W personalizowanej terapii SM ważne są preferencje chorego - rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Selmajem

Na konferencji neurologicznej poświęconej stwardnieniu rozsianemu (16-17 marca w Łodzi) prof. Hans Peter Hartung z Kliniki Neurologii w Düsseldorfie wymienił 14 leków dostępnych na świecie w leczeniu chorych na SM. Czy obecne możliwości terapeutyczne pozwalają na terapię personalizowaną, dopasowaną do stanu zdrowia, profilu choroby i oczekiwań pacjenta? Rzeczywiście, mamy 14 leków na SM i to daje coraz większe możliwości terapii zindywidualizowanej. Ale musimy określić jej definicję. Optymalnie byłaby to terapia dla konkretnego pacjenta, tak jak na przykład dzieje się to już w onkologii na podstawie badań genetycznych. W stwardnieniu rozsianym takich możliwości jeszcze nie mamy. Dlatego indywidualizacja leczenia w tej chorobie polega bardziej na dopasowaniu leku do potrzeb pacjenta. Na przykład inną terapię zaproponujemy pacjentce planującej ciążę, a inną kobiecie w okresie menopauzy. Inne leczenie wybierzemy dla osoby, której praca zawodowa wymaga wielokrotnych i częstych wyjazdów, a inne w przypadku stałej pracy pacjenta. W terapii zindywidualizowanej w stwardnieniu rozsianym ważne są też preferencje chorego. Pacjentowi, który obawia się częstych iniekcji, zaproponujemy leczenie doustne, ale będą osoby, które preferują iniekcje lub wlewy dożylne. Dopasowanie sposobu podawania leku dla indywidualnego pacjenta jest ważne w perspektywie adherencji do terapii. Jeżeli chory nie będzie akceptował sposobu leczenia i opuszczał dawki leku, jego skuteczność będzie niepełna. Dążąc do terapii zindywidualizowanej, chcemy oczywiście osiągnąć jak najwyższą skuteczność leczenia. Obecnie wszystkie leki w terapii stwardnienia rozsianego działają przede wszystkim na komponent zapalny choroby, jednak z różną siłą. A przede wszystkim różne są mechanizmy działania tych leków. W przypadku gwałtownie postępującego stwardnienia rozsianego musimy sięgać po leki o wyższej skuteczności, które, niestety, mogą wywoływać więcej objawów niepożądanych. Istotnym problemem jest przewidywanie przebiegu choroby już na samym jej początku. Stosując analizę kliniczną i analizę obrazów MRI, możemy w pewnym stopniu przewidywać rokowanie, ale to przewidywanie nie jest do końca pewne. Dlatego w zindywidualizowanych decyzjach terapeutycznych ważny jest także stopień ryzyka, jaki może i chce zaakceptować pacjent. Jak zmieniało się podejście do leczenia chorych na SM na przestrzeni lat? Podejście do terapii zmieniało się wraz ze zwiększającą się liczbą leków na tę chorobę, a przede wszystkim z coraz większą ich skutecznością. Ogólnie są dwie koncepcje terapeutyczne stwardnienia rozsianego: eskalacyjna i indukcyjna. W terapii eskalacyjnej leczenie zaczynamy od leku podstawowego, znanego od dawna, także ze względu na profil bezpieczeństwa, ale którego skuteczność nie jest specjalnie wysoka. Konkurencyjna strategia — indukcyjna — zakłada użycie już na początku leczenia leku o wysokiej skuteczności, ale którego zastosowanie może być związane z pewnymi objawami ubocznymi. Optymalny oczywiście byłby lek o wysokiej skuteczności i równie wysokim bezpieczeństwie. Najnowsze leki w terapii stwardnienia rozsianego zaczynają spełniać oba te kryteria. Dlatego w podejściu do leczenia stwardnienia rozsianego coraz głośniej mówi się o korzyściach zastosowania leków o wysokiej skuteczności już na początku choroby. W takiej sytuacji doprowadzamy do skutecznego zahamowania procesów chorobowych już na początku i nie pozwalamy na ich dalszy rozwój. W przypadku stosowania leków tzw. podstawowych, u wielu pacjentów choroba będzie się dalej rozwijać i wprowadzenie leku o wysokiej skuteczności z opóźnieniem będzie skutkowało wystąpieniem u chorych utrwalonej niesprawności. A tego chcemy uniknąć. W Stanach Zjednoczonych i Unii Europejskiej zarejestrowano okrelizumab — pierwszy lek modyfikujący przebieg SM u osób z wczesną, pierwotnie postępującą postacią choroby (PPMS). Do tej pory nie było opcji terapeutycznej dla tych pacjentów. Na czym polega działanie tego leku u chorych na PPMS? Okrelizumab jest przeciwciałem monoklonalnym skierowany przeciwko molekule CD20 i eliminującym limfocyty B. Lek ten, oprócz bardzo wysokiej skuteczności w postaci rzutowej choroby, wykazał również skuteczność w spowolnianiu rozwoju niesprawności u osób z pierwotnie postępującą postacią SM, tzn. taką, gdy pacjent nie ma rzutów, a jedynie stały postęp