W raku jajnika kluczowa jest kompleksowość leczenia [WYWIAD]

Rozmawiała: Monika Majewska
opublikowano: 06-06-2022, 13:31

Obecnie standardem w leczeniu raka jajnika jest zabieg chirurgiczny. Jednak nie w każdym ośrodku powinno się operować ten nowotwór. Chirurgia raka jajnika to chirurgia na poziomie zaawansowanym, którą powinno się wykonywać tylko w doświadczonych ośrodkach, oferujących kompleksowe leczenie – zaznacza prof. Paweł Knapp z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
O KIM MOWA
Fot. Archiwum

Prof. dr hab. n. med. Paweł Knapp jest specjalistą w dziedzinie ginekologii i położnictwa oraz onkologii ginekologicznej, kierownikiem Uniwersyteckiego Centrum Onkologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, członkiem Zarządu Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej i Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy oraz członkiem Zarządu Głównego Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (ESGO).

Puls Medycyny: Ile Polek każdego roku dowiaduje się, że ma rak jajnika? Ile z nich umiera z powodu tego nowotworu?

Prof. Paweł Knapp: Każdego roku w Polsce raka jajnika rozpoznaje się u ok. 4 tys. kobiet, co wbrew pozorom nie jest małą liczbą. Trochę więcej niż połowa z nich umiera, czego przyczyną jest rozpoznawanie 80-90 proc. przypadków nowotworu w zaawansowanym stadium rozwoju. Jeśli diagnoza jest stawiana, gdy nowotwór jest we wczesnej, niezaawansowanej postaci, to zwykle dzieje się tak przez przypadek, np. podczas operacji wykonywanych z powodów innych niż onkologiczne. W związku z tym nowotwór ten stanowi bardzo duży problem epidemiologiczny w Polsce.

Jaka jest przyczyna rozpoznawania większości przypadków raka jajnika w zaawansowanym stadium rozwoju?

Rak jajnika to nowotwór bardzo podstępny. Nie daje objawów prodromalnych, tzn. we wstępnej fazie rozwoju nie występują żadne specyficzne objawy kliniczne wskazujące na problemy z jajnikami. Pojawiają się symptomy, których kobieta nie skojarzyłaby z tym narządem. Są to głównie dolegliwości ze strony układu pokarmowego: zaburzenia gastryczne, odbijanie, pobolewania brzucha. Wówczas, zgodnie z wytycznymi, pacjentka w pierwszej kolejności jest diagnozowana i leczona w kierunku tych zaburzeń. Dopiero później dołączają inne dolegliwości, które są manifestacją pełnoobjawowej choroby, takie jak bóle brzucha, powiększający się obwód brzucha, wodobrzusze.

Problemem jest także dynamika rozwoju raka jajnika. Organizm ludzki jest zbudowany z trzech małych listków „założycielskich” – listków embriologicznych: ektodermy, endodermy i mezodermy. Endoderma buduje większość narządów wewnętrznych, jednak jajnik jest zbudowany ze wszystkich trzech listków zarodkowych. Stąd dynamika wzrostu nowotworu w jajniku jest bardzo gwałtowna. Warto dodać, że obecnie dominuje teoria, zgodnie z którą rozwój nowotworu wcale nie zaczyna się w torebce jajnika, tylko jest on niejako przeniesiony ze strzępków jajowodów.

Wszystkie powyższe czynniki wskazują na to, że pacjentka z rakiem jajnika jest niediagnostyczna. Często słyszę od chorych, że pół roku przed postawieniem diagnozy były u ginekologa i wszystko było w porządku, a teraz mają guza wielkości np. 10 cm. Guz ten klinicznie, w badaniach obrazowych i biochemicznych prawdopodobnie jest nowotworem, bo oczywiście ostateczne rozpoznanie można postawić tylko na podstawie wyników badania histopatologicznego.

Czy istnieją metody profilaktyki pierwotnej lub wtórnej raka jajnika?

