W cukrzycowym obrzęku plamki szybkość podjęcia leczenia ocala wzrok

Waldemar Nowak
opublikowano: 28-11-2018, 08:25

Retinopatia cukrzycowa to tylko jeden z problemów ocznych u chorych na cukrzycę. U wielu z nich można mówić o szerszym zjawisku — chorobie cukrzycowej całego narządu wzroku. Jednym z powikłań retinopatii jest cukrzycowy obrzęk plamki.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Retinopatia to nie tylko choroba siatkówki, ale ogólnie tkanki unaczynionej i nieunaczynionej, czyli rogówki. Ta nieunaczyniona tkanka jest bardzo dobrze unerwiona i z tego powodu ulega związanej z cukrzycą neuropatii” — mówi prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała, kierownik Oddziału Klinicznego Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Podstawą diagnostyki zmian cukrzycowych jest - oprócz szczegółowego wywiadu - badanie dna oka, które staje się obecnie coraz dokładniejsze dzięki zastosowaniu nowych typów wzierników - szerokokątnych, laserowych oftalmoskopów.
Zobacz więcej

Podstawą diagnostyki zmian cukrzycowych jest - oprócz szczegółowego wywiadu - badanie dna oka, które staje się obecnie coraz dokładniejsze dzięki zastosowaniu nowych typów wzierników - szerokokątnych, laserowych oftalmoskopów. iStock

Diabetycy cierpią na:

  • zespół suchego oka,
  • stany zapalne w obrębie powierzchni oka i jęczmienie,
  • zapalenie błony naczyniowej,
  • zator tętnic siatkówki.

Częściej niż u zdrowej populacji występuje u nich zaćma i jaskra, a infekcje oczu związane są z neuropatią, która utrudnia powstawanie nabłonka rogówkowego. „Tęczówka i źrenica oka inaczej reagują u pacjenta z cukrzycą, stąd zaćma. Z kolei zmętniała soczewka utrudnia leczenie retinopatii” — dodaje prof. Wylęgała.

Retinopatia u co trzeciego chorego na cukrzycę

Istotę retinopatii stanowią zmiany w naczyniach krwionośnych siatkówki oka, a co za tym idzie pogorszenie precyzyjnego widzenia i rozróżniania barw. Retinopatię dzieli się na proliferacyjną i nieproliferacyjną. Postać nieproliferacyjną cechuje obecność co najmniej jednego mikrotętniaka aż do stwierdzenia krwotoczków w czterech kwadrantach i paciorkowatych poszerzeń żylnych w ciężkim stadium choroby. Szczególnie trudna do leczenia jest aktywna postać proliferacyjna, w której występują krwotoki do ciała szklistego, trakcyjne odwarstwienie siatkówki czy neowaskularyzacja w różnych miejscach.

Obu postaciom retinopatii może towarzyszyć cukrzycowy obrzęk plamki. Co trzeci chory na cukrzycę, niezależnie od jej typu, będzie miał retinopatię cukrzycową. U 1/3 osób z tej grupy rozwinie się cukrzycowy obrzęk plamki jako powikłanie retinopatii.
„Na tej podstawie szacujemy, że mamy do leczenia różnego rodzaju lekami 8 tys. pacjentów rocznie. Możemy ich wszystkich wyleczyć — potrzebujemy do tego przede wszystkim programu lekowego. I myślę, że dochodzimy do niego w bardzo dobrym tempie — mówi prof. Wylęgała. — Jeżeli szybko zaczniemy leczenie, pacjent ma szansę na 100-procentowe widzenie. Przy obrzęku plamki widzi zaledwie w 10 proc. Nie może czekać na rozpoczęcie terapii, bo co roku na tablicy do badania ostrości wzroku traci dwie linie”.

Cukrzycowy obrzęk plamki - najpierw diagnoza

Podstawą diagnostyki zmian cukrzycowych jest — oprócz szczegółowego wywiadu — badanie dna oka, które staje się obecnie coraz dokładniejsze dzięki zastosowaniu nowych typów wzierników — szerokokątnych, laserowych oftalmoskopów. Dynamikę przepływu krwi, drożność i szczelność naczyń ocenia się na podstawie angiografii fluoresceinowej. I tu pojawiły się nowe urządzenia, dzięki którym można robić to dokładniej: „Okazuje się, że w cukrzycy wiele patologii u pacjentów zaczyna się na obwodzie siatkówki, czego przy zastosowaniu tradycyjnych narzędzi nie widzimy. Pacjent nie ma żadnych zmian ani wybroczyn, tymczasem doszło już u niego do cukrzycowego obrzęku plamki” — twierdzi prof. Edward Wylęgała.

Metoda, dzięki której możliwe jest zobaczenie przekroju optycznego oka bez dotykania gałki ocznej i struktury przezroczystej, to optyczna tomografia koherentna (OCT). Pozwala ona dostrzec obrzęk plamki u pacjentów, którzy źle widzą, mimo prawidłowego obrazu dna oka. „Już na etapie przedklinicznym możemy zobaczyć, że coś się w oku dzieje” — ocenia prof. Wylęgała.

