Mukowiscydoza to genetycznie uwarunkowane zaburzenie wydzielania przez gruczoły zewnątrz-wydzielnicze, dotyczące głównie układów oddechowego i pokarmowego. Jego przyczyną jest mutacja genu odpowiedzialnego za syntezę białka błonowego CFTR (ang. cystic fibrosis transmembrane regulator), powodująca upośledzenie transportu chloru z organizmu i zwiększenie absorpcji sodu do komórki, co zmniejsza zawartość wody w wydzielinie w przewodach gruczołów zewnątrzwydzielniczych.

Wynikające z tego zmiany w układzie oddechowym  to m.in. zaleganie gęstego, lepkiego śluzu z powodu zbyt małej objętości płynu powierzchniowego nabłonka dróg oddechowych, uniemożliwiające prawidłowe oczyszczanie śluzowo-rzęskowe. Ponadto nieprawidłowe stężenie chlorku sodu powoduje dezaktywację niektórych enzymów, co sprzyja zakażeniom. W trzustce występuje aktywacja enzymów proteolitycznych i stan zapalny, torbielowate poszerzenie przewodów i zrazików oraz włóknienie z powodu zastoju soku trzustkowego.

Co do rokowania, to w Polsce (w porównaniu z innymi państwami europejskimi, Ameryką i Kanadą) mediana wieku w momencie zgonu z powodu CF wynosi ok. 24 lat. W Kanadzie, która jest liderem w leczeniu CF — 39 lat. W 2013 r. mediana wieku w momencie zgonu polskich pacjentów z CF wynosiła 19 lat, podczas gdy w populacji tych chorych w Wielkiej Brytanii — 29 lat.

Skąd wynika różnica 10 lat długości życia?

W ocenie ogólnej — z różnicy standardów opieki. W Polsce brakuje specjalistycznych, interdyscyplinarnych zespołów medycznych i referencyjnych ośrodków leczenia mukowiscydozy, mało jest refundowanych antybiotyków wziewnych, a leki przyczynowe w CF w ogóle nie są refundowane. Na dodatek w wielu ośrodkach medycznych pacjenci, którzy — co do zasady — nie mogą się ze sobą spotykać, są narażeni na infekcje krzyżowe, przyspieszające progresję choroby oskrzelowo-płucnej.

Na czym polegają testy przesiewowe noworodków w kierunku CF i co jest głównym celem leczenia chorych na mukowiscydozę?

U noworodków bada się stężenie immunoreaktywnej trypsyny. U dzieci z podwyższonym jej poziomem szuka się mutacji genu CFTR i wykonuje test potowy (ocena stężenia chlorków w pocie). Leczenie powinno być kompleksowe i wielospecjalistyczne (pulmonolog, fizjoterapeuta, psycholog, dietetyk i in. oraz lekarze konsultanci innych specjalności). Jego najważniejsze cele to: zapobieganie progresji choroby oskrzelowo-płucnej przez usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i właściwe odżywienie (większość chorych wymaga suplementacji enzymatycznej i ma wysokie zapotrzebowanie kaloryczne), zapobieganie zakażeniom i powikłaniom, a jeśli się zdarzą, leczenie ich.

Jak przebiega leczenie objawów ze strony układu pokarmowego i oddechowego?

W leczeniu objawów ze strony układu pokarmowego, jak już wspomniałam, prócz korygowania niedoboru enzymów trzustkowych, w celu utrzymania należnej masy ciała należy zapewnić indywidualnie dobraną optymalną dietę. Niekiedy wymaga ona 120-150 proc. dobowego zapotrzebowania kalorycznego osób zdrowych oraz przyjmowania odpowiedniej dawki witamin.

W leczeniu objawowym układu oddechowego (gdzie dochodzi do postępującej utraty funkcji płuc z powodu niedrożności dróg oddechowych, przewlekłego zakażenia bakteryjnego i nasilonej odpowiedzi zapalnej) podajemy leki mukolityczne (dornaza alfa zalecana w standardzie leczenia CF) oraz inhalacje z hipertonicznego roztworu soli wraz z fizjoterapią (m.in. drenaże). Pomaga to w ewakuacji śluzu i zmniejsza liczbę zaostrzeń. Programy motywacyjne i sportowe polepszają jakość życia chorych.

A jak wygląda leczenie zaostrzeń u chorych na mukowiscydozę?

