W terapii hipotensyjnej liczy się także redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego

Zebrała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 25-05-2022, 12:44

„Gdy niemożliwe staje się możliwe — różne spojrzenia kliniczne” — pod takim hasłem odbyła się debata ekspercka dotycząca optymalnego diagnozowania i leczenia pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, w tym nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami lipidowymi.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Dyskusja miała miejsce podczas XX Konferencji Dydaktycznej czasopism „Arterial Hypertension” i „Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce” (6-7 maja, Żnin) i wzięli w niej udział: prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski prof. inst., dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka, prof. UJ oraz dr hab. n. med. Jacek Wolf. Poniżej prezentujemy najważniejsze wnioski ekspertów, płynące z debaty.

Dr hab. Jacek Wolf: istotna jest zarówno siła, jak i czas działania leku przeciwnadciśnieniowego

Archiwum

Dr hab. n. med. Jacek Wolf, hipertensjolog z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

W sierpniu 2021 r. ukazały się wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych (s-n). W tym dokumencie przedstawiono profile ryzyka sercowo-naczyniowego różnych populacji, przede wszystkim europejskich. Polacy zostali zaliczeni do populacji wysokiego ryzyka s-n. To dla nas nie tylko smutna, ale też bardzo praktyczna informacja kliniczna. Powinniśmy bowiem raczej zakładać, że pacjent obciążony nadciśnieniem tętniczym (NT) cechuje się także wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i w związku z tym odpowiednio dobrać terapię hipotensyjną.

Odwołując się do polskich wytycznych w zakresie leczenia nadciśnienia tętniczego z 2019 r., możemy przeczytać, że farmakoterapia NT u pacjentów wysokiego bądź bardzo wysokiego ryzyka powinna uwzględniać ACE inhibitor. Oczywiście nie będzie to jedyny lek obniżający ciśnienie tętnicze (CT), ponieważ u większości pacjentów obowiązuje nas postulat, by inicjować i prowadzić przewlekle terapię według schematu skojarzonego, najlepiej w formule SPC (ang. single-pill combination). To jest pierwszy ważny wniosek płynący z naszej dyskusji.

Co do zasady, terapia nadciśnienia tętniczego ma dwa podstawowe cele. Pierwszy, można powiedzieć, doraźny, to odpowiednie obniżenie ciśnienia tętniczego. By go osiągnąć, musimy dobierać leki skuteczne hipotensyjnie. Natomiast celem długofalowym i, jak się wydaje, podstawowym w terapii NT jest zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego, a tym samym uzyskanie wszystkich korzyści z płynących z tego faktu, tj. wydłużenie życia bez powikłań narządowych.

Redukcja ryzyka s-n jest przede wszystkim zależna od działania hipotensyjnego, przy czym ważne jest, aby dobierać leki w taki sposób, by obniżenie ciśnienia tętniczego było stabilne. Chodzi o to, żeby w doborze farmakoterapii NT odwoływać się nie tylko do siły, ale i czasu działania leków. Powinny to być leki długo działające — przez 24 godziny, ponieważ one wpływają korzystnie na redukcję zmienności dobowej ciśnienia tętniczego, zmienności z wizyty na wizytę. Dobierajmy zatem farmakoterapię lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze przez całą dobę, zwłaszcza tymi, których efektywność w redukcji ryzyka s-n udokumentowano w badaniach randomizowanych, prospektywnych, podwójnie zaślepionych.

Drugi wniosek, także odnoszący się do wspomnianych na początku mojej wypowiedzi wytycznych ESC, to postulat, by baczniej zwracać uwagę na to, do jakich wartości powinniśmy obniżać stężenie cholesterolu LDL u naszych pacjentów wymagających leczenia statyną. Jesteśmy dziś świadkami zmiany paradygmatu leczenia statynami. Obecnie to nie są tylko leki obniżające stężenie cholesterolu, co oczywiście jest ich podstawowym zadaniem. Coraz częściej myślimy o statynach także jako o lekach obniżających całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe.

Prof. Agnieszka Olszanecka: zbyt rzadko korzysta się z dobrodziejstw leczenia skojarzonego

Archiwum

Dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka, prof. UJ, kardiolog z I Kliniki Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii UJ CM, wiceprezes Zarządu Głównego PTNT.

Dyskutując o tym, jak lepiej leczyć chorobę nadciśnieniową, musimy pamiętać o ważnych filarach postępowania. Pierwszy, to konieczność starannej oceny ciśnienia tętniczego u pacjenta. Wartość uzyskana z pomiaru w gabinecie lekarskim podczas wizyty to za mało. Pomiary CT, przede wszystkim domowe, należy traktować jako absolutny fundament. Kolejna ważna sprawa, to edukacja pacjenta w zakresie prawidłowego wykonywania tych pomiarów. Aby kontrola ciśnienia była wiarygodna i ewentualnie była powodem do intensyfikacji leczenia, musi być przeprowadzona bardzo precyzyjnie. I to jest ważna rola pacjenta, którą lekarz powinien mu uświadomić.

Drugi filar: od początku terapii hipotensyjnej stosujemy leczenie skojarzone. Wyjątkiem są nieliczne sytuacje kliniczne. W pierwszym kroku farmakoterapii, u zdecydowanej większości chorych, osiowym lekiem będzie lek hamujący układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Preferowany będzie inhibitor konwertazy, bo Polska jest krajem wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, przypisanego geograficznej lokalizacji.

Do inhibitora konwertazy dobieramy albo lek z grupy antagonistów wapnia, albo z grupy diuretyków. Oba połączenia są równoważne pod względem neutralności metabolicznej, czasu działania oraz skuteczności hipotensyjnej. Są jednak sytuacje, które bardziej będą skłaniały nas do wyboru diuretyku, np. retencja płynu u pacjenta, oraz takie, które skierują naszą uwagę raczej na wybranie antagonisty wapnia, np. amlodypiny (chorzy z zaburzeniami metabolicznymi, pacjentki z nietrzymaniem moczu, pacjenci z przerostem gruczołu krokowego). W razie braku skuteczności terapii dwulekowej kolejnym krokiem powinna być jej intensyfikacja oparta na skojarzeniu trzech leków w jednej tabletce (lek hamujący układ RAA, antagonista wapnia, diuretyk). Stosując taki algorytm postępowania, osiągniemy cel terapeutyczny u 80 proc. naszych pacjentów. Niestety, korzystanie z leczenia skojarzonego wciąż jest w Polsce zbyt rzadkie, choć trzeba podkreślić, że staje się coraz powszechniejsze.

Podczas debaty zwracaliśmy uwagę na problem, jakim jest też stosowanie zbyt niskich dawek leków i zbyt częste rozdzielanie leczenia na pory dnia. To jedna z najpowszechniejszych pułapek, w które wpadamy. Czasami taka ordynacja odbywa się na prośbę czy wręcz żądanie pacjenta. Pamiętajmy jednak, że sięgając po leki długo działające, stosowane raz na dobę, nie ma potrzeby ich dzielenia. To są ważne aspekty praktyczne, którymi można przemóc inercję terapeutyczną.

Pacjent z nadciśnieniem ma być leczony dobrze. Obniżenie CT o każde 5 mm Hg, to jest zmniejszenie o 10 proc. ryzyka poważnych incydentów sercowo-naczyniowych. Lecząc pacjenta, zawsze dążymy do wartości docelowych, jasno zdefiniowanych dla osób poniżej 65. roku życia jako skurczowe ciśnienie w przedziale 120-130 mm Hg. Nie możemy przymykać oka i zadowalać się sytuacją, gdy nasz pacjent ma ciśnienie skurczowe na poziomie 140 czy 138 mm Hg.

Wiele zależy od nas, lekarzy, ale wiele także od pacjenta. To nasz partner w procesie leczenia. Ta współpraca będzie lepsza, gdy uświadomimy choremu, jakie ryzyko jest związane z nieleczonym nadciśnieniem, a jakie korzyści wiążą się z redukcją CT i stężenia cholesterolu LDL. Aby pacjent stosował się do naszych zaleceń, musi stać się naszym partnerem, osobą współodpowiedzialną za podejmowane decyzje.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Kluczowa jest jasna komunikacja: po co jest leczenie? Ma ono wydłużać życie, zapobiegać powikłaniom. To jest proces wieloletni, inwestycja w przyszłość. Nadciśnienie jest często pierwszą przewlekłą chorobą, która dotyka osoby pod koniec 4. czy na progu 5. dekady życia. Niekiedy trudno to choremu to zaakceptować. Zawsze też warto porozmawiać z pacjentem o możliwych działaniach niepożądanych. One są bardzo rzadkie, ale jeżeli chory będzie miał taką świadomość, to nie będzie się obawiał przyjmowania leku po przeczytaniu ulotki, nie odstawi go pochopnie, tylko w razie potrzeby zwróci się do lekarza.

Trzecia kwestia, którą warto podkreślać w rozmowie z pacjentem, to fakt, że nie ma leczenia farmakologicznego bez niefarmakologicznego postępowania. To są równoległe ścieżki. Równie ważna jak leki, jest prewencja w aspekcie aktywności fizycznej, rzucenia palenia, zmniejszenia masy ciała, jeżeli występuje nadwaga lub otyłość, zdrowej diety. To działania, które leżą po stronie pacjenta, ale naszym obowiązkiem jest podkreślić ich wagę.

Prof. Aleksander Prejbisz: skuteczność leków hipotensyjnych należy oceniać wielowymiarowo

Fot. Tomasz Pikuła

Prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, hipertensjolog z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

W codziennej praktyce przede wszystkim pamiętajmy, że najnowsze wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego, zarówno europejskie, jak i polskie, sankcjonują rozpoczynanie terapii od leczenia skojarzonego, opartego na dwóch grupach leków hipotensyjnych, najlepiej w preparacie złożonym. W zasadzie nie powinniśmy obecnie mówić o rozpoczynaniu leczenia NT od monoterapii, ponieważ taka ścieżka jest zarezerwowana tylko dla sytuacji wyjątkowych, dotyczących mniej niż 5-10 proc. pacjentów.

Jeżeli rozpoczniemy leczenie od dwóch leków, bardzo ważne jest, aby w ciągu 6-8 tygodni ocenić skuteczność terapii. W przypadku braku prawidłowej kontroli ciśnienia należy bardzo szybko przejść do drugiego kroku leczenia, czyli zastosować trzy leki hipotensyjne, również preferując preparaty złożone. Przeprowadzono badania potwierdzające słuszność takiego postępowania.

Wykazano to np. w badaniu PIANIST dotyczącym skojarzenia peryndoprylu i indapamidu z amlodypiną. Badaniem objęto 4731 pacjentów wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. U chorych tak modyfikowano dotychczasową terapię NT, aby ostatecznie otrzymywali trójlekową terapię skojarzoną opartą na peryndoprylu, indapamidzie i amlodypinie. W obserwacji 4-miesięcznej oceniano zmianę ciśnienia tętniczego u pacjentów.

Średnie CT, mierzone w gabinecie lekarskim przy włączeniu do badania, wynosiło 160,5 ± 13,3/93,8 ± 8,7 mm Hg. Po zastosowaniu skorygowanego leczenia ciśnienie skurczowe spadło o średnio 28,3 ± 13,5, a rozkurczowe o 13,8 ± 9,4 do wartości 132,2 ± 8,6/80,0 ± 6,6 mm Hg. Cel leczenia osiągnięto aż u 72 proc. pacjentów. Obniżenie wartości ciśnienia tętniczego było istotne statystycznie, niezależnie od stopnia nadciśnienia oraz wyjściowej terapii. Podsumowując, ważne jest, by stosując zalecany algorytm terapii hipotensyjnej, opierać się na sprawdzonych połączeniach leków. Jeżeli oceniamy skuteczność jakiegokolwiek połączenia, ważne jest, byśmy patrzyli na wielowymiarowość tej skuteczności. Na przykład, dla połączeń peryndoprylu z amlodypiną, peryndoprylu z indapamidem czy skojarzenia potrójnego: peryndopryl, amlodypina, indapamid, mamy wykazaną wielowymiarową skuteczność, osiąganą w co najmniej trzech wymiarach.

