W długoterminowej terapii SM należy przewidzieć możliwość jej zmiany

Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 27-03-2019, 18:50

Stwardnienie rozsiane jest przewlekłą, postępującą i wieloogniskową chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Z tego względu tak ważne jest, aby szybko ją rozpoznać i jak najwcześniej wdrożyć skuteczne leczenie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Podstawowym celem terapii stwardnienia rozsianego jest osiągnięcie stanu braku aktywności choroby, ocenianego poprzez nieobecność rzutów, brak progresji w skali niewydolności ruchowej EDSS oraz niewystępowanie nowych zmian w badaniu rezonansu magnetycznego. Obecne terapie dają nadzieję na osiągnięcie tego celu u znacznej grupy chorych. Perspektywa skutecznego zahamowania postępu choroby, a nawet możliwość poprawy stanu zdrowia pacjentów z SM to jeden z najlepszych dowodów na skalę rozwoju medycyny i neurologii.

Prof. dr hab. n. med. Marcin Mycko, kierownik Kliniki Neurologii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Marcin Mycko, kierownik Kliniki Neurologii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie

Wybór leku uwzględnia opcję lekarza i pacjenta

„W ostatnich latach rejestrowanych jest więcej preparatów o różnym mechanizmie działania, dzięki czemu mamy coraz większą liczbę opcji leczenia stwardnienia rozsianego oraz parametrów pomiaru rezultatów tych terapii. Wciąż jednak brakuje nam jednoznacznych wskaźników doboru konkretnych leków do indywidualnych potrzeb pacjenta. Wynika to z faktu, że patogeneza choroby jest bardzo złożona i nigdy do końca nie możemy być pewni, który czynnik jest dominujący u danego chorego” — zaznacza prof. dr hab. n. med. Marcin Mycko, kierownik Kliniki Neurologii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.

Podczas wyboru terapii należy uwzględniać poziom aktywności stwardnienia rozsianego oraz czynniki prognostyczne. Ważna jest przy tym nie tylko perspektywa lekarza, ale również pacjenta. Specjalista dąży do zahamowania aktywności choroby, biorąc pod uwagę także działania niepożądane oraz wpływ na choroby współistniejące i ich leczenie. Z punktu widzenia pacjenta — poza skutecznością i bezpieczeństwem — istotna jest również dogodność stosowania leków, koszty terapii czy jej wpływ na codzienne funkcjonowanie.

„Z badań wynika, że preferowaną przez pacjentów formą podawania preparatów jest droga doustna, wielu chorych ma obawy związane z iniekcjami czy wlewami — stwierdza ekspert. — Lekarz, podejmując decyzję o wyborze terapii, musi wziąć pod uwagę także osobowość chorego, jego styl życia, plany zawodowe i rodzinne, np. czy pacjentka zamierza zajść w ciążę”.

Ważny argument: jakość życia chorych na SM

Główne powody konieczności modyfikacji leczenia to:

  • brak satysfakcjonujących efektów (no efficacy),
  • wystąpienie poważnych działań niepożądanych lub nietolerancja terapii (intolerance),
  • brak współpracy pacjenta ze specjalistą (no adherence).

„Do zmiany opcji terapeutycznej dochodzi u większości chorych na stwardnienie rozsiane. U jednego na trzech pacjentów ma to miejsce już w pierwszych dwóch latach leczenia. Zmiana sposobu leczenia coraz częściej wynika z przyczyn innych niż brak skuteczności. Dzięki wprowadzaniu nowych leków chorzy obecnie chętnie zgadzają się na modyfikację terapii. Najczęściej jest to związane z kolejnym rzutem choroby, nasileniem niepełnosprawności, zmianami w badaniu rezonansem magnetycznym, zaburzeniami poznawczymi, występującymi działaniami niepożądanymi, ale także chęcią zmiany jakości i stylu życia” — tłumaczy prof. Mycko.

Profesor podkreśla, że jednymi z najważniejszych aspektów, które trzeba brać pod uwagę podczas zmiany sposobu leczenia, jest czas trwania wpływu danego preparatu na układ immunologiczny oraz okres potrzebny na wyeliminowanie go z organizmu (washout). W zależności od leku jest on różny: może utrzymywać się dniami, a nawet latami. „Nie możemy dopuścić do sytuacji, w której na organizm będą długo działały jednocześnie dwa preparaty, dlatego przed zmianą sposobu terapii konieczne jest ustanie wpływu pierwszego leku. Dotyczy to zwłaszcza silnych środków immunosupresyjnych lub takich, które w inny sposób zmieniają działanie układu odpornościowego” — podkreśla specjalista.

