– Diagnozowanie i leczenie zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) jest złożonym i długotrwałym procesem. Bierze w nim udział zarówno pacjent, jak i jego rodzina oraz cały zespół specjalistów — każdy ma swoje zadania, z których w czasie długiego procesu leczenia musi się sumiennie wywiązywać — przypomina dr n. med. Adam Węgrzynowski, specjalista chorób wewnętrznych i angiologii z Poradni Stopy Cukrzycowej przy Klinice Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Miejskiego im. F. Raszei w Poznaniu (facebook.com/Akademia.stopy.cukrzycowej).

Gdy nie czuje się przebicia gwoździem

Właśnie przewlekłość tej choroby powoduje, że na pacjentów czyha sporo zagrożeń i pułapek. Z części z nich zdają oni sobie świetnie sprawę, jak choćby z konieczności zakładania opatrunków i dbania o ranę we właściwy sposób. Jednak o innych dowiadują się dopiero wtedy, gdy dochodzi do otarcia skóry, złamania palca czy przebicia stopy długim gwoździem.

– Wystarczy niewiele: nawet krótkotrwałe, nadmierne i nieprawidłowe obciążanie stóp w niewłaściwie dobranym obuwiu lub boso, np. w czasie wakacji lub remontu altanki — wylicza dr Węgrzynowski. — Wiem, że dla zdrowych ludzi brzmi to wręcz niewyobrażalnie, ale właśnie zaburzenia czucia czy nawet całkowity jego brak w stopach osób chorych na cukrzycę stanowią najczęstszą przyczynę rozwoju pełnoobjawowego zespołu stopy cukrzycowej.

Mowa tu o polineuropatii czuciowo-ruchowej, która rozwija się u 90 proc. pacjentów z cukrzycą w czasie trwania choroby. Im dłużej trwa cukrzyca, tym większe zagrożenie rozwojem tego powikłania, a tym samym powstania owrzodzeń.

Jakie objawy mogą świadczyć o rozwoju zespołu stopy cukrzycowej

Jak to się zaczyna? Niestety, najczęściej pacjent trafia do lekarza POZ dopiero z krytycznym niedokrwieniem kończyny, raną na stopie i cukrzycą. Co jednak na wcześniejszym etapie powinno zaniepokoić lekarza? Jakie charakterystyczne zmiany mogą świadczyć o ryzyku rozwoju ZSC?

Istnieje wiele obrazów klinicznych w obrębie stóp, poprzedzających pojawienie się rany, które powinny wzmóc czujność zarówno lekarza, jak i pacjenta. To właśnie:

• zaburzenia czucia,
• bóle nóg związane i niezwiązane z chodzeniem,
• różnice w ich uciepleniu,
• obrzęki (szczególnie niesymetryczne),
• postępujące deformacje,
• brak wyczuwalnego tętna,
• odchylenia od normy w takich badaniach, jak np. Doppler tętnic kończyn dolnych.

Pacjenci wykazujący takie odchylenia to grupa najbardziej narażona na szybki rozwój owrzodzeń i z dużym ryzykiem amputacji kończyny.

Jak zwykle w cukrzycy, kluczową sprawę stanowi więc przede wszystkim edukacja i świadomość.

Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej: wnikliwy wywiad, proste badanie gabinetowe

Jakie badania należy zlecić w przypadku wystąpienia u pacjenta wymienionych objawów? Na czym powinna polegać pogłębiona diagnostyka w kierunku ZSC i kto ma ją prowadzić?

– Praktycznie każdy lekarz, nawet nie dysponując specjalistycznym sprzętem i umiejętnościami wykonania badania tzw. kolorowym Dopplerem, może, po odpowiednim przeszkoleniu, szybko zbadać tętno na stopach czy zmierzyć stosunkowo prosty parametr kostka-ramię (ang. Ankle-Brachial Index, ABI). W większości przypadków podpowie on nam, jak należy w dalszym ciągu postępować — mówi dr Adam Węgrzynowski.

Ekspert przyznaje jednak, że w Polsce problem ZSC jest rozpoznawany o wiele za późno.

– Wracam do konieczności ciągłej edukacji, zarówno specjalistów, jak i pacjentów oraz ich rodzin. Każdy powinien zwracać uwagę na te i inne objawy, które następnie zmuszają nas do podejmowania szybkich i zdecydowanych decyzji. Jeśli lekarz, pielęgniarka, podiatra czy inny specjalista nie zada konkretnego pytania, to pacjent może nie wiedzieć, że ten, na razie dyskretny, objaw może niepokoić.

Co gorsza, często pacjenci nawet nie zdają sobie sprawy, że takie objawy prezentują, bo występują u nich neuropatie i zaburzenia czucia. Dlatego najważniejsze jest dokładne badanie i wnikliwy wywiad z pacjentem. Dopiero później należy zastanowić się nad zleceniem bardziej zaawansowanych badań dodatkowych, jak np. tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny połączony z podaniem dożylnie kontrastu.

Zespół stopy cukrzycowej: opłacalna amputacja czy leczenie zachowawcze?

Panuje opinia, że w Polsce leczenie ZSC jest wyjątkowo trudne i nieopłacalne. Czy dlatego średnio aż u 10-14 tys. pacjentów z cukrzycą rocznie wykonuje się amputację stopy z powodu ZSC? Na pewno terapia zachowawcza jest żmudna i trwa bardzo długo: średni czas leczenia owrzodzenia na stopie chorego na cukrzycę to nawet 6-8 miesięcy. NFZ płaci jednorazowo za leczenie pacjenta z owrzodzeniem na kończynie najwięcej, jeśli wykonana jest procedura… jej amputacji. Czy więc leczenie zachowawcze się opłaca? W szerszej perspektywie — tak.

– Trzeba zdać sobie sprawę z tego, że system opieki zdrowotnej w Polsce liczy pieniądze tylko i wyłącznie własnego budżetu. Zupełnie nie bierze pod uwagę powrotu pacjenta do aktywności społecznej i zawodowej, która będzie generowała dodatkowe wpływy do budżetu państwa. Jeśli nawet wpływy te nie będą osiągane bezpośrednio, to umożliwienie pacjentowi normalnego funkcjonowania w jego otoczeniu będzie przekładało się na zdjęcie z państwa kosztów opieki nad nim — zaznacza dr Węgrzynowski. A ponadto warto walczyć o uratowanie kończyny przede wszystkim dlatego, że według danych amerykańskich, w ciągu pięciu lat od amputacji kończyny umrze ponad połowa pacjentów. W Polsce obraz ten może być jeszcze bardziej tragiczny.

Jak podkreśla dr Węgrzynowski, uruchomienie 16 lat temu Poradni Stopy Cukrzycowej w Poznaniu spowodowało spadek z ok. 20 proc. do nieco ponad 3 proc. rocznie tzw. wysokich amputacji (utrata kończyny poniżej lub powyżej kolana). Jednak takich poradni jest w Polsce zdecydowanie za mało w stosunku do rosnących potrzeb.

– Oczywiście, niekiedy stan wyższej konieczności, jak choćby zagrożenie posocznicą, będzie zmuszał lekarzy do podjęcia ostatecznej decyzji o amputacji. Ale mam wrażenie, że te decyzje wciąż są podejmowane zbyt pochopnie — ocenia dr Węgrzynowski. — I właśnie w tym miejscu powinien znaleźć się apel do wszystkich zaangażowanych w diagnozowanie i leczenie tego schorzenia: nie amputujmy kończyn, bo nie tylko pogarszamy jakość życia naszym pacjentom, ale je również skracamy.

Konieczne interdyscyplinarne podejście do leczenia zespołu stopy cukrzycowej

Leczenie ZSC jest tym trudniejsze, bo wymaga zaangażowania wielu różnych specjalistów: lekarzy, pielęgniarek, podologów, podiatrów, rehabilitantów, psychologów i innych. Niełatwo to obecnie zorganizować. Najbardziej zaangażowani w leczenie tych pacjentów są diabetolodzy, którzy z większością procedur mogą poradzić sobie w gabinetach ambulatoryjnych. Muszą jednak mieć wsparcie specjalistów chirurgii ogólnej, naczyniowej, ortopedów, a także kardiologów, nefrologów, hipertensjologów, okulistów... System nie promuje powstawania ośrodków wielospecjalistycznych, więc każdy z tych specjalistów pracuje osobno.

Wszystkie światowe, a także polskie wytyczne towarzystw naukowych mówią o konieczności i większej skuteczności leczenia wielospecjalistycznego. Dlaczego więc interdyscyplinarne podejście do terapii tych trudnych powikłań nadal pozostaje w sferze marzeń?

– Mam, niestety, wrażenie, że w naszym kraju w tej dziedzinie obserwujemy regres. Program wsparcia ambulatoryjnego leczenia zespołu stopy cukrzycowej, w ramach którego ponad dwa lata temu wyszkoliliśmy wspólnie kilkudziesięciu specjalistów, został porzucony i pozbawiony dalszego wsparcia państwa. Plan ten zakładał powstanie przynajmniej jednego gabinetu referencyjnego przy specjalistycznym ośrodku diabetologicznym w każdym województwie wraz z kilkoma mniejszymi ośrodkami podstawowymi, przeznaczonymi do terapii pacjentów ze stopą cukrzycową — mówi dr Adam Węgrzynowski. — W rzeczywistości większość tych ośrodków nie prowadzi obecnie aktywnego leczenia zespołu stopy cukrzycowej, a te, które pozostały, borykają się z ciągłym zmniejszaniem nakładów finansowych.

Bariery finansowe 
i pandemiczne w leczeniu ZSC

Jak ocenia dr Węgrzynowski, pomimo rosnącej liczby pacjentów z cukrzycą typu 2, nadal nakłady na zapobieganie takim powikłaniom, jak stopa cukrzycowa, pozostają na krytycznym poziomie. Możliwości skutecznego zapobiegania amputacjom kończyn najciężej chorych w szpitalach praktycznie nie istnieją z powodu braku dedykowanych miejsc, przeszkolonego personelu i zainteresowania dyrektorów placówek ze względu na niedostateczne finansowanie takiego świadczenia. Pandemia tylko ten stan pogłębiła. Nic dziwnego, że pacjenci poszukują ratunku w ośrodkach medycyny prywatnej, która, nieco paradoksalnie, daje większe możliwości wyleczenia i uratowania kończyny.

Tym trudniej jest zorganizować wielospecjalistyczne leczenie podczas pandemii.

– Straty spowodowane zamknięciem w 2020 r. wielu placówek medycznych, strachem i lękiem zarówno specjalistów, jak i ich podopiecznych — pacjentów, odczuwamy do dzisiaj. Tak wielu amputacji i śmierci naszych pacjentów w tak krótkim czasie nie notowaliśmy od dawna — wspomina ten trudny czas dr Adam Węgrzynowski. — Brak bezpośredniego kontaktu z naszymi chorymi, poza oczywiście samą chorobą COVID-19, stanowił najważniejszy czynnik pogarszający ich stan zdrowia w czasie pierwszych miesięcy pandemii. Wydaje się, że wyciągnęliśmy z tego lekcję. Wówczas wspólnie wypracowaliśmy nieznaczne modyfikacje naszych zaleceń, które praktycznie jednak nie zmieniły głównego nurtu postępowania.

Teleporada: pomost między wizytami

Od czasu pierwszej i drugiej fali pandemii zmienił się przede wszystkim układ sił w walce z wirusem — wielu świadomych pacjentów skorzystało ze szczepień. Z większą swobodą i bez lęku pojawiają się na planowych wizytach kontrolnych, co daje szansę na uchwycenie nawet niewielkich objawów pogorszenia klinicznego i szybkie reagowanie. Jednocześnie jednak pandemia przyniosła duże zainteresowanie telemedycyną, która, jak można przypuszczać, na stałe zagości w systemie ochrony zdrowia. Jakie są zalety, a jakie wady takiego rozwiązania, szczególnie w leczeniu stopy cukrzycowej? W jakich konkretnych przypadkach sprawdzają się teleporady?

– Telemedycyna jest wygodna i dlatego rozleniwia — ostrzega dr Węgrzynowski. — Oczywiście, bardzo chętnie korzystamy z tej formy kontaktu z pacjentami, ale podczas leczenia i diagnozowania zespołu stopy cukrzycowej ekran komputera czy telefonu komórkowego nie jest w stanie zastąpić dotyku i dokładnego zbadania rany. Teleporada stanowi swoisty pomost między wizytami, dając większą pewność prawidłowo podjętego podczas spotkania w gabinecie leczenia lub, w przypadku wątpliwości, zmuszając do przyspieszenia kolejnej. Zresztą stosowaliśmy je długo przed pandemią, teraz technologia pozwala lekarzom na znacznie więcej.

Telewizyta powinna za sobą pociągać możliwość szybkiego umówienia wizyty osobistej w ośrodku specjalistycznym, jeśli okaże się, że istnieje taka potrzeba.

Jaką więc przyszłość ma terapia zespołu stopy cukrzycowej w Polsce?

– Kluczem do sukcesu jest dla mnie współpraca specjalistów dla dobra pacjentów. Szansy na poprawę jakości leczenia naszych chorych upatruję w modelu: współpracy sektora prywatnego z finansowanym z budżetu NFZ — podsumowuje dr Adam Węgrzynowski. — Ciągle jednak jest wiele do zrobienia, głównie w obszarze naszej mentalności i wychowaniu przyszłych pokoleń medyków. Od nich powinniśmy zaczynać wpajanie szacunku dla pracy różnych specjalności oraz chęci wypracowywania współpracy i kompromisów. Szczególnie że ilość wiedzy medycznej przyrasta w tak szybkim tempie, iż żaden z nas, medyków, nie ma szans na przyswojenie jej całej.