W diagnostyce i terapii raka nerki przybyło wyzwań

Oprac. Monika Rachtan
opublikowano: 09-03-2022, 12:12

Program lekowy B.10 dotyczący leczenia chorych na zaawansowanego raka nerki jest programem archaicznym i wymaga pilnych modyfikacji - powiedział onkolog kliniczny dr hab. Jakub Żołnierek podczas debaty na temat wyzwań diagnostyczno-terapeutycznych w zaawansowanym raku nerkowokomórkowym, zorganizowanej przez redakcję „Pulsu Medycyny”.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, opracowane przy współpracy Polskiego Towarzystwa Urologicznego, wskazują na konieczność wprowadzenia szeregu zmian związanych z dostępem do nowoczesnych terapii w programie lekowym B.10, dotyczącym leczenia chorych na zaawansowanego raka nerkowokomórkowego. O najbardziej palących potrzebach w tym zakresie dyskutowali zaproszeni przez „Puls Medycyny” eksperci:

  • dr hab. n. med. Paweł Wiechno, prof. inst., specjalista w dziedzinie onkologii klinicznej i urologii, chemioterapii nowotworów, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie;
  • prof. dr hab. n. med. Jakub Dobruch, specjalista w dziedzinie urologii, kierownik Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;
  • dr hab. n. med. Jakub Żołnierek, specjalista w dziedzinie onkologii klinicznej z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, członek polskiej Grupy Raka Nerki;
  • prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, specjalista w dziedzinie epidemiologii i zdrowia publicznego, kierownik Zakładu Farmakoekonomiki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.

Zbyt często rak nerki wykrywany jest w stadium uogólnionym

Dotychczas do wykrycia raka nerkowokomórkowego najczęściej dochodziło przypadkowo, podczas wykonywania badań obrazowych jamy brzusznej. Pandemia COVID-19 utrudniła dostęp do opieki medycznej, znacznie ograniczyła badania profilaktyczne, a wielu pacjentów, nawet jeśli odczuwało niepokojące objawy chorobowe, nie decydowało się na wizytę u lekarza. Specjaliści obawiają się, że obecnie na oddziały onkologiczne i urologiczne coraz częściej będą trafiać pacjenci z zaawansowanymi zmianami nowotworowymi.

- Występowanie raka nerkowokomórkowego to poważny problem onkologiczny w naszym kraju. Liczba nowych przypadków zachorowań na tego raka każdego roku wynosi ponad 5 tys. Wielu pacjentów, u których dojdzie do rozwoju tej choroby nowotworowej, niestety umiera. W 2019 roku z powodu raka nerkowokomórkowego zmarło 2400 osób - poinformował dr hab. Paweł Wiechno.

Czego można spodziewać się w najbliższym czasie w odniesieniu do liczby nowych zachorowań?

- Dane dotyczące epidemiologii nowotworów w naszym kraju pochodzą z Krajowego Rejestru Nowotworów i zamykają się na roku 2019. Nie mamy dobrych i wiarygodnych danych, które mogłyby obrazować to, co może wydarzyć się w najbliższym czasie w związku z trwającą ponad dwa lata pandemią COVID-19. Dziś odnosimy wrażenie, że coraz liczniej zgłaszają się do nas pacjenci z chorobą uogólnioną, co oczywiście oznacza bardzo poważny problem zdrowotny. Jestem onkologiem klinicznym i od lat prowadzę leczenie systemowe u moich pacjentów. Doskonale wiem, że jego celem nie jest wyleczenie chorego. Pełne wyleczenie pacjenta możemy osiągnąć poprzez zastosowanie leczenia chirurgicznego i całkowite wycięcie zmiany nowotworowej. Jeśli pacjenci zgłaszają się do nas zbyt późno, jedyną opcją leczenia, którą możemy im zaproponować, jest terapia systemowa, która nie daje gwarancji wyleczenia, a najczęściej przedłuża życie chorego o kilka czy kilkanaście miesięcy - mówi dr hab. Paweł Wiechno.

dr hab. Paweł Wiechno
Fot. Archiwum

Jeśli pacjenci zgłaszają się do nas zbyt późno, jedyną opcją leczenia jest terapia systemowa, nie daje ona jednak gwarancji wyleczenia, a najczęściej przedłuża życie chorego o kilka czy kilkanaście miesięcy.

