Wtórne nadciśnienie tętnicze: jakim chorobom towarzyszy wzrost ciśnienia tętniczego

Iwona Kazimierska
opublikowano: 17-02-2016, 00:00

Najczęstsze schorzenia, które są przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego, to obturacyjny bezdech senny, choroby miąższu nerek, zwężenie tętnic nerkowych i pierwotny hiperaldosteronizm. Rozpoznanie wtórnego nadciśnienia tętniczego ma istotne znaczenie - usunięcie jego przyczyny jest niezbędne do tego, by uzyskać normalizację ciśnienia i zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

U około 95 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze ma ono pierwotny charakter, co oznacza, że nie można jednoznacznie ustalić jego przyczyny. Jednak u pozostałych ok. 5 proc. NT jest spowodowane jakąś określoną patologią organizmu. 

U około 5 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze ma ono charakter wtórny.
Zobacz więcej

U około 5 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze ma ono charakter wtórny.

„Wydaje się, że 5 proc. to niewielki odsetek. Jednak gdy uświadomimy sobie, że mniej więcej 10 mln Polaków choruje na nadciśnienie, to ok. 500 tys. z nich ma wtórną postać nadciśnienia tętniczego. Nie jest to więc mała grupa” — mówi prof. dr hab. n. med. Krystyna Widecka, kierownik Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 PUM w Szczecinie.

Nadciśnienie tętnicze wtórne - objawy

Na wtórną postać nadciśnienia tętniczego mogą wskazywać:

  • znaczny wzrost ciśnienia tętniczego, w tym napadowe zwyżki, tzw. przełomy nadciśnieniowe, 
  • szybko postępujący rozwój NT lub pogorszenie jego kontroli, 
  • oporność na leczenie hipotensyjne, 
  • rozwój nadciśnienia tętniczego złośliwego, 
  • słaba odpowiedź na leczenie hipotensyjne w przypadku pacjentów przyjmujących leki we właściwych dawkach,
  • obecność powikłań narządowych nieproporcjonalnie wyrażonych do czasu trwania nadciśnienia lub do jego ciężkości.

Nadciśnienie tętnicze wtórne - przyczyny egzogenne i endogenne 

Rozpoznanie wtórnego nadciśnienia tętniczego ma istotne znaczenie. Usunięcie jego przyczyny jest niezbędne do tego, by uzyskać normalizację ciśnienia i zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe. „Standardowy algorytm postępowania u pacjenta z NT obejmuje badanie kliniczne, przedmiotowe i podmiotowe, podstawowe badania laboratoryjne — już ich wyniki pozwalają na podejrzenie nadciśnienia wtórnego. Kolejne kroki to ocena globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego i współistniejących czynników ryzyka, a w końcu terapia. Kiedy lecząc pacjenta z nadciśnieniem tętniczym zgodnie z zaleceniami nie udaje się uzyskać dobrej kontroli, wówczas rozpoznajemy nadciśnienie oporne. To kolejna przesłanka do tego, by pomyśleć o nadciśnieniu wtórnym” — przypomina prof. Widecka.

Nadciśnienie wtórne spowodowane jest albo przyczynami egzogennymi, czyli zewnętrznymi, albo endogennymi — wewnętrznymi. Wśród przyczyn egzogennych najczęstsze to przyjmowane leki i narkotyki. Nadciśnienie wtórne mogą wywoływać:

  • niesteroidowe leki przeciwzapalne,
  • środki antykoncepcyjne,
  • sterydy,
  • sympatykomimetyki,
  • cyklosporyna,
  • erytropoetyna,
  • efedryna,
  • kokaina,
  • amfetamina,
  • alkohol. 

Do przyczyn endogennych nadciśnienia wtórnego należą m.in.:

  • choroby nerek,
  • pierwotny hiperaldosteronizm,
  • nadciśnienie naczyniowo-nerkowe,
  • choroba Cushinga,
  • koarktacja aorty,
  • choroby tarczycy i przytarczyc,
  • zespół bezdechu sennego. 

Pierwotnego hiperaldosteronizmu warto szukać u osób z opornym nadciśnieniem, cukrzycą towarzyszącą NT i z bezdechem sennym

Pierwotny hiperaldosteronizm (zespół Conna) jest wywołany zwiększonym wytwarzaniem aldosteronu z jednoczesnym zahamowaniem aktywności reninowej osocza. „W wywiadzie pacjent skarży się na męczliwość, osłabienie i drżenie mięśni. W badaniu przedmiotowym nie stwierdza się istotnych odchyleń, ale stężenie potasu poniżej 3,5 mmol/l, zasadowica metaboliczna, hipokaliemia spowodowana diuretykami to sygnały, że pacjenta należy dalej diagnozować w kierunku chorób nadnerczy i pierwotnego hiperaldosteronizmu” — wyjaśnia prof. Widecka.

