W leczeniu chorych na astmę obowiązuje podejście holistyczne

prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna, dr n. med. Izabela Kupryś-Lipińska, Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. N. Barlickiego
opublikowano: 24-01-2017, 11:59

Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych o zmiennym i dynamicznym przebiegu. Choroba zaczyna się zazwyczaj w pierwszych trzech latach po urodzeniu i u większości chorych trwa przez całe życie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Badanie epidemiologiczne ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) wykazało, że częstość występowania astmy w naszym kraju wynosi 1250 chorych na 10 000 osób. Oznacza to, iż objawy astmy występują u około 4,5 miliona mieszkańców Polski(1). Zaledwie u około 30 proc. chorych astma jest prawidłowo zdiagnozowana i leczona(1). 

Od 1993 roku są regularnie publikowane Światowe Wytyczne Leczenia i Prewencji Astmy (Global Strategy for Asthma Management and Prevention), opracowane przez ekspertów Światowej Inicjatywy na Rzecz Astmy (The Global Initiative for Asthma, GINA), utworzonej przez WHO i NIH. 

Astma w ujęciu praktycznym

Najnowsze wytyczne dokonują zmiany w spojrzeniu na astmę — ze skoncentrowanego na patofizjologii samej choroby na bardziej praktyczne, uwzględniające jej heterogeniczność etiologiczną i kliniczną oraz choroby współtowarzyszące. 

W terapii astmy, obok dążenia do osiągnięcia kontroli poprzez stosowanie odpowiednich leków i edukację chorych oraz ich rodzin, pojawia się element zarządzania ryzykiem(2, 3). Niezwykle istotne jest zalecenie holistycznego podejścia do leczenia astmy, które w dużym stopniu wpływa na jej kontrolę i ryzyko zaostrzeń. 

Heterogenność choroby podkreśla definicja astmy, oparta na parametrach klinicznych, która w swojej zmodyfikowanej formie obowiązuje od 2014 roku.

Definicja astmy wg GINA 2016(4)

Astma jest heterogenną chorobą związaną z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych, zdefiniowaną przez występowanie objawów ze strony układu oddechowego, takich jak świsty, duszności, ucisk w klatce piersiowej i kaszel, zmieniających się w czasie i o różnym nasileniu, którym towarzyszy zmienna obturacja dróg oddechowych. 

Wytyczne zwracają uwagę na różnorodność fenotypów astmy pod względem etiologicznym i klinicznym. Nie wyodrębniają jednak specyficznego leczenia dopasowanego do fenotypu, z wyjątkiem astmy ciężkiej (alergicznej lub eozynofilowej), w której stosuje się terapię przeciwciałami monoklonalnymi. Wydaje się, że obecna propozycja fenotypów astmy jest niekompletna i będzie podlegała dalszym modyfikacjom.

Przykłady fenotypów astmy

  • astma alergiczna
  • astma niealergiczna
  • astma o późnym początku
  • astma z utrwalonymi zaburzeniami wentylacji
  • astma u otyłych

Prawidłowo przeprowadzone diagnozowanie astmy

Ważne jest wczesne rozpoznanie i jego potwierdzenie, aby uniknąć zarówno niepotrzebnego leczenia, jak i braku terapii, kiedy jest konieczna. Diagnoza powinna być postawiona na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego i potwierdzona obiektywnymi badaniami czynnościowymi układu oddechowego lub obserwacją pacjenta z zastosowaniem próby leczenia (tabl. 1.). 

Kontrola astmy

Astma oskrzelowa jest chorobą przewlekłą, której nie umiemy wyleczyć. Dlatego wprowadzono pojęcie kontroli astmy, która odnosi się całkowicie do parametrów klinicznych. Wcześnie rozpoznaną i dobrze leczoną astmę daje się prawie zawsze dobrze kontrolować. W wytycznych ocena kontroli przebiegu astmy opiera się na dwóch domenach: kontroli bieżących objawów i ocenie przyszłego ryzyka (ryc.1.)

Klasyfikacja na astmę kontrolowaną, częściowo kontrolowaną i niekontrolowaną nie zmieniła się istotnie w ciągu ostatnich lat i opiera się aktualnie na ewaluacji nasilenia objawów dziennych i nocnych, zapotrzebowania na leki ratunkowe i wpływie choroby na aktywność życiową chorego, tabl. 2). W ostatnim czasie z bieżącej kontroli astmy usunięto ocenę zaburzeń wentylacji oraz zaostrzenia astmy przesuwając je do elementów przyszłego ryzyka. 

Należy bezwzględnie różnicować takie pojęcia kliniczne, jak ocena kontroli astmy i stopień ciężkości astmy, gdyż nie są one tożsame. Ocenę ciężkości astmy należy wykonywać retrospektywnie na podstawie stopnia intensywności leczenia koniecznego do zapewnienia dobrej kontroli objawów i zapobiegania jej zaostrzeniom. Ciężkość choroby nie jest cechą stałą i może ulegać zmianom w czasie. Ocenę ciężkości astmy u osoby leczonej należy dokonywać po zredukowaniu terapii do minimalnej utrzymującej dobrą kontrolę choroby. 