Nie ma testu przesiewowego, który w populacji pozornie zdrowej wskazywałby osoby chore, u których rak jajnika już istnieje, lub kobiety we wczesnej fazie rozwoju choroby, czy osoby, u których rak jajnika jest w stadium przednowotworowym, tak jak ma to miejsce w przypadku raka piersi czy raka szyjki macicy.

Czy w związku z powyższym można podjąć jakiekolwiek działania, aby zwiększyć odsetek raków jajnika rozpoznawanych we wczesnej fazie rozwoju?

Przede wszystkim należy zwrócić uwagę, że rak jajnika to obecnie choroba, która coraz częściej, choć nie we wszystkich przypadkach, zaczyna mieć udokumentowane podłoże genetyczne. Dlatego niezmiernie istotny jest wywiad zebrany np. przez lekarza rodzinnego, bo to właśnie on ma najbliższy kontakt z pacjentką. Wystarczy zadać jedno pytanie: „Czy w Pani rodzinie występowały nowotwory, takie jak: rak piersi, rak jajnika, rak jelita grubego, rak trzustki”, ponieważ są nowotwory BRCA-zależne. Mutacja w genie BRCA1 czy BRCA2 może skutkować i często skutkuje rozwojem nowotworu pochodzenia genetycznego.

Apeluję do pań, aby raz w roku udały się na badanie do ginekologa, aby mieć gwarancję, że nie rozwija się choroba, tak jak regularnie wykonuje się obowiązkowo przegląd samochodu, aby mieć gwarancję, że można nim bezpiecznie jeździć. Większość pacjentek z rakiem jajnika, które leczymy w Uniwersyteckim Centrum Onkologii w Białymstoku, to chore, które nie zgłaszały się do ginekologa. Jest też odsetek kobiet z rakiem jajnika, które wykonywały badanie ginekologiczne, a ich wynik nie wykazał niepokojących zmian, w związku z tym nie wracały regularnie do lekarza, choć oczywiście w takich przypadkach nie można też wykluczyć błędów diagnostycznych. Tymczasem pacjentka powinna zachować czujność onkologiczną i zgłaszać się systematycznie do ginekologa. Na przykład, jeśli pacjentka ma torbiel wielkości 5 cm, można zastosować leczenie zachowawcze, ale wówczas bezwzględnie musi się ona zgłosić do ginekologa na kontrolę za 3 lub 6 miesięcy - w zależności od charakteru obserwowanej zmiany.

Co jest standardem w leczeniu raka jajnika?

Obecnie standardem w leczeniu raka jajnika jest zabieg operacyjny. Należy jednak podkreślić, że nie w każdym ośrodku powinno się operować ten nowotwór, ponieważ nie wszystkie ośrodki spełniają podstawowy wymóg, jakim jest nowoczesna chirurgia. Jak już wspominałem, większość przypadków raka jajnika rozpoznaje się w zaawansowanym stadium rozwoju, co oznacza że nowotwór przekroczył granicę torebki jajnika i nacieka sąsiednie narządy oraz daje przyrzuty odległe. Rak jajnika to jeden z nielicznych, żeby nie powiedzieć, że jedyny nowotwór, który rozsiewa się w jamie brzusznej przez tzw. wszczepy. Oznacza to, że komórki nowotworowe są „wysłane” z powierzchni torebki jajnika do narządów jamy brzusznej. Płyn, który się znajduje w jamie brzusznej, transportuje te komórki w sposób bardzo charakterystyczny, zgodnie ze ruchem wskazówek zegara. Dlatego nowotwór „kolonizuje” wiele narządów, m.in. torebkę wątroby, kopułę przepony, miednicę mniejszą. Możliwe są także inne drogi szerzenia się choroby: drogą limfatyczną i krwiopochodną. Rak jajnika nie jest więc chorobą ograniczoną do jednego narządu. To choroba wielonarządowa, ogólnoustrojowa. W związku z tym w przypadku raka jajnika jakość i rozległość zabiegu chirurgicznego ma podstawowe znaczenie. Lekarz ginekolog-onkolog musi biegle poruszać się po całej jamie brzusznej, tzn. musi umieć prawidłowo usunąć nie tylko narządy płciowe, lecz także wykonać resekcję m.in. jelit, kopuły przepony, śledziony, końcowego fragmentu ogona trzustki. Jest to więc chirurgia na poziomie bardzo zaawansowanym. Nie we wszystkich ośrodkach operuje się w tak radykalny sposób, a wiele badań klinicznych jednoznacznie wykazało, że resekcja zmian nowotworowych bez pozostawienia resztek choroby (R0) znamiennie wydłuża przede wszystkim krzywą czasu wolnego od choroby.

U pacjentek z rakiem jajnika w zaawansowanym stadium rozwoju po leczeniu operacyjnym stosuje się skojarzoną chemioterapię, opartą na pochodnych platyny i taksoidu. Jest to złoty standard w pierwszej linii leczenia raka jajnika. Od maja 2022 r. obowiązuje nowy kształt programu lekowego B.50, który pozwala zastosować immunoterapię u pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika, jajowodu i otrzewnej.

Ośrodek, który zapewnia kompleksową opiekę nad pacjentką z rakiem jajnika musi więc dysponować doświadczonymi chirurgami i mieć dostęp do wszystkich opcji terapeutycznych. Jakie jeszcze wymagania musi spełnić?

Poza chirurgią na bardzo wysokim poziomie, ultraradykalną chirurgią, i odpowiednią ilością wykonywanych zabiegów operacyjnych rocznie, ośrodek taki musi mieć także możliwość wykonywania badań genetycznych. Obecnie nowoczesne terapie onkologiczne oparte są o znajomość profilu genetycznego nowotworu. Badania genetyczne stanowią próbę spersonalizowania terapii onkologicznej u chorej na zaawansowanego raka jajnika. Będą także określały ryzyko wystąpienia nowotworu u krewnych w linii prostej: córki, wnuczki.

Taki ośrodek powinien także uczestniczyć w badaniach klinicznych. Czasem musimy podjąć dramatyczną decyzję, czy u pacjentki warto kontynuować daną terapię, gdyż powoduje ona szereg działań niepożądanych. Wtedy istnieje możliwość zmiany leczenia, ale już nie w ramach programu lekowego, lecz badań klinicznych. Pacjentka jest poddawana nie tylko nowoczesnej diagnostyce, ale przede otrzymuje możliwość innowacyjnego leczenia. To często stwarza szansę na dalszą kontynuację leczenia onkologicznego.

W placówce zapewniającej kompleksową opiekę nad pacjentką z rakiem jajnika musi pracować również odpowiednia kadra medyczna. Przede wszystkim są to onkolodzy oraz ginekolodzy-położnicy ze specjalizacją w dziedzinie ginekologii onkologicznej, onkolog kliniczny. Przed rozpoczęciem operacji odbywają kolegia onkologiczne, w którym uczestniczy również lekarz radiolog, często histopatolog. Jest wiele dedykowanych osób, które zajmują się pacjentką. Dobro pacjenta stanowi wartość nadrzędną.

Takie warunki spełnia m.in. Uniwersyteckie Centrum Onkologii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku. To pierwszy ośrodek w Polsce i jeden z kilku w naszym kraju, który otrzymał certyfikat Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (ESGO) i stał się akredytowanym ośrodkiem leczenia zaawansowanego raka jajnika (Certified Centre in Advanced Ovarian Cancer Surgery). Co to dokładnie oznacza?

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Certyfikat ten oznacza, że wszelkie procedury medyczne wykonywane w naszym ośrodku są na takim samym wysokim poziomie, jak w ośrodkach w Niemczech, Anglii, we Francji czy Włoszech, że pacjentka z Londynu może przyjechać do Rzymu, Hamburga czy Białegostoku, bo w każdej ze znajdujących się tam klinik ginekologii onkologicznej jakość diagnostyki i leczenia będzie taka sama, że terapia obejmie przede wszystkim radykalne procedury chirurgiczne uzupełnione leczeniem systemowym

Akredytacja oznacza także, że chirurdzy z naszego Centrum biorą udział w ustawicznych szkoleniach. To bardzo ważne, gdyż w mojej ocenie chirurg, któremu wydaje się, że już wszystko umie zoperować, prawdopodobnie powinien się wycofać z zawodu. Kryteria, jakie trzeba spełnić, aby otrzymać taki certyfikat, są wymagające, ale ich spełnienie bezwzględnie świadczy o jakości ośrodka.

Placówek oferujących kompleksową opiekę nad pacjentkami z rakiem jajnika jest w Polsce niewiele. Problemem jest także duże niedoszacowanie procedur w ginekologii onkologicznej. Podczas operacji pacjentki z rakiem jajnika chirurg często musi usunąć narząd rodny, zajętą otrzewną, wykonać resekcję jelita, śledziony ogona trzustki, segmentu wątroby i limfadenektomię. Taki zabieg trwa 9-10 godzin. Tymczasem rozliczenie tak kompleksowego zabiegu operacyjnego jest nieadekwatne do wykonanej pracy, czasu jej trwania, oraz dalszego leczenie pooperacyjnego. Ginekolodzy-onkolodzy, operując chorą z rakiem jajnika, wykonują taką samą, żeby nie powiedzieć, że czasem większą pracę niż chirurdzy onkolodzy, którzy mają lepiej wycenione procedury operacyjne. Obecnie pracujemy z Polskim Towarzystwem Ginekologii Onkologicznej nad propozycją zmiany koszyka świadczeń, ale nie jest to proste zadanie, szczególnie w sytuacji, w której chcielibyśmy wskazać kompleksowe ośrodki leczące zaawansowanego raka jajnika.

Wysoka jakość świadczeń, związana z wprowadzeniem nowego modelu opieki nad pacjentkami z rakiem jajnika, musi sporo kosztować. Wymaga to zwiększenia nakładów na ginekologię onkologiczną w Polsce...

Wydaje się, że tak, nie tylko dlatego, że onkologia na całym świecie po prostu kosztuje. Jak już wspomniałem rak jajnika to choroba dotycząca wielu narządów, której leczenie wymaga przede wszystkim doświadczonego chirurga. Poza tym rak jajnika to schorzenie, które ma jedynie wspólną nazwę - gdy na sali szpitalnej leżą trzy kobiety z rakiem jajnika, tak naprawdę każda z nich ma inną chorobę. U każdej z tych pacjentek nowotwór ma inny przebieg, dynamikę, agresję, co często wymaga modyfikacji schematu leczenia operacyjnego, a później systemowego. Dlatego należy dążyć do tego, aby pacjentki z rakiem jajnika miały wykonane badanie genetyczne, aby biologię tej choroby traktować indywidualnie i starać się zastosować spersonalizowaną terapię, co wciąż nie jest do końca możliwe. Obecnie, wydaje się, że spersonalizowało się tylko leczenie operacyjne, a konieczna jest także personalizacja leczenia systemowego ogólnoustrojowego.

W jaki sposób mierzona jest jakość opieki w raku jajnika?

Europejskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej opracowało mierniki jakości w ginekologii onkologicznej. Ich spełnienie i otrzymanie odpowiedniej ilości punktów było podstawowym warunkiem otrzymania Certified Centre in Advanced Ovarian Cancer Surgery. W Polsce mierniki jakości dla raka jajnika wciąż nie zostały opracowane.

Mierniki jakości stanowią absolutne clou, które jednoznacznie definiują ośrodek. Umożliwiają one obiektywną jego ocenę – albo spełnia on odpowiednie kryteria i jest bardzo dobry, albo nie i w związku z tym nie powinno się w nim wykonywać operacji zaawansowanego raka jajnika. Jest szereg czynników, które definiują ośrodek w sposób wymierny. Przykładami mierników w raku jajnika są m.in. ilość wykonywanych zabiegów operacyjnych zaawansowanego raka jajnika w ciągu roku, ilość zabiegów operacyjnych, które wykonuje jeden chirurg ginekolog onkolog, ilość wykonywanych operacji ultraradykalnych, ilość operacji wykonywanych na jelitach czy ilość hospitalizacji. Ten ostatni miernik jest niezwykle istotny, świadczący nie tylko o jakości chirurgii, lecz także dostępności między innymi do programów lekowych. Należy jeszcze raz podkreślić, że w onkologii, ginekologii onkologicznej kluczowa jest kompleksowość leczenia.

W jaki sposób utworzenie rejestrów dla nowotworów ginekologicznych przyczyniłoby się do poprawy jakości ich leczenia?

Rejestry mają kluczowe znaczenie, dlatego że informacja dotycząca jakiegokolwiek leczenia zawsze musi iść za pacjentem. Chore na nowotwory w Polsce leczą się w różnych ośrodkach. Z różnych względów, np. zawodowych, pacjentki zmieniają miejsce zamieszkania, wybierają inny ośrodek celem kontynuacji leczenia. Tymczasem cała historia medyczna pacjenta powinna być dostępna w wersji elektronicznej i każdy lekarz, także ginekolog onkolog, powinien mieć do niej dostęp. Załóżmy, że do ośrodka zgłasza się pacjentka, która np. zapomniała powiedzieć, że 20 lat temu była leczona z powodu chłoniaka, a taka informacja jest kluczowo ważna dla lekarzy onkologów, gdyż ma wpływ na przebieg terapii i ostatecznie może przyczynić się do zmiany schematu terapeutycznego, a w konsekwencji do poprawy jakości leczenia. Każda informacja, którą lekarz uzyskuje natychmiast, jest informacją drogocenną. Poza tym, jeśli dane medyczne, oczywiście odpowiednio zabezpieczone, będą dostępne szerszemu gronu lekarzy specjalistów, podejmowane są zwykle większe starania, aby były ona przedstawiona w bardziej syntetyczny sposób, żeby lekarz uzyskał jak najwięcej wiadomości z karty pacjenta szczególnie onkologicznego, gdzie różnorodne terapie często trwają wiele miesięcy.

W Polsce są dostępne rejestry medyczne. Mamy gotowe bazy danych pacjentów, dlatego taki system mógłby i powinien funkcjonować w naszym kraju. Obserwowałem to w ośrodkach w USA i tam sprawdzał się on idealnie.

W wiosennym naborze na rezydentury na 364 miejsca przygotowane w dziedzinach onkologicznych przyjęto zaledwie 31 lekarzy. Czy grozi nam, że w przyszłości nie będzie miał kto leczyć pacjentów chorych na nowotwory, także pacjentek z rakiem jajnika?

Myślę, że nie dojdzie do takiej sytuacji, mimo że ścieżka edukacyjna prowadząca do uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie ginekologii onkologicznej jest długa i trudna. Najpierw należy odbyć 5-letnią specjalizację z ginekologii i położnictwa. Dopiero potem można odbyć rezydenturę z ginekologii onkologicznej – to kolejne dwa lata naprawdę bardzo intensywnej i trudnej nauki. W tym czasie trzeba wykształcić chirurgów, którzy będą potrafili poprawnie wykonać radyklane zabiegi w ginekologii onkologicznej i będą rozumieli ich zasadność. Warto zwrócić uwagę, że operacje raka jajnika, poza tym, że trwają wiele godzin, często są obarczone matematycznym ryzykiem powikłań. Oznacza, że nawet po operacji ultraradykalnej chirurgii wykonanej przez doświadczonego, bardzo dokładnego chirurga istnieje 20-proc. ryzyko, że pojawiają się powikłania. W naszym Uniwersyteckim Centrum Onkologii jest dużo młodych ludzi, którzy deklarują chęć kształcenia się i pracy w ginekologii onkologicznej i sądzę, że w przyszłości również będą takie osoby, u których medycyna, a w szczególności ginekologia onkologiczna, stanie się pasją i zawodową miłością.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Nowotwory ginekologiczne - problemem jest bardzo duże rozproszenie leczenia i brak koordynacji

Leczenie raka jajnika - aby nie przynosiło strat, należy poprawić jego wycenę

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.