Duże rejestry pokazały, że pierwotnego hiperaldosteronizmu warto szukać u osób z opornym nadciśnieniem, cukrzycą towarzyszącą NT i z bezdechem sennym. „W tej grupie chorych bardzo charakterystyczne są wczesne powikłania, czyli udary przed 40. r.ż. Ciężki, III stopień nadciśnienia tętniczego powinien być także sygnałem, że pacjenta należy skierować na badania przesiewowe pod kątem pierwotnego hiperaldosteronizmu do ośrodka referencyjnego, hipertensjologicznego, ponieważ procedura potwierdzenia wymaga dobrego przygotowania i dużego doświadczenia” — mówi prof. Widecka.

0,1-6 proc. - u takiego odsetka chorych na nadciśnienie tętnicze stwierdza się pierwotny hiperaldosteronizm

Hiperaldosteronizmu należy też szukać u osób, u których podczas badania ultrasonagraficznego czy tomografii komputerowej jamy brzusznej został wykryty guz albo przerost nadnerczy. „Mamy obowiązek skierować takich pacjentów na dokładną diagnostykę hormonalną w celu wykluczenia pheochromocytoma (guz chromochłonny), choroby Cushinga czy właśnie pierwotnego hiperaldosteronizmu” — przypomina prof. Widecka.

Ciężkie, oporne w leczeniu nadciśnienie tętnicze może wskazywać na zwężenie tętnic nerkowych

Zwężenie tętnic nerkowych jest diagnozowane głównie u osób w podeszłym wieku. Upośledzenie ukrwienia nerki spowodowane zwężeniem tętnicy powoduje aktywację układu renina-angiotensyna. 

Na tę patologię mogą wskazywać:

  • epizody szybko rozwijającego się obrzęku płuc,
  • rozsiane zmiany naczyniowe,
  • miażdżyca, także innych tętnic,
  • szmery naczyniowe nad jamą brzuszną,
  • wzrost stężenia potasu lub kreatyniny po rozpoczęciu terapii ACEI lub sartanem,
  • samoistna hipokaliemia.

Diagnostykę w kierunku zwężenia tętnicy nerkowej należy rozważyć zwłaszcza u chorych z ciężkim, opornym na leczenie nadciśnieniem, u osób, które często trafiają do izby przyjęć z powodu napadowego obrzęku płuc o niewyjaśnionej przyczynie, z zastoinową, niewyjaśnioną niewydolnością serca, u pacjentów z niewyjaśnioną niewydolnością nerek, a także rozpoczynających leczenie nerkozastępcze” — wymienia prof. Widecka.

14-42 proc. chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych i aorty brzusznej ma zwężenie tętnic nerkowych.

Kolejni kandydaci do bardziej szczegółowej diagnostyki to pacjenci z nowo powstałą azotemią albo pogorszeniem czynności nerek, szczególnie po podaniu leku hamującego układ renina-angiotensyna-aldosteron, z hipokaliemią, zwłaszcza gdy przyjmują diuretyki. „Szmery naczyniowe w jamie brzusznej są rzadziej stwierdzane, bowiem starsi chorzy są często otyli i trudniej jest je wysłuchać, niemniej należy pamiętać o tym objawie klinicznym. Inny sygnał to różnica w wymiarach nerek” — mówi prof. Widecka.

U osób młodszych może występować zwężenie tętnic nerkowych wywołane dysplazją włóknisto-mięśniową. Patologię tę należy podejrzewać zwłaszcza u kobiet poniżej 30. r.ż. z nadciśnieniem tętniczym III stopnia czy nadciśnieniem tętniczym przyspieszonym/złośliwym, u młodych pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym, małą nerką bez wcześniejszego wywiadu nefropatii, ze szmerami naczyniowymi w jamie brzusznej. „Dysplazja włóknisto-mięśniowa dotyczy nie tylko tętnic nerkowych, ale w licznych przypadkach także tętnic dogłowowych, wewnątrzczaszkowych, stąd też większa skłonność do tętniaków wewnątrzczaszkowych u tych młodych pacjentów” — zauważa prof. Widecka.

Wysokie wartości ciśnienia w nocy i brak spadku nocnego ciśnienia wskazują na zespół bezdechu sennego

Obturacyjny bezdech senny (ang. obstructive sleep apnea, OSA) objawia się wielokrotnie powtarzającymi się epizodami zatrzymania lub znacznego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe w czasie snu, mimo zachowanej pracy mięśni oddechowych. Wysokie wartości ciśnienia w nocy i brak spadku nocnego ciśnienia sugerują zespół bezdechu sennego. 

20-40 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze nie ma nocnego spadku ciśnienia.
30-35 proc. chorych z nadciśnieniem tętniczym cierpi na zespół bezdechu sennego, w tym aż 83 proc. chorych z opornym nadciśnieniem.

Objawy nocne obturacyjnego bezdechu sennego to:

  • głośne, nieregularne chrapanie,
  • obserwowane bezdechy,
  • wybudzenia,
  • uczucie braku tchu,
  • dławienie,
  • zwiększona aktywność ruchowa,
  • nykturia,
  • objawy refluksu żołądkowo-przełykowego,
  • zwiększona potliwość czy suchość śluzówek jamy ustnej po przebudzeniu.