Intensyfikacja terapii astmy

Celem leczenia astmy jest osiągnięcie kontroli jej objawów i zminimalizowanie przyszłego ryzyka choroby. Najważniejszym lekiem kontrolującym astmę pozostają wziewne glikokortykosteroidy (wGKS). Schemat intensyfikacji leczenia w astmie przedstawia tabl. 3.

Indywidualnie modyfikowana farmakoterapia astmy

Warto zwrócić uwagę na możliwość prowadzenia terapii jednym inhalatorem zawierającym połączenie budezonidu z formoterolem lub beklometazonu z formoterolem w leczeniu podtrzymującym i doraźnym 3.-4. i 5. stopnia. Terapia ta jest zalecana u osób wymagających stosowania co najmniej niskich dawek wGKS w połączeniu z LABA. Eksperci podkreślają efektywność tej metody leczenia u chorych doświadczających częstych zaostrzeń i rekomendują ją jako preferowaną na 2. i 3. stopniu terapii w tej grupie pacjentów.

U pacjentów z uporczywymi objawami lub nawracającymi zaostrzeniami, u których nie udaje się uzyskać kontroli choroby na 4. stopniu przy prawidłowej technice inhalacji i stosowaniu się do zaleceń lekarskich, powinno się rozważyć terapię dodatkową. W przypadku ciężkiej astmy alergicznej preferowanym leczeniem jest anty-IgE (omalizumab), zanim jeszcze zostaną wprowadzone doustne glikokortykosteroidy. 

Eksperci zauważają, że stosowanie doustnych GKS, nawet w niskich dawkach, wiąże się ze znacznym ryzykiem objawów niepożądanych. Pacjenci powinni być uprzedzeni o możliwości ich pojawienia się i ściśle nadzorowani w tym zakresie, a decyzja o wprowadzeniu doustnych glikokortykosteroidów powinna być dobrze przeanalizowana pod kątem korzyści klinicznych i ryzyka powikłań. 

Wśród innych opcji terapeutycznych 5. stopnia pojawiła się ostatnio rekomendacja do stosowania terapii przeciwko IL-5 (mepolizumab) u chorych z wysoką eozynofilią we krwi obwodowej.

Bardzo ważne są praktyczne zalecenia dla lekarzy rozpoczynających leczenie chorych z nowo rozpoznaną astmą. Terapię u nich zaczyna się zwykle od 2. stopnia, chyba że objawy są znacznie nasilone (występują przez większość dni w tygodniu lub w nocy co najmniej raz w tygodniu). Wówczas należy rozważyć terapię wyższego stopnia, najlepiej niską dawką wGKS razem z LABA z jednego inhalatora. Jeśli pierwszą manifestacją astmy jest ciężkie zaostrzenie, należy wdrożyć krótkie leczenie doustnymi glikokortykosteroidami i jednocześnie zastosować wziewne GKS w wysokich lub średnich dawkach w połączeniu z LABA. Efektywność terapii należy ocenić po 2-3 miesiącach lub wcześniej, jeśli zaistnieje taka potrzeba.

Regularne wizyty monitorujące chorych na astmę

Niesłychanie ważnym zagadnieniem w leczeniu astmy jest bezwzględna konieczność ciągłego monitorowania chorych i dostosowywanie leczenia do ich aktualnego stanu (ryc. 2). Monitorowanie stanu pacjenta i systematyczna opieka nad nim są o wiele ważniejsze dla utrzymania dobrej kontroli od stosowania nowych leków czy eskalacji terapii. Te bowiem często tylko zastępują brak właściwej i systematycznej opieki nad chorym. Pacjent powinien przychodzić do lekarza na regularne wizyty monitorujące, początkowo 1 raz w miesiącu, a następnie — w zależności od kontroli choroby, stopnia leczenia, stosowania się do zaleceń lekarskich.

Przyczyny złej kontroli astmy

W przypadku braku kontroli choroby, zanim zlecimy zmianę lub intensyfikację terapii, powinniśmy sprawdzić, czy powodem braku efektywności nie jest zła technika inhalacji leków lub niestosowanie się chorego do zaleceń. Sprawdzanie techniki inhalacji oraz stosowania się do zaleceń lekarskich powinno odbywać się podczas każdej wizyty lekarskiej, bez względu na jej charakter (5,6). Trzeba pamiętać, że częstą przyczyną braku kontroli astmy są:

  • nieprawidłowa inhalacja leków (około 80 proc. chorych nie potrafi prawidłowo stosować inhalatorów);
  • niestosowanie się do zaleceń lekarskich (około 50 proc. chorych nie stosuje się do zaleceń lekarskich);
  • palenie tytoniu lub narażenie bierne na dym tytoniowy;
  • nierozpoznane lub źle leczone choroby współwystępujące (alergiczny nieżyt nosa, alergia pokarmowa).