Wymiar pierwszy to siła działania, czyli obniżenie ciśnienia o 20, 30, 40 mm Hg, a więc tyle, ile trzeba u danego chorego. Drugi wymiar to kwestia stabilności działania i długotrwały efekt hipotensyjny, czyli fakt, że lek działa 24 godziny i dzięki temu w trakcie leczenia występuje mała zmienność ciśnienia. Trzeci wymiar to ochrona narządowa, czyli wpływ na to, by nie dochodziło do przerostu mięśnia lewej komory, a przypadku obecności tej patologii, do jej regresji. To również korzystny wpływ na funkcję nerek, by zabezpieczyć chorego przed rozwojem albuminurii.

Warto też dodać, że skuteczność działania leku w godzinach porannych możemy oceniać w pomiarach domowych, wykonywanych według schematu 2 razy po 2 razy przez 7 dni. Co ważne, należy uczulać chorych, by pomiary poranne wykonywali przed przyjęciem leku, bo wtedy najlepiej możemy ocenić i zobaczyć, czy lek działa przez całą dobę.

Prof. Piotr Dobrowolski: lecząc pacjentów z nadciśnieniem, zwracajmy uwagę na czynność serca

Tomasz Pikuła

Dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, prof. inst., kierownik Samodzielnej Pracowni Lipidowej w Narodowym Instytucie Kardiologii, sekretarz Zarządu Głównego PTNT.

Dyskutując o znaczeniu stosowania leków skojarzonych, warto zwrócić uwagę na fakt, że nasi pacjenci nierzadko mają również skojarzone choroby. Często są to nadciśnienie i zaburzenia gospodarki lipidowej — te dwa schorzenia często idą w parze. Dlatego wszyscy zgodziliśmy się, że powinniśmy jak najczęściej sięgać po preparaty tzw. hybrydowe, czyli połączenie leków hipotensyjnych ze statyną w jednej tabletce. Zmniejszając liczbę tabletek, które musi zażywać pacjent, zwiększamy szansę przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Pacjent stosujący się do zaleceń to pacjent, u którego zmniejszy się ryzyko sercowo-naczyniowe. A jak ustaliliśmy, nasze działania jako lekarzy mają na celu nie tylko obniżenie stężenia cholesterolu czy wartości ciśnienia tętniczego, ale służą także zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego.

Żeby to się udało, nasze wybory lekowe nie mogą być przypadkowe. Powinnyśmy wybierać leki odpowiednie, czyli długo i silnie działające, dla których w dużych badaniach klinicznych wykazano, że ich stosowanie procentuje zmniejszeniem ryzyka s-n. Powinniśmy zlecać leki długo i silnie działające, które będą zabezpieczać chorego w newralgicznych godzinach porannych przed wystąpieniem zawału serca i/lub udaru mózgu.

Podkreślany był podstawowy schemat leczenia, który jest oparty na leku hamującym układ renina-angiotensyna-aldosteron w połączeniu z antagonistą wapnia lub diuretykiem. Jest jednak szereg sytuacji, w których powinniśmy rozważyć także stosowanie beta-adrenolityków. Jeśli są jakiekolwiek przesłanki kliniczne do zastosowania leku z tej grupy, to nasi pacjenci powinni je przyjmować. Przykładem są pacjenci z nadwagą czy otyłością, którzy poprzez aktywację układu współczulnego, będą mieli zwiększoną częstość rytmu serca. Pamiętamy, że spoczynkowa częstość serca powyżej 80 uderzeń na minutę to niezależny predyktor zdarzeń sercowo-naczyniowych.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Beta-adrenolityk warto dobierać „na miarę”

Który beta-adrenolityk wybierać w 2021 r. i dlaczego?

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.