Do objawów dziennych bezdechu należą:

  • nadmierna senność,
  • zasypianie wbrew woli,
  • poranne bóle głowy,
  • przewlekłe zmęczenie,
  • zaburzenia funkcji poznawczych,
  • pogorszenie koncentracji,
  • obniżenie libido,
  • dysfunkcja seksualna i choroby wtórne do bezdechu sennego, tj. choroby układu krążenia,
  • zaburzenia metaboliczne,
  • depresja.

OSA dotyczy zwłaszcza otyłych mężczyzn w średnim wieku, z krótką szyją o dużym obwodzie. 

Stwierdzenie tych objawów powinno skłonić lekarza do skierowania chorego do ośrodka specjalistycznego w celu szczegółowej diagnostyki. 

Rzadkie przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego

Do rzadkich przyczyn wtórnego nadciśnienia tętniczego należą: zespół Cushinga, guz chromochłonny oraz koarktacja aorty.

Zespół Cushinga

Zespół Cushinga to zespół różnorodnych objawów klinicznych związanych z podwyższonym stężeniem glikokortykosteroidów we krwi. Objawia się m.in.:

  • osłabieniem mięśniowym,
  • skłonnością do tworzenia się siniaków,
  • u kobiet zaburzeniami miesiączkowania i nadmiernym owłosieniem typu męskiego.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się:

  • ścieńczenie skóry,
  • rozstępy,
  • rumień twarzy,
  • otyłość centralną (nagromadzenie tkanki tłuszczowej na karku, twarzy, tułowiu przy szczupłych kończynach).

Charakterystyczne są zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Bóle głowy, napadowe kołatania serca, wilgotna skóra to objawy związane ze zwiększoną aktywnością układu współczulnego.

Pheochromocytoma (guz chromochłonny)

„Pheochromocytoma, czyli guz chromochłonny, jest rzadką przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego, niemniej dość często w gabinecie pojawia się pacjent skarżący się na napadowe zwyżki ciśnienia, które mogą trwać od kilku do kilkunastu minut czy nawet godzin. Nadciśnienie utrwalone pojawia się wtedy, gdy już doszło do utrwalenia zmian w naczyniach.

Klasyczne objawy pheochromocytomy to:

  • bóle głowy,
  • nadmierne pocenie,
  • kołatanie serca,
  • bladość skóry,
  • drżenia mięśniowe,
  • uczucie niepokoju,
  • hipotensja ortostatyczna.

Badania przesiewowe polegają na ocenie wydalania amin katecholowych i ich metabolitów w surowicy lub w moczu” — mówi prof. Widecka.

Koarktacja aorty

Koarktację aorty stwierdza się najczęściej u osób młodych, ale zdarzają się też przypadki przeoczone i wykryte dopiero w wieku średnim. Do typowych objawów koarktacji aorty należą:

  • chromanie przestankowe,
  • bóle głowy,
  • utrata przytomności,
  • krwawienia z nosa.

W badaniu przedmiotowym słyszalne są szmery w okolicy przedsercowej lub międzyłopatkowej. Charakterystyczne są również:

  • osłabienie tętna, a nawet jego brak na tętnicach udowych,
  • różnica ciśnienia tętniczego mierzonego jednocześnie na kończynie dolnej i kończynie górnej,
  • różnica ciśnienia tętniczego między prawą a lewą kończyną.

W RTG klatki piersiowej widoczne są nadżerki na dolnych krawędziach żeber. Badania rozstrzygające to badanie echokardiograficzne, angio-TK lub rezonans magnetyczny naczyń.

Przydatne badania w diagnostyce nadciśnienia wtórnego: morfologia i ocena stanu elektrolitów

Do podstawowych badań biochemicznych należy morfologia. „Jeżeli u osób z nadciśnieniem tętniczym występuje niedokrwistość, pomyślmy o współistnieniu przewlekłej choroby nerek, przewlekłych stanów zapalnych. Być może w związku z tym pacjent przyjmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne, które sprzyjają rozwojowi wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego. Natomiast podwyższone wartości hematokrytu i hemoglobiny mogą sugerować nadciśnienie naczyniowo-nerkowe lub nowotwór nerki” — wyjaśnia prof. Widecka.

Przydatnym badaniem jest ocena stanu elektrolitów w surowicy — stężenia sodu i potasu. Typowa dla pacjentów stosujących leki moczopędne hipokaliemia może być też objawem nadciśnienia naczyniowo-nerkowego spowodowanego zwężeniem tętnicy nerkowej, nadciśnienia złośliwego, a także pierwotnego hiperaldosteronizmu, którego przyczyną jest guz nadnerczy. Z kolei hiperkaliemia jest charakterystyczna dla pacjentów z niewydolnością nerek.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.