Pacjenci z astmą trudną i ciężką oraz astmą, która nie daje się dobrze kontrolować, powinni być prowadzeni przez specjalistów. W farmakoterapii takiej astmy należy dążyć przede wszystkim do ograniczenia ryzyka ciężkich zaostrzeń mając na względzie korzyści z osiągnięcia kontroli choroby i ryzyko objawów ubocznych prowadzonego leczenia.

Należy zwrócić uwagę na brak zrozumienia terminu „zaostrzenie” zarówno wśród personelu medycznego, jak i pacjentów. Obecna definicja zaostrzenia astmy została przedstawiona na str. 25.

Wachlarz metod niefarmakologicznych w leczeniu astmy oskrzelowej

Poza leczeniem farmakologicznym, w astmie ważne jest postępowanie niefarmakologiczne. Powinno ono promować zdrowy i aktywny styl życia prowadzący do redukcji ryzyka zaostrzeń i rozwoju nieodwracalnej obturacji dróg oddechowych, która obecnie dotyczy aż 75 proc. chorych na astmę, a zaczyna się już w okresie dzieciństwa(7). 

Postępowanie niefarmakologiczne obejmuje:

  • walkę z nałogiem palenia, unikanie biernego narażenia na dym tytoniowy,
  • przerwanie ekspozycji na czynniki zawodowe będące powodem choroby lub zaostrzające już istniejącą chorobę,
  • unikanie leków prowokujących objawy astmy,
  • promowanie regularnej aktywności fizycznej,
  • ćwiczenia techniki oddychania,
  • zdrową dietę,
  • redukcję masy ciała u osób z otyłością i nadwagą,
  • szczepienia ochronne przeciwko grypie i pneumokokom w grupach ryzyka,
  • opanowywanie stresu i terapię zaburzeń emocjonalnych,
  • diety eliminacyjne w przypadku chorych z alergiami pokarmowymi. 

Wyniki najnowszych badań naukowych wskazują na istotne korzyści z immunoterapii alergenowej, jakie mogą odnieść chorzy na astmę alergiczną. Dlatego bardzo ważna jest ocena rodzaju alergenów, na jakie są uczuleni chorzy na astmę(8).

Warto pogłębiać wiedzę nt. astmy

Astma jest chorobą o zmiennym i dynamicznym przebiegu, dlatego istotnym elementem jest indywidualizacja leczenia. Dotyczy ona wyboru leków i inhalatorów oraz schematów terapii z uwzględnieniem ich dostępności, fenotypu astmy, stanu klinicznego pacjenta, chorób współtowarzyszących, ale też jego potrzeb i umiejętności. 

Bardzo ważna jest rola chorego w procesie terapeutycznym. Dlatego potrzeba ustawicznej edukacji, obejmującej m.in. wiedzę o chorobie, rozpoznawanie objawów zaostrzenia, postępowanie w zaostrzeniu, ale też umiejętności praktyczne, m.in. inhalacji leków. Każdy pacjent powinien mieć opracowany wspólnie z lekarzem indywidualny plan leczenia astmy i jej zaostrzeń. 

 

Piśmiennictwo

1. Samoliński B., Bodzenta-Łukaszyk A., Szpak A., Emeryk A., Komorowski J., Tomaszewska A., Lusawa A., Lipiec A.: Epidemiologia alergii i astmy w Polsce — doniesienie wstępne badania ECAP. Terapia 2009; 17: 8-11.

2. Kupryś-Lipińska I., Kuna P.: Co nowego w leczeniu astmy w raporcie Global Initiative for Asthma — GINA 2014. Terapia 2015; 23: 4-9.

3. Kupryś-Lipińska I., Kuna P.: Co nowego w wytycznych leczenia astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Terapia 2016; 24: 10-17.

4. http://ginasthma.org

5. Kupryś-Lipińska I., Kuna P.: Pulmonologia. W: Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Od przyczyn do praktycznych rozwiązań; pod red. Z. Gacionga i P. Kardasa. Wyd. Index Copernicus Warszawa 2015, s. 123-135. 

6. Kupryś-Lipińska I., Kuna P.: Zalecenia dla lekarza POZ prowadzącego pacjenta z astmą lub POChP. W: jw. s. 237-240. 

7. McGeachie M.J., Yates K.P., Zhou X. et al.: Patterns of growth and decline in lung function in persistent childhood asthma. N. Engl. J. Med. 2016; 374: 1842-1852.

8. Virchow J.C., Backer V., Kuna P. et al.: Efficacy of house dust mite sublingual alergen immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: A randomized clinical trial. JAMA 2016; 315: 1715-1725.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna, dr n. med. Izabela Kupryś-Lipińska, Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. N. Barlickiego

Tematy
Puls Medycyny
W leczeniu chorych na astmę obowiązuje podejście holistyczne
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.