Uwaga na czas wpływu leku na układ immunologiczny

Leki modyfikujące przebieg choroby (ang. disease modifying therapy, DMT), o długotrwałym wpływie na układ immunologiczny, mogą ograniczać stosowanie kolejnych preparatów lub generować potencjalne problemy bezpieczeństwa, wynikające z addycyjnego efektu immunologicznego. Należą do nich  m.in. okrelizumab, alemtuzumab czy kladrybina. W przypadku każdego z tych leków wpływ na układ odpornościowy może utrzymywać się średnio 1,5 roku, co musi być brane pod uwagę przy wyborze sekwencji leczenia z udziałem tych preparatów. U około 80 proc. pacjentów leczonych alemtuzumabem całkowita liczba limfocytów osiąga prawidłowy poziom w ciągu 12 miesięcy po każdym kursie leczenia. Mediana czasu do ich odbudowy w przypadku terapii okrelizumabem wynosi około 1,5 roku (72 tygodnie).

Natomiast po leczeniu kladrybiną ponad 75 proc. chorych potrzebuje około 2 lat (90 tygodni), aby poziomy limfocytów w ich organizmach powróciły do stanu wyjściowego.
„Preparaty o krótkim czasie wpływu na układ immunologiczny mogą — poza potwierdzoną skutecznością i bezpieczeństwem — zapewniać potrzebną elastyczność zmiany terapii w stosunkowo krótkim czasie W przypadku fumaranu dimetylu odbudowa układu immunologicznego następuje w ciągu 4 tygodni, w przypadku fingolimodu — 2 miesięcy (8 tygodni), a w przypadku natalizumabu — 4 miesięcy (16 tygodni) po odstawieniu leku. Natomiast po terapii peginterferonem beta-1a w ogóle nie obserwuje się klinicznie znaczącego spadku liczby limfocytów, więc praktycznie od razu można rozpocząć kolejne leczenie” — wskazuje prof. Mycko.

Dobre efekty dokonywanych modyfikacji w terapii SM

„Dane dotyczące skuteczności terapii w przypadku włączenia nowego leku są optymistyczne — dodaje ekspert. — W większości sytuacji po zmianie preparatu na silniej działający możemy mówić o pozytywnym efekcie, objawiającym się m.in. zmniejszeniem rocznego wskaźnika rzutów choroby, co przekłada się na obniżenie ryzyka progresji niepełnosprawności. Dotyczy to także pacjentów z chorobą bardziej zaawansowaną”.

Priorytetem terapii SM powinno być szybkie i skuteczne zatrzymanie przebiegu choroby. „Aby osiągnąć ten efekt, w większości przypadków konieczna jest zmiana leczenia. Dlatego dobór terapii powinien zawsze przewidywać możliwość dokonywania takich modyfikacji oraz uwzględniać złożoność choroby. Z tego punktu widzenia korzystne są krótsze okresy półtrwania niektórych preparatów, ponieważ pozwalają na ich szybsze wypłukiwanie z organizmu, a tym samym wcześniejsze rozpoczęcie nowej, często skuteczniejszej terapii. Wnosi to nowy element strategiczny do długofalowego planowania terapii stwardnienia rozsianego, uwzględniający aspekt czasu dla rekonstytucji układu immunologicznego przed podaniem kolejnego leku” — podsumowuje prof. Mycko.

Leki stosowane w terapii SM: czas działania na układ odpornościowy

W zależności od tego, jaki jest czas wpływu na układ immunologiczny, preparaty dzielimy na trzy grupy:
  • krótkoterminowe, których działanie utrzymuje się od kilku dni do miesiąca (np. octan glatirameru, interferon);
  • średnioterminowe, których działanie utrzymuje się od jednego do kilku miesięcy (np. fumaran dimetylu, fingolimod, natalizumab);
  • długoterminowe, których działanie utrzymuje się od kilkunastu miesięcy do nawet kilku lat (np. alemtuzumab, kladrybina, okrelizumab).

Na podstawie wykładu „Immunologiczne i farmakodynamiczne aspekty wyboru sekwencji w terapii RRSM”, wygłoszonego podczas konferencji Stwardnienie Rozsiane (22-23 lutego, Łódź).

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Katarzyna Matusewicz

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.