Wszystkie rekomendacje kliniczne postępowania w CF zalecają reagowanie już na prodromalne symptomy zaostrzeń oddechowych za pomocą antybiotykoterapii systemowej. Wskazania do niej w zakażeniu dróg oddechowych są u chorych na CF znacznie szersze niż w populacji ogólnej. Najlepiej przebadanym antybiotykiem wziewnym do stosowania w przewlekłym zakażeniu P. aeruginosa jest tobramycyna, zalecana przez światowe towarzystwa CF, stosowana w trybie sekwencyjnym. Długotrwale podawana, istotnie poprawia czynność płuc, zmniejsza gęstość komórek bakteryjnych P. aeruginosa, częstość zaostrzeń przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej i liczby hospitalizacji, poprawia jakość życia. W Polsce ten lek jest trudno dostępny (program lekowy NFZ), częściej stosuje się podawaną drogą wziewną kolistynę.

U chorych z przewlekłym zakażeniem dróg oddechowych leczenie zaostrzeń prowadzi się najczęściej drogą dożylną, zawsze podając dwa leki — antybiotyk beta-laktamowy: cefalosporyny III lub IV generacji, karbapenemy, monobaktamy, penicyliny półsyntetyczne działające na P. aeruginosa, z aminoglikozydem lub kolistyną. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy z 2016 r., opierając się na rekomendacjach ECFS 2014, zalecają stosowanie azytromycyny. Według zaleceń amerykańskich CFF 2016 i brytyjskich RBHPCFT 2017, przewlekłe stosowanie azytromycyny jest rekomendowane u pacjentów z mukowiscydozą >6 r.ż. z przewlekłą infekcją P. aeruginosa, ponieważ redukuje zapalenie dolnych dróg oddechowych oraz wpływa korzystnie na czynność płuc i przyrost masy ciała u starszych dzieci z chorobą płuc.

Przestrzeganie standardów Europejskiego Towarzystwa Mukowiscydozy (ECFS) z 2014 r., dotyczących modelu koordynowanej opieki nad pacjentami z CF, przyczyniło się do zwiększenia w Europie populacji tych chorych osiągających wiek dorosły i poprawy jakości ich życia. Jak na tym tle wypada Polska?

Niekorzystnie. Infrastruktura i warunki sanitarno-lokalowe polskich ośrodków leczenia CF odbiegają od standardów europejskich. Istniejące ośrodki często nie zapewniają odpowiednich warunków sanitarnych, co w mukowiscydozie ma wyjątkowe znaczenie, o czym już była mowa. Koszyk świadczeń gwarantowanych nie wspiera systemowo pracy zespołów wielodyscyplinarnych opiekujących się chorymi. Domowa antybiotykoterapia dożylna, formalnie dostępna w Polsce od 2012 r., nie funkcjonuje z powodu wymogu obecności pielęgniarki przy codziennym, wielokrotnym podawaniu leku (wszędzie indziej wykonują to przeszkoleni opiekunowie). Nawet istniejący od 2008 r. program lekowy z wziewną tobramycyną (w Europie standard leczenia zakażeń układu oddechowego) ma w Polsce ograniczenia.

Na listach refundacyjnych nie ma żadnego innowacyjnego leku, w tym nowych leków działających przyczynowo u chorych z określonym genotypem — modulatorów CFTR. Chodzi o trzy zarejestrowane leki: iwakaftor — korygujący defekt genetyczny u chorych z mutacjami bramkującymi; preparat łączony lumakaftor/iwakaftor — zatwierdzony do stosowania u pacjentów homozygotycznych mutacji F508del; dwuskładnikowy tezakaftor/iwakaftor — zatwierdzony w UE w listopadzie 2018 r.

Jakie są najpilniejsze potrzeby chorych?

Potrzebna jest lepsza dostępność wszelkich leczniczych metod objawowych oraz leków przyczynowych. Więcej wydatków terapeutycznych powinno być refundowanych, np. wysokokaloryczne suplementy żywieniowe, antybiotykoterapia. Leczenie powinno się odbywać w ośrodkach referencyjnych (takich jak Centrum Leczenia Mukowiscydozy w Dziekanowie Leśnym, gdzie leczą specjaliści z Kliniki Mukowiscydozy Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie), spełniających warunki sanitarne o zaostrzonym rygorze. Ośrodki te powinny nadzorować działanie regionalnych ośrodków leczenia CF w ramach kompleksowej, koordynowanej opieki. Brakuje ośrodków zapewniających opiekę chorym dorosłym. I jeszcze raz pragnę podkreślić całkowitą niedostępność nowoczesnych leków spowalniających postęp choroby.