry są zaburzone, to powinno być dla lekarza impulsem, żeby rozpocząć pogłębioną diagnostykę”.

Skuteczna farmakoterapia szpiczaka nie w pełni dostępna

Szpiczak plazmocytowy w większości przypadków jest chorobą nawrotową i nieuleczalną. Wzrost świadomości na jej temat, a co za tym idzie wcześniejsze wykrywanie, a także postęp medycyny sprawiły jednak, że coraz częściej jest ona traktowana jako choroba przewlekła. Jeszcze 20 lat temu leczenie wydłużało życie chorych o 2-3 lata od momentu rozpoznania, dzisiaj pacjenci mogą żyć nawet ponad 15 lat, ciesząc się przy tym dobrą kondycją. „Podstawowym celem terapii jest wydłużenie życia poprzez uzyskanie remisji choroby i podtrzymywanie tego stanu tak długo, jak to możliwe. W tym czasie chorzy mogą w miarę normalnie funkcjonować, a nawet wrócić o pracy. Musimy mieć jednak świadomość, że prędzej czy później nastąpi nawrót choroby” — zwraca uwagę prof. Jędrzejczak.

Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Krzysztofa Giannopoulosa, kierownika Oddziału Hematologicznego Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej objawowy szpiczak plazmocytowy praktycznie zawsze wymaga farmakoterapii. Wyjątek stanowią nieliczne przypadki pojedynczego guza plazmocytowego (plazmocytoma), w których skuteczna jest radykalna radioterapia czy leczenie operacyjne. „Jednocześnie trzeba pamiętać, że szpiczak plazmocytowy charakteryzuje się dużą niestabilnością genomu, czyli dodatkowymi zmianami genetycznymi, które pojawiają się zwykle w trakcie leczenia. Jest to tzw. ewolucja klonalna, związana z wytwarzaniem oporności na stosowane leczenie. W praktyce oznacza to, że pacjent, który przestał reagować na dany lek, aby kontynuować leczenie, będzie wymagał preparatów o innym mechanizmie działania, a w efekcie zmiany schematów terapii. W dodatku każdy kolejny nawrót choroby wiąże się z wytwarzaniem oporniejszych klonów i koniecznością zastosowania coraz silniejszych leków” — tłumaczy prof. Giannopoulos.

Z tego względu terapia kolejnych nawrotów choroby wymaga dostępu do szerokiego wachlarza farmaceutyków. Od 2015 roku na świecie zostało zarejestrowanych 5 preparatów w terapii szpiczaka plazmocytowego. Niestety, żaden z nich nie jest dostępny w Polsce. Należą do nich dwa inhibitory proteasomu: karfilzomib i iksazomib, dwa przeciwciała monoklonalne: daratumumab i elotuzumab oraz lek epigenetyczny — panobinostat. Z leków innowacyjnych w Polsce refundacją został niedawno objęty tylko pomalidomid, zarejestrowany w 2013 roku.

Pierwsza linia leczenia szpiczaka (prawie) bez zarzutu

Obecnie w Polsce dobrze zabezpieczeni są chorzy na szpiczaka w pierwszej linii leczenia. Zwykle na początku wykorzystuje się tzw. terapię trójlekową, obejmującą bortezomib, czyli inhibitor proteasomu, kortykosteroid (zwykle deksametazon) oraz lek immunomodulujący, najczęściej talidomid lub cyklofosfamid. Po uzyskaniu remisji możliwe jest przeszczepienie komórek krwiotwórczych u pacjentów, którzy kwalifikują się do zabiegu.

Dla kogo przeszczep komórek krwiotwórczych?

Autologiczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych jest optymalną formą zakończenia pierwszej linii leczenia, ponieważ podtrzymuje on efekt terapeutyczny i daje szansę na długotrwałą remisję choroby. Kwalifikuje się do niego ok. 30 proc. pacjentów. Są to osoby poniżej 70. roku życia w dobrym stanie ogólnym.

„Oczywiście zdarza się, że osoby w wieku powyżej 70 lat są w tak dobrym stanie biologicznym, że możliwe jest u nich przeszczepienie, i odwrotnie: pacjenci o wiele młodsi są tak wyniszczeni przez choroby towarzyszące, że nie możemy zaoferować im takiego sposobu leczenia — stwierdza prof. Jędrzejczak. — Istotny jest fakt, że im bardziej zaawansowana choroba i więcej nawrotów, tym bardziej spada szansa na przeszczepienie”.

Szansa leczenia pomostowego

Dla niewielkiej grupy chorych, u których po pierwszej lub drugiej linii leczenia nie udało się uzyskać remisji, szansą mogłoby być włączenie leczenia karfilzomibem, inhibitorem proteasomu drugiej generacji. Niestety, nie jest on refundowany. „Jest to jedna z najpilniejszych, ale wciąż niezaspokojonych potrzeb medycznych. Tym bardziej, że coraz więcej pacjentów dożywa do tego etapu terapii. Dostępność karfilzomibu dałaby możliwość chorym, którzy nie zareagowali na standardowe leczenie, na uzyskanie remisji, która z kolei pozwoliłaby na przeszczep” — tłumaczy prof. Jędrzejczak.

Badanie porównujące bortezomib z karfilzomibem, czyli dwa leki z grupy inhibitorów proteasomu, pokazały, że skuteczność tego drugiego jest o wiele większa. Co więcej, powoduje on mniej działań niepożądanych i może być stosowany w różnych skojarzeniach. Obecnie omawiana jest możliwość refundacji tego leku dla wąskiej grupy pacjentów podczas tzw. leczenia pomostowego przed procedurą autologicznego przeszczepienia szpiku. Takich pacjentów byłoby w Polsce ok. 100 rocznie, więc objęcie refundacją terapii karfilzomibem dla tych pacjentów nie byłoby wielkim wydatkiem.

Perspektywy dalszego postępowania

„W tym minimalnym zestawie dla polskich pacjentów — oprócz karfilzomibu — przydałby się jeszcze daratumumab. Jest to przeciwciało monoklonalne przeciwko cząsteczce CD38, która znajduje się na powierzchni komórek szpiczaka” — tłumaczy prof. Giannopoulos.

Według prof. Jędrzejczaka, chorzy, u których nawrót choroby następuje po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, powinni zostać poddani terapii lenalidomidem. „Zwykle pozwala to im na wydłużenie życia o kilka lat, a po rozwinięciu oporności na ten preparat, istnieje możliwość podania pomalidomidu, leku immunomodulującego nowszej generacji, który w Polsce jest dostępny od listopada 2018 roku” — mówi hematolog.

„Dla chorych, którzy mają niekorzystne zmiany cytogenetyczne, staramy się o zastosowanie iksazomibu, należącego — tak jak karfilzomib — do grupy inhibitorów proteasomu. Ma on tę zaletę, że jest lekiem doustnym” — wskazuje prof. Jędrzejczak.

Podkreśla, że leki, które obecnie stosowane są w drugiej, trzeciej czy czwartej linii, prawdopodobnie niebawem staną się lekami pierwszego rzutu, a te, które stosuje się w pierwszej linii — będą stosowane później. „W medycynie jest tak, że leki zastosowane jako pierwsze powinny mieć największą skuteczność. Oczywiście, najpierw są one podawane chorym, u których zawiodły inne preparaty, ale jeżeli się sprawdzą, to są przesuwane do wcześniejszych linii leczenia” — tłumaczy hematolog.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Katarzyna Matusewicz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.