Mierzenie się z przeszkodami w terapii w dobie pandemii

Prof. Jakub Dobruch zaznaczył, że dotychczas rak nerkowokomórkowy był uznawany za nowotwór dość dobrze rokujący, właśnie z uwagi na fakt, że do rozpoznania najczęściej dochodziło na wczesnym etapie jego zaawansowania. Pacjenci z objawowym rakiem nerkowokomórkowym, z masywnymi guzami byli rzadkością na oddziałach urologicznych.

– Rak nerkowokomórkowy najczęściej bywa rozpoznawany u osoby, która ukończyła 50. r.ż. — w kolejnych dwóch, trzech dekadach. Do zasadniczych czynników ryzyka rozwoju tego nowotworu zalicza się palenie papierosów, nadwagę oraz nadciśnienie tętnicze. Warto zauważyć, że te same czynniki ryzyka wyznaczają grupę chorych, narażonych na ciężkie konsekwencje spowodowane zakażeniem wirusem SARS-CoV-2. Dane pochodzące z wielu krajów wykazały istotne zmniejszenie wizyt ambulatoryjnych u lekarzy, szczególnie na początku pandemii, z obawy przed zakażeniem koronawirusem — przypomniał urolog.

W ślad za tą sytuacją znaczącej redukcji uległy liczby nowych rozpoznań chorób nowotworowych.

– Co, oczywiście, nie oznacza, że ludzie przestali na nie zapadać. W Hiszpanii wyliczono, że w ostatnich kilkudziesięciu miesiącach liczba nowych rozpoznań raka nerki zmniejszyła się o 20 proc. w porównaniu do stanu sprzed wybuchu pandemii. Poradnie urologiczne rejestrują w ostatnich kilkunastu miesiącach 40-50-procentowe zmniejszenie realizacji wizyt poświęconych onkologii. Szczęśliwie, rak nerki nie należy do najczęstszych nowotworów. Niemniej jednak szacuje się, że w przypadku raka pęcherza moczowego, który jest nieznacznie częstszy od raka nerki, śmiertelność w najbliższych latach ulegnie zwiększeniu o kilkanaście procent w następstwie zjawisk typowych dla pandemii COVID-19 — wyjaśnia prof. Dobruch.

Prof. Jakub Dobruch
Fot. Archiwum

Poradnie urologiczne rejestrują w ostatnich kilkunastu miesiącach 40-50-procentowe zmniejszenie realizacji wizyt poświęconych onkologii.

Specjalista jest przekonany, że opóźnione rozpoznanie, ale także wydłużony czas oczekiwania na zabieg chirurgiczny znacząco wpływają na sytuację chorych.

– Światowe towarzystwa urologiczne sugerowały, aby w toku pandemii dokonywać selekcji i typować do leczenia operacyjnego tylko tych chorych, dla których choroba stanowi poważne zagrożenie, a więc pacjentów z dużymi, masywnymi zmianami nowotworowymi. Mimo starań personelu medycznego, czas oczekiwania na zabieg chirurgiczny uległ w ostatnich miesiącach wydłużeniu. Dostęp do bloku operacyjnego był także ograniczony, a wynikało to z konieczności przekierowania personelu bloków — anestezjologów, pielęgniarek anestezjologicznych do opieki nad chorymi na COVID-19 — mówi urolog.

Podzielił się także refleksją: — Podczas pandemii nauczyliśmy się rozwiązywać wiele problemów, o których trzy lata temu jeszcze nikt nie myślał. Ale czas i najbliższe miesiące, a nawet lata dopiero pokażą, jakie konsekwencje dla środowiska onkologicznego i naszych chorych będzie miała pandemia — dodał prof. Dobruch.

Kosztowne konsekwencje opóźnionego leczenia raka nerki

Z uwagi na późne rozpoznania raka nerki i pandemiczne uwarunkowania zmniejszyły się możliwości leczenia chirurgicznego i wzrosły potrzeby terapii systemowych. Prof. Marcin Czech przewiduje, że wpłynie to na koszty, które poniesie płatnik z tytułu stosowania leków systemowych.

– Nasz system ochrony zdrowia to system naczyń połączonych. Jak zauważył prof. Jakub Dobruch, w systemie opieki zdrowotnej tworzy nam się obecnie pewien efekt domina. Dziś pacjenci z niepokojącymi objawami, takimi jak ból brzucha, gorączka, które są ponadto niespecyficzne, a związane z toczącą się już chorobą nowotworową, rzadziej trafiają do lekarza rodzinnego, będącego „bramą” do systemu opieki zdrowotnej. W ten sposób dużo później zostają objęci postępowaniem diagnostyczno-terapeutycznym. Pacjent później otrzymuję kartę DiLO, później puka do drzwi specjalisty, później przeprowadzane są u niego badania, później otrzymuje właściwe rozpoznanie, później wdrażane jest leczenie onkologiczne i stąd gorsze są rokowania chorego. Coraz częściej pacjenci trafiający do systemu nie mają szans na zakwalifikowanie się do leczenia radykalnego, co przekłada się na ich rokowania, ale także na koszty terapii — tłumaczy prof. Czech.

Prof. Marcin Czech
Fot. Archiwum

Coraz częściej pacjenci z chorobą nowotworową nie mają szans na zakwalifikowanie się do leczenia radykalnego, co przekłada się na ich rokowania, ale także na koszty terapii.

Ekspert wskazuje, że dziś możemy myśleć, iż w ostatnich dwóch latach nakłady ponoszone przez system na leczenie chorych onkologicznych były niższe. Dlaczego?

– Bo chorób nowotworowych rozpoznaliśmy mniej. Musimy jednak pamiętać, że koszty leczenia, o których dziś mówimy, zostały jedynie odroczone. Co więcej, gdy trzeba będzie sięgnąć po terapię, może być ona droższa niż ta, którą moglibyśmy zastosować rok czy dwa lata temu na innym, wcześniejszym etapie rozwoju choroby nowotworowej. Oczywiście, mówię teraz tylko o aspekcie ekonomicznym tej sytuacji, ale przecież oprócz finansów liczą się przede wszystkim chorzy, ich historie i osobiste tragedie całych rodzin — zaznacza prof. Marcin Czech.

Ograniczona oferta programu lekowego B.10

Dostęp do terapii systemowych w polskiej onkologii zapewniają programy lekowe. W przypadku raka nerkowokomórkowego jest to program B.10. Systemowe leczenie raka nerki polega na odpowiednim doborze terapii sekwencyjnych spośród preparatów dostępnych w tym programie.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

– Aktualnie obowiązujący program lekowy dotyczący leczenia zaawansowanego raka nerkowokomórkowego przewiduje możliwość zastosowania leków z trzech grup terapeutycznych. Przede wszystkim inhibitorów kinaz tyrozynowych, głównie o aktywności antyangiogennej. Są to leki podawane doustnie, które hamują wytwarzanie naczyń odżywczych dla pierwotnego guza nerki oraz dla jego przerzutów. Leki te wywierają także pewien wpływ metaboliczny, hamujący wzrost komórek nowotworowych. Drugą grupą leków dostępnych w programie B.10 są inhibitory kompleksu mTOR. W zasadzie jest to grupa leków już marginalizowana w algorytmie systemowego leczenia raka nerki, która ma przede wszystkim wpływ metaboliczny na komórki nowotworowe — objaśnia dr hab. Jakub Żołnierek.

Do ostatniej grupy należą leki immunokompetentne. Obecnie program lekowy B.10 oferuje dostęp do jednego leku z tej grupy — niwolumabu.

– Konstrukcja obowiązującego w Polsce programu lekowego jest archaiczna — ocenia onkolog kliniczny. — Dostęp do leków jest bowiem stosunkowo ograniczony, nie tylko w aspekcie liczby możliwych do zastosowania preparatów, ale także miejsca ich wykorzystania w algorytmie leczenia sekwencyjnego. Myślę tu o kolejności zastosowania leków, które są zarejestrowane w omawianym wskazaniu. Ograniczenie to polega głównie na tym, że mamy możliwość refundacji jedynie dwóch linii leczenia systemowego, podczas gdy na świecie buduje się sekwencje znacznie dłuższe, z umiejętnym wykorzystaniem leków aktywnych w tej chorobie.

Terapie, których brakuje w leczeniu pacjentów z rakiem nerki

Program B.10 w I linii leczenia zaawansowanego raka nerkowokomórkowego u chorych o korzystnym i pośrednim rokowaniu pozwala na zastosowanie jednego z dwóch leków: pazopanibu lub sunitynibu. W grupie chorych o niekorzystnym rokowaniu istnieje możliwość użycia temsirolimusu, który — jak wskazuje dr hab. Jakub Żołnierek — z rzadka już występuje w wytycznych światowych towarzystw naukowych.

– W I linii leczenia brakuje nam dostępu do tiwozanibu, który mógłby być stosowany w grupie pacjentów o korzystnym rokowaniu. Nie mamy również dostępu do kabozantynibu w terapii pacjentów o pośrednim i niekorzystnym rokowaniu. I oczywiście niedostępna jest dla nas dominująca dzisiaj strategia terapeutyczna, czyli terapia skojarzona składającej się z inhibitorów kinaz tyrozynowych stosowanych łącznie w tym rozpoznaniu — dodaje ekspert.

W przypadku II linii terapii w raku nerkowokomórkowym program lekowy B.10 przewiduje możliwość stosowania sorafenibu lub pazopanibu u pacjentów leczonych uprzednio immunoterapią w postaci interferonu alfa. W II linii terapii dostępny jest także kabozantynib, zdaniem dr. hab. Jakuba Żołnierka — jeden z aktywniejszych leków w tej chorobie. Lek ten oferuje możliwość przełamania oporności na leczenie u pacjentów, którzy w I linii terapii otrzymywali starsze generacje inhibitorów kinaz tyrozynowych. W programie lekowym dostępny jest także niwolumab oraz ewerolimus.

Wytyczne ekspertów wskazują standardy postępowania w raku nerkowokomórkowym

Większość terapii dostępnych w polskim programie lekowym dotyczącym leczenia raka nerkowokomórkowego nie spełnia kryteriów nowoczesnych opcji terapeutycznych. W ocenie dr. hab. Jakuba Żołnierka, zapisy programu lekowego B.10 powinny zostać zmienione w taki sposób, by można było do niego włączyć nowoczesne opcje terapeutyczne, zalecane chociażby w wytycznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK).

– Zespół ekspertów w dziedzinie onkologii klinicznej i urologii opracował wytyczne dotyczące postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku nerkowokomórkowym, które zostały opublikowane w 2020 r. Dokument ten przewiduje możliwość leczenia chorych nawet czterema liniami terapii systemowych. Novum, jakie pojawia się w wytycznych względem obowiązującego programu lekowego, jest możliwość szerokiego wykorzystania leczenia skojarzonego z użyciem inhibitorów kinaz tyrozynowych w połączeniu z immunoterapią w I linii leczenia systemowego - zaznacza onkolog.

Polskie rekomendacje nadal utrzymują silną pozycję inhibitorów kinaz tyrozynowych, takich jak sunitynib i pazopanib, w leczeniu chorych o korzystnym rokowaniu.

– Tu również pojawia się wskazanie, by rozważyć zastosowanie tiwozanibu w tej grupie pacjentów. Z kolei tam, gdzie z powodu przeciwwskazań nie możemy wykorzystać immunoterapii u chorych o pośrednim rokowaniu, wytyczne PTOK przewidują zastosowanie kabozantynibu. Druga zalecana linia leczenia jest już zbieżna z zapisami programu lekowego B.10. W III linii leczenia, zgodnie z wytycznymi PTOK, w zależności od tego, jakie leki były stosowane uprzednio, możemy podać kabozantynib (jeśli pacjent wcześniej tego leku nie otrzymywał) lub niwolumab na podobnych zasadach oraz ewerolimus. W IV linii leczenia zaleca się stosowanie ewerolimusu z uwagi na odmienny mechanizm działania tego leku. Program lekowy B.10 nie przewiduje, niestety, stosowania II i IV linii terapii w zaawansowanym raku nerkowokomórkowym — stwierdza dr hab. Jakub Żołnierek.

Zdaniem ekspertów biorących udział w debacie, program lekowy B.10 wymaga pilnej modyfikacji. Najważniejszy jest dostęp do terapii skojarzonych z wykorzystaniem inhibitorów kinaz tyrozynowych w połączeniu z nowoczesnymi lekami immunokompetentnymi.

Czego od programu lekowego dla chorych na zaawansowanego raka nerkowokomórkowego oczekują klinicyści

– Aktualnie obowiązujący w Polsce program lekowy dla chorych na zaawansowanego raka nerkowokomórkowego przewiduje dostęp do suboptymalnych opcji terapeutycznych. Rekomendacje światowych towarzystw naukowych już od kilku lat mówią konieczności stosowania skojarzonych opcji inhibitorów kinaz tyrozynowych i immunoterapii nowej generacji w I linii leczenia u większości chorych. A tam, gdzie nie jest to możliwe, wytyczne przewidują wykorzystanie starszych opcji terapii, takich jak sunitynib i pazopanib w grupie pacjentów o korzystnym rokowaniu, a kabozantynibu u chorych o niekorzystnym i pośrednim rokowaniu — podkreśla dr hab. Jakub Żołnierek.

Dr hab. Jakub Żołnierek
Fot. Archiwum

Aktualnie obowiązujący w Polsce program lekowy dla chorych na zaawansowanego raka nerkowokomórkowego przewiduje dostęp do suboptymalnych opcji terapeutycznych.

Według niego, w krajowym programie lekowym zdecydowanie brakuje możliwości stosowania opcji skojarzonych.

– Opcja leczenia skojarzonego oferuje nam niemal podwojenie parametrów oceny skuteczności terapii, w odniesieniu do odsetka obiektywnych odpowiedzi na leczenie, czy wydłużenia czasu wolnego od progresji choroby, jak i czasu całkowitego przeżycia — zauważa onkolog.

Kolejną palącą potrzebą, jaką dostrzega, jest możliwość zastosowania, w opcji refundowanej, dłuższej sekwencji terapeutycznej.

– Nie możemy dziś poprzestawać na dwóch liniach terapii. Spora część chorych pozostaje bowiem w dobrej kondycji i mogłaby kontynuować dalsze leczenie systemowe po wyczerpaniu dwóch uprzednio stosowanych opcji terapeutycznych, które zakończyły się niepowodzeniem — wskazuje ekspert.

Następną kwestią jest możliwość wykorzystania leków, w zasadzie refundowanych, w ramach programu lekowego, ale w innych miejscach sekwencji.

– Chodzi o kabozantynib, który jest postrzegany jako najbardziej aktywny inhibitor kinazy tyrozynowej. Obecnie możemy go stosować tylko w II linii leczenia systemowego, po niepowodzeniu np. terapii sunitynibem czy pazopanibem, podczas gdy u chorych z bardziej agresywnymi guzami, o rokowaniu pośrednim czy niekorzystnym kabozantynib powinien być stosowany wcześniej — mówi dr hab. Jakub Żołnierek.

Specjalista widzi jeszcze duże zagrożenie w innym miejscu.

– Jeśli w nowym programie lekowym omawiane zmiany zostaną dokonane i będziemy mieć dostęp do immunoterapii stosowanej łącznie z inhibitorami kinaz tyrozynowych w I linii leczenia, to brak jest refundowanej opcji terapeutycznej, którą moglibyśmy wykorzystywać w kolejnym etapie terapii. Mam wrażenie, że jest to problem, nad którym dotychczas decydenci nie pochylili się wystarczająco. W związku z tym będzie on wymagał dalszych starań o to, aby opcje te były możliwe do wykorzystania — przewiduje dr hab. Jakub Żołnierek.

Relacja z debaty pt. „Systemowe i ekonomiczne wyzwania w leczeniu RCC”, której Partnerem był IPSEN POLSKA

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.