niesprawności. Jest to postać choroby szczególnie trudna do leczenia. Skuteczność okrelizumabu w postaci pierwotnie postępującej stwardnienia rozsianego sugeruje udział limfocytów B w jej mechanizmach. W PPMS rodzaj zapalenia w ośrodkowym układzie nerwowym jest nieco inny niż w postaci rzutowej, w której zmiany zapalne kumulują się ogniskowo, dając obraz typowych zmian rozsianych. W postaci pierwotnie postępującej zmiany zapalne są bardziej rozlane i skorelowane z naciekami komórek układu immunologicznego w oponach mózgowo-rdzeniowych. W tych zmianach oponowych dominują limfocyty B, które odgrywają bardzo ważą rolę w mechanizmach determinujących progresję objawów neurologicznych. W drugiej linii terapii SM są bardzo skuteczne leki. Czy potrzeba nowych opcji terapeutycznych dla chorych z rzutowo-remisyjną postacią tej choroby? Czy eliminacja limfocytów B to skuteczny, a jednocześnie bezpieczny mechanizm działania terapeutycznego? Pomimo wprowadzenia do terapii stwardnienia rozsianego leków o wysokiej skuteczności, nadal jest potrzeba jej doskonalenia. Wynika to z faktu, iż dotychczasowa skuteczność leków w tej chorobie zawiera się pomiędzy 30-80 proc. populacji pacjentów. To oznacza, że ciągle są pacjenci, u których nie możemy osiągnąć zamierzonego efektu. Ponadto część leków nie może być stosowana u chorych z powodu nietolerancji lub objawów niepożądanych. W chwili obecnej eliminacja limfocytów B okazała się jedną z najbardziej skutecznych metod terapii SM. Bezpieczeństwo tej terapii w badaniach klinicznych i w dotychczasowym stosowaniu porejestracyjnym, głównie w USA, jest zadowalające. Nie zwalnia to oczywiście z dalszej obserwacji i rejestracji wszystkich ewentualnych objawów ubocznych. Naukowcy poszukują coraz nowszych leków na SM. Jak będzie wyglądać leczenie tych chorych za 10-15 lat? W przyszłości najbardziej oczekiwana jest terapia selektywna w stosunku do mechanizmów wywołujących stwardnienie rozsiane. Obecne terapie działają nieselektywnie na duże komponenty układu immunologicznego i eliminują całe populacje limfocytów T i B lub blokują nieselektywnie procesy adhezji limfocytów bądź ich rozmieszczenie w narządach układu immunologicznego. Związane to jest z występowaniem działań niepożądanych. Terapia selektywna to taka, która będzie przeciwdziałała tylko mechanizmom prowadzącym do wystąpienia SM, przy zachowaniu funkcji wszystkich pozostałych komórek układu immunologicznego, co gwarantuje pełne bezpieczeństwo leczenia. Taki wynik można osiągnąć poprzez indukcję tolerancji immunologicznej w stosunku do antygenów mieliny wywołujących reakcje autoimmunologiczne w stwardnieniu rozsianym. Jednym z takich sposobów są plastry mielinowe, doprowadzające do tolerancji na antygeny mielinowe po ich podaniu na skórę, które nie zaburzają wszystkich pozostałych funkcji układu immunologicznego. Kolejnym wielkim oczekiwaniem w leczeniu chorych na stwardnienie rozsiane jest rozwój terapii naprawczej, tzn. takiej, która umożliwiałaby naprawienie uszkodzonej mieliny. Dotychczasowe metody leczenia działają tylko na mechanizmy zapalne niszczące mielinę i ich efektem jest zatrzymanie lub spowolnienie rozwoju choroby, ale nie naprawa zmian już powstałych. Jeżeli dokona się postęp naukowy w rozumieniu zjawisk naprawczych w ośrodkowym układzie nerwowym, takie oczekiwania mogą być spełnione. W tej chwili trwają już badania nad zastosowaniem terapii naprawczej w połączeniu z terapią antyzapalną. O kim mowa Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Selmaj jest szefem Centrum Neurologii w Łodzi, wybitnym ekspertem w dziedzinie leczenia stwardnienia rozsianego. Członek zarządu wielu międzynarodowych organizacji, które zajmują się terapią SM i badaniami nad tą chorobą.

W personalizowanej terapii SM ważne są preferencje chorego - rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Selmajem

E-wydanie „Pulsu Medycyny”

LISTA STU 2018: Mirosław Wielgoś i Łukasz Szumowski liderami

Lista Stu 2018: MEDYCYNA

„Budzik” dla dorosłych już za trzy lata [WIDEO]

Ważne, aby z chwilą rozpoznania niewydolności serca jak najszybciej wdrożyć odpowiednie leczenie

PTN: Dramatycznie mało miejsc rezydenckich w neurologii

Komisja Europejska zatwierdziła rozszerzenie wskazań dla terapii rybocyklibem

Siniak siniakowi nierówny, czyli przyczyny krwawych wylewów

Pogryzienie przez psa i kota – czy potrzebny antybiotyk

Doskonalenie strategii walki ze sprawcami SM - limfocytami T i B

Próba skoordynowania opieki nad pacjentem z LUTS