Leczenie retinopatii cukrzycowej

Jakie są możliwości leczenia retinopatii? Stosuje się iniekcje preparatów anty-VEGF do ciała szklistego. Tą samą drogą podaje się też steroidy, jak deksametazon, przeznaczone dla pacjentów, którzy źle reagują na anty-VEGF lub wymagają leczenia skojarzonego. Szczególnie ważne są preparaty o długim działaniu, utrzymujące się w ciele szklistym przez kilkanaście tygodni.

Prof. Wylęgała przypomina, że wprowadzenie do leczenia czynnika anty-VEGF zawdzięczamy Judahowi Folkmanowi, który odkrył, iż rozwój guzów nowotworowych można zatrzymać poprzez hamowanie powstawania niezbędnych do jego rozwoju naczyń krwionośnych. W 1971 roku, badając zjawisko angiogenezy, przedstawił on hipotezę, według której małe guzy w komorze przedniej oka u królików potrzebują nowych naczyń, żeby się rozwijać. Musi więc istnieć białko, które powoduje ich powstawanie. I rzeczywiście, takim białkiem, które uwalnia się w uszkodzonych wskutek cukrzycy naczyniach krwionośnych siatkówki oka, jest VEGF — czynnik wzrostu śródbłonka naczyń. Po raz pierwszy wyizolował je natomiast w 1989 r. Napoleon Ferrara.

Podwyższone stężenie VEGF zwiększa przepuszczalność ścian drobnych naczyń, w konsekwencji czego pojawiają się m.in. niewielkie krwotoki i tworzą się nowe, nieprawidłowe naczynia krwionośne. Obrzęk plamki, odpowiedzialnej za precyzyjne widzenie, to efekt gromadzenia się płynu, wyciekającego z uszkodzonych, a także nowych naczyń włosowatych.

Jednak nie każdy pacjent reaguje na wspomniane wcześniej leczenie. Pozostaje wówczas witrektomia, czyli wycięcie ciała szklistego z odcięciem błon włóknistych, oraz laseroterapia: ogniskowa, panfotokoagulacja lub prowadzona za pomocą lasera typu grid. Wybór metody zależy od rodzaju i zaawansowania zmian w oku.
W leczeniu laserowym, podobnie jak w diagnostyce, dostępny obecnie jest sprzęt nowej generacji. Można je prowadzić za pomocą nowoczesnego lasera żółtego — mikropulsowego, bez efektu termicznego. Zabieg jest szybki i bezbolesny. Jak podkreśla prof. Wylęgała, u pacjenta z proliferacyjną postacią retinopatii bardzo istotne jest, żeby dokładną fotokoagulację rozpocząć jak najszybciej.

„Trudno leczyć pacjentów z proliferacyjną retinopatią cukrzycową — ocenia prof. E. Wylęgała. — Zabiegi, które musimy przeprowadzić, są bardzo skomplikowane i czasami wymagają wielokrotnego podejścia. Jestem jednak spokojny, jeśli chodzi o wykonywanie tego rodzaju zabiegów w Polsce. Zarówno laseroterapia, jak i witrektomia są u nas na bardzo wysokim poziomie”.

Co przyczynia się do progresji cukrzycowego obrzęku plamki?

Do czynników ryzyka rozwoju cukrzycowego obrzęku plamki należy oczywiście stopień kontrolowania choroby podstawowej. „Obniżenie o jeden procent hemoglobiny glikowanej powoduje spadek o 10-25 proc. ryzyka rozwoju cukrzycowego obrzęku plamki, a jeszcze większy rozwoju retinopatii — twierdzi prof. E. Wylęgała. — Według uregulowań obowiązujących w innych krajach, osiągnięcie poziomu 7 proc. hemoglobiny glikowanej stanowi próg odcinający, jeżeli chodzi o program lekowy. Oznaczałoby to, że pacjent z 8 proc. nie mógłby wziąć udziału w takim programie”.

Ważnym czynnikiem ryzyka jest też skurczowe ciśnienie tętnicze. Jego obniżenie o 10 mm Hg zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycowego obrzęku plamki o 15 proc., a ryzyko progresji retinopatii cukrzycowej nawet o 40-50 proc.

Znaczenie ma również wystąpienie u pacjenta zaćmy, a ściślej mówiąc, fakt jej zoperowania. Taki zabieg zwiększa ryzyko progresji cukrzycowego obrzęku plamki. Można starać się temu zapobiec, podając pacjentowi przed operacją niesteroidowe leki przeciwzapalne w kroplach, co niestety nie zawsze wystarcza. Paradoksalnie, istnieje również zależność odwrotna: często nie można leczyć obrzęku plamki za pomocą laseroterapii, zanim nie wykona się operacji zaćmy. Światło lasera nie przechodzi bowiem przez zmętniałą soczewkę.

„Aby optymalnie dobrać leczenie do pacjