W przewlekłym zespole wieńcowym niezbędne są cztery terapie

O tym, jak prawidłowo prowadzić terapię chorego na przewlekły zespół wieńcowy (PZW), rozmawiali w programie “Siła dialogu” eksperci:

• prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i kardiologii, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego;
• dr hab. n. med. Mariusz Tomaniak, specjalista w dziedzinie kardiologii interwencyjnej, I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Aktualność wytycznych ESC z 2019 r.

Prof. Artur Mamcarz: Nasz dialog dobrze będzie rozpocząć od przyjrzenia się wytycznym Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczącym leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych, opublikowanym w 2019 r. Prawie 4 lata to wystarczający dystans, by ocenić zapisy tego dokumentu. Wiele z nich pozostaje aktualnych. Cieszy np., że termin „przewlekły zespół wieńcowy” zastąpił wcześniejsze określenie: „stabilna choroba wieńcowa”. Nowa terminologia dobrze oddaje i pokazuje potrzebę ciągłości postępowania — od rozpoznania, poprzez perspektywiczne patrzenie na pacjenta.

Los chorych bywa różny, niezależnie od tego, że początkowo wielu z nich znajduje się w tym samym punkcie wyjścia. To, jak choroba będzie przebiegała, czy uda się ją kontrolować, zależy w dużej mierze od modyfikacji stylu życia: diety, aktywności fizycznej, zaprzestania palenia oraz przyjmowania szczepień ochronnych przeciwko grypie, COVID-19 czy pneumokokom. Kluczowa jest optymalizacja postępowania terapeutycznego. Krótko mówiąc, jeśli będziemy podejmować właściwe decyzje, możemy niejako trochę oszukiwać przeznaczenie.

Zacznijmy może od momentu, gdy pacjent trafia na ostry dyżur i wymaga interwencji w pracowni hemodynamiki. Jakie zalecenia powinien otrzymać już na tym etapie?

I filar: leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe

Dr hab. Mariusz Tomaniak: W sytuacji, gdy wszczepiamy pacjentowi stent, czyli wykonujemy tzw. angioplastykę wieńcową, pierwszą grupą leków, o której musimy pamiętać, są leki przeciwpłytkowe. Klasyczna farmakoterapia przewlekłych zespołów wieńcowych jest oparta na kwasie acetylosalicylowym (ASA), który jest zalecany u pacjentów po zawale serca, po przezskórnej interwencji wieńcowej z implantacją stentu.

Wyniki badania ADAPTABLE, ogłoszone już po publikacji wytycznych w 2019 r., potwierdziły, że rekomendowana obecnie dawka podtrzymująca kwasu acetylosalicylowego 75-100 mg jest dawką optymalną, porównywalną pod względem skuteczności z wyższą dawką 300 mg, a jednocześnie lepiej tolerowaną i rzadziej odstawianą przez pacjentów. Ma to istotne znaczenie w terapii przewlekłej.

W długoterminowej prewencji wtórnej, u pacjentów z dużym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych i bez dużego ryzyka krwawienia, mamy też możliwość zastosowania połączenia ASA z rywaroksabanem, 2 razy na dobę w dawce 2,5 mg. Taką opcję uwzględniono we wspomnianych wytycznych na podstawie wyników badania COMPASS.

Natomiast wracając do pacjentów, u których wykonujemy interwencje, kluczowa jest podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT). W przewlekłym zespole wieńcowym jest ona oparta na kwasie acetylosalicylowym i klopidogrelu, stosowanych łącznie, w większości przypadków przez 6 miesięcy po zabiegu.

Dużo uwagi w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego poświęca się jednak potrzebie indywidualizacji tego leczenia. Wśród pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia możemy skrócić DAPT do 3 miesięcy. Natomiast u chorych z bardzo wysokim ryzykiem zagrażającego życiu krwawienia, z nieodraczalną dużą operacją w najbliższej perspektywie, możemy rozważyć skrócenie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego nawet do jednego miesiąca.

Z drugiej strony, co w chwili opublikowania wytycznych w 2019 r. stanowiło pewną nowość, w prewencji wtórnej możemy stosować długotrwale DAPT u pacjentów, którzy mają duże ryzyko powikłań niedokrwiennych, przy małym ryzyku powikłań krwotocznych. Możemy wówczas zastosować połączenie ASA i klopidogrelu w dawce 75 mg lub ASA z prasugrelem w dawce 10 mg czy też tikagrelorem w dawce 2 razy po 60 mg. W tym przypadku opcją pozostaje również zastosowanie rywaroksabanu we wspomnianej dawce naczyniowej 2 x 2,5 mg dziennie, który to lek będzie szczególnie preferowany u chorych z miażdżycą także w innych łożyskach naczyniowych, np. miażdżycą kończyn dolnych. To są strategie, które w praktyce coraz częściej stosujemy.

Warto podkreślić, że duże ryzyko niedokrwienia jest precyzyjnie identyfikowane. Mówimy o nim w odniesieniu do pacjentów: z cukrzycą, z nawracającymi zawałami serca, z chorobą tętnic obwodowych, chorobą nerek, u których wykonywane są interwencje podwyższonego ryzyka. Należą do nich np.: zabiegi w obrębie rozgałęzień tętnic wieńcowych wymagających implantacji kilku stentów o znacznej długości, angioplastyka pnia lewej tętnicy wieńcowej, udrożnienie przewlekle zamkniętej tętnicy. Silnym czynnikiem ryzyka jest wywiad już przebytej zakrzepicy w stencie.

II filar: leczenie hipolipemizujace

Prof. Artur Mamcarz: To bardzo istotne uwagi. Myślę, że w tym miejscu warto podkreślić, jak ważne jest, by takie informacje znalazły się w karcie wypisowej pacjenta ze szpitala. Brak jakiegoś zapisu czy ordynacji jakiegoś leku powoduje, że lekarze ambulatoryjni mogą przypuszczać, iż interwencja nie jest potrzebna lub mogą jej nie kontynuować, jeżeli nie będzie konkretnego zalecenia w tej kwestii.

Przejdźmy teraz do kolejnych filarów leczenia pacjenta z PZW. Myślę, że nie budzi żadnych wątpliwości potrzeba interwencji za pomocą statyn. Osiąganie niskich stężeń cholesterolu LDL u pacjenta, który ma rozpoznany PZW, jest oczywiste. Aby to mogło nastąpić, trzeba stosować silną statynę w maksymalnie dużej dawce, czyli tak naprawdę mówimy o dwóch lekach z tej grupy — atorwastatynie i rosuwastatynie. Bardzo często, by osiągnąć cel terapeutyczny dla LDL-C potrzebna jest terapia skojarzona, tj. zastosowanie statyny i ezetymibu. W mojej opinii, w kolejnej edycji wytycznych ESC będzie już mowa o terapii skojarzonej od początku leczenia.

III filar: hamowanie układu RAA

Prof. Artur Mamcarz: Przechodząc do kolejnego filaru leczenia pacjenta z PZW, oczywista jest potrzeba hamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Leki do tego służące zrewolucjonizowały kilkadziesiąt lat temu kardiologię. W wytycznych pojawiają się pewne informacje, które mówią, że niezastosowanie inhibitora konwertazy u pacjenta z czynnikami ryzyka i przewlekłym zespołem wieńcowym jest błędem. De facto są to leki poprawiające rokowanie pacjenta z niewydolnością serca, z nadciśnieniem tętniczym, z cukrzycą, z dysfunkcją lewej komory, jej przerostem.

Mamy różne leki z tej grupy i pewną pomocą, który z nich wybrać, są wyniki badań, czasem nawet head to head, jak np. porównujące ramipril z zofenoprilem. Ta próba kliniczna pokazała, że oczywiście oba są skuteczne, ale zofenopril wykazywał lepsze efekty właśnie w przewlekłych zespołach wieńcowych.

IV filar: beta-blokada

Dr hab. Mariusz Tomaniak: Kolejny filar leczenia pacjenta z PZW to potrzeba hamowania aktywności układu współczulnego, czyli beta-blokada. Leki z grupy beta-adrenolityków są równie ważne i należy je stosować w przewlekłych zespołach wieńcowych, zwłaszcza u pacjenta po OZW, u chorych z dysfunkcją rozkurczową lewej komory.

Istotna jest różnorodność i heterogenność tych leków. W obrębie tej grupy mamy leki, które są selektywne i wysoce selektywne. Są też związki, które mają dodatkowe właściwości wazodylatacyjne, czy też umożliwiające poprawę bądź stymulację funkcji śródbłonka poprzez stymulację syntazy tlenku azotu. Poprawiają rokowanie naszych pacjentów, wykazują działanie przeciwdławicowe. Krótko mówiąc, są to leki, które stanowią pierwszy wybór w terapii zmniejszającej objawy u pacjenta z przewlekłym zespołem wieńcowym.

Redukcja objawów, poprawa jakości życia muszą być także w centrum uwagi. Oczywiście, chcemy je osiągnąć w kontekście wszystkich chorób współistniejących z PZW u pacjenta. Należy np. pamiętać, że nieselektywne beta-adrenolityki mogą zaostrzać przebieg obturacyjnej choroby płuc. Nie dotyczy to jednak beta-adrenolityków wysoce selektywnych, np. nebiwololu.

Prof. Artur Mamcarz: Dodam, że nebiwolol to jedyny beta-adrenolityk, który wywiera bezpośrednie działanie na śródbłonek, podobnie jak statyna czy inhibitor konwertazy angiotensyny. Wobec tego ten beta-adrenolityk możemy rekomendować jako ważny w przewlekłych zespołach wieńcowych, ale także wtedy, gdy PZW towarzyszy niewydolność serca i/lub przewlekła obturacyjna choroba płuc.

ZOBACZ TAKŻE: Jak leczyć dobrze pacjenta z przewlekłym zespołem wieńcowym?