W leczeniu nadciśnienia dwa leki są skuteczniejsze od jednego

Skuteczna kontrola ciśnienia jest najistotniejszym warunkiem osiągnięcia celu leczenia: zmniejszenia śmiertelności oraz częstości incydentów sercowo-naczyniowych. Ostatnie lata nie przyniosły istotnych postępów w zakresie nowych farmaceutyków hipotensyjnych. Dlatego pomysły poprawy skuteczności leczenia nadciśnienia idą dziś w kierunku łączenia leków.

W ostatnich latach znacznie poszerzyła się nasza wiedza na temat etiopatogenezy nadciśnienia. Dziś wiemy, że czynników, które odpowiadają za wzrost ciśnienia krwi, jest wiele, a co parę miesięcy można by dopisywać do tej listy kolejnego „winowajcę”. Nie ma natomiast spektakularnego postępu w zakresie farmakoterapii. W XXI wieku, mimo podejmowanych prób, nie udało się wprowadzić żadnej nowej grupy leków hipotensyjnych, mogących w sposób przełomowy poprawić skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego.

Najświeższe amerykańskie wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia nadciśnienia wprowadzają nowe normy ciśnienia tętniczego i cele terapeutyczne. Są one teraz trudniejsze do osiągnięcia dla lekarza i pacjenta.

„Oceniając skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce, możemy mówić o wątpliwym sukcesie. Co prawda według wytycznych polskich i europejskich znacznie poprawiliśmy skuteczność terapii, ale efektywnie leczymy jedynie jedną czwartą chorych. Jeżeli spojrzymy na to przez pryzmat nowych rekomendacji amerykańskich, które wskazują, że ciśnienie krwi powinno się obniżać do poziomu poniżej 130/80 mm Hg, to okazuje się, że dobrze leczonych jest nie więcej niż 10 proc. chorych” — mówi hipertensjolog prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki, prorektor Uniwersytetu Jagiellońskiego ds. Collegium Medicum w Krakowie.

Zdaniem prof. Grodzickiego, największym problemem są obecnie osoby z nierozpoznanym nadciśnieniem. „Jest coś dziwnego w tym, że w cywilizowanym kraju w środku Europy, mimo powszechnego dostępu do wiedzy na temat prewencji udaru i zawału serca, aż 3 mln Polaków ma nadciśnienie i o tym nie wie! Wzorem do naśladowania mogą być Kanadyjczycy, którzy potrafili wdrożyć leczenie nadciśnienia u ponad 90 proc. chorych, a kontrolę nadciśnienia uzyskać u ponad. 60 proc. pacjentów. To nieprawdopodobny wynik — podkreśla prof. Grodzicki. W opinii profesora, u źródła tego sukcesu jest wieloletnia i bardzo dobra współpraca pomiędzy organizacjami pacjenckimi, przemysłem farmaceutycznym, ministerstwem zdrowia, pielęgniarkami, farmaceutami i lekarzami w Kanadzie. „Można powiedzieć, że w tym kraju istnieje społeczne porozumienie w zakresie walki z nadciśnieniem, a korzyści odnoszą wszyscy mieszkańcy Kanady” — dodaje specjalista.

Kombinacje leków hipotensyjnych znane nie od dziś

Pomysły poprawy skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego idą dziś w kierunku łączenia leków. Podejmowane są np. próby opracowania farmaceutyku typu polypill.

„Mówiąc nieco żartobliwie, to tzw. tabletka szczęścia, którą mógłby zażyć każdy po 20. roku życia i nie martwić się o zawał lub udar w przyszłości. Większość takich leków to kombinacje kwasu acetylosalicylowego, statyny i beta-adrenolityku (czasami zastępowanego tiazydem), inhibitora ACE lub sartanu. Wątpliwości jest jednak sporo. Wiadomo, że kwas acetylosalicylowy w pierwotnej prewencji nie do końca jest skuteczny. Wiadomo też, że statyny nie są lekiem dla każdego. W efekcie koncepcja uniwersalnego leku prewencyjnego nie znajduje szerokiego poparcia” — zauważa profesor Grodzicki.

Leki złożone w terapii nadciśnienia tętniczego mają długą historię, sięgającą lat 60. ubiegłego wieku. Oparte były na lekach dziś już niestosowanych, np. rezerpinie lub dihydralazynie.

Są pewne ograniczenia stosowania połączeń lekowych w terapii nadciśnienia

„Główny argument, przemawiający za takim rozwiązaniem, zakłada, że stosując jedną tabletkę zamiast 3 lub 4, zagwarantujemy sobie lepszą współpracę z pacjentem. Mimo licznych i niewątpliwych korzyści, takie podejście wiąże się jednak z pewnymi ograniczeniami. Na przykład w sytuacji, gdy chcemy zwiększyć dawkę tylko jednej z substancji czynnych, które wchodzą w skład tabletki, musimy kupić nowy preparat. Oczywiście, przemysł farmaceutyczny wyszedł naprzeciw takim wyzwaniom i dziś komponuje się leki złożone w różnych kombinacjach dawek, co pozwala na swobodną modyfikację leczenia. Niemniej nie zawsze to wystarcza” — zaznacza specjalista.

Drugi problem dotyczy sytuacji, w której pacjent zażywa trzy pojedyncze leki i zapomni wziąć jednego z nich — wtedy zostają mu jeszcze dwa farmaceutyki. „Jeśli jednak chory bierze lek złożony i np. wyjeżdżając na weekend o nim zapomni, źle policzy niezbędne w podróży tabletki, to już nie ma nawet jednego leku i powstaje problem” — dodaje profesor.

Kolejne wyzwanie terapii kombinowanej ma związek z działaniami niepożądanymi. Zastosowanie leku złożonego może rodzić trudności w określeniu źródła takich działań. „Jeżeli po przyjęciu leku wystąpi np. wysypka, to właściwie nie sposób dociec, która substancja czynna ją spowodowała. Reasumując: leki kombinowane są dobre dla pacjentów, którzy nie wymagają częstych zmian farmaceutyków, dobrze je tolerują i są świadomi zagrożeń” — mówi hipertensjolog.

Dodatkowy efekt hipotensyjny

Wytyczne pokazują, że w leczeniu nadciśnienia dość szybko powinno się wprowadzać dwa leki. Szczególnie w nadciśnieniu tętniczym 2 i 3 stopnia rekomenduje się rozpoczynanie leczenia od dwóch leków hipotensyjnych. Najczęściej wybiera się je spośród czterech klas leków: bloker kanału wapniowego, ACE inhibitor, sartan lub tiazyd. Beta-adrenolityki nie są rekomendowane w pierwszym rzucie terapii.

Metaanaliza wyników 42 kontrolowanych badań, przeprowadzonych u 11 tys. pacjentów z nadciśnieniem wykazała, że dodatkowy efekt hipotensyjny, wynikający z połączenia leków z dwóch różnych grup jest prawie 5-krotnie większy, niż podwojenie dawki pojedynczego leku (Walda i wsp.). „To nie podlega dyskusji: dwa leki są skuteczniejsze od jednego. Tak lepiej obniżymy ciśnienie tętnicze” — podkreśla prof. Grodzicki.

Od wielu lat rozważa się, które leki są lepsze. Dyskurs ten wzbudza niemałe kontrowersje.

„Myślę, że wybór zależy od charakterystyki chorego, gdyż skuteczność leków jest podobna. Dotychczasowe efekty stosowanych leków, wiek pacjenta, jego preferencje i np. zawód, choroby współistniejace, inne zażywane leki — te czynniki powinny decydować o wyborze preparatu” — wskazuje profesor. Biorąc pod uwagę jakość życia chorych, spośród leków hipotensyjnych na czoło wysuwają się sartany, ACE inhibitory i blokery kanału wapniowego.

„Stosując leki w chorobie, która często nie daje objawów, a tak jest w przypadku nadciśnienia czy hipercholesterolemii, warto wybierać preparaty jak najlepiej tolerowane, dające jak najmniej skutków ubocznych. Dzięki temu jest mniejsze ryzyko, że pacjent się zniechęci i zarzuci leczenie. Sartany pod tym względem wysuwają się na czoło stawki, gdyż w ich przypadku rzadsze są powikłania w postaci kaszlu, zdecydowanie mniej notowano także przypadków obrzęku naczyniowo-ruchowego. Jeżeli więc chcemy wprowadzić kombinację, wybierajmy leki działające długo i dobrze tolerowane przez chorych” — podsumowuje prof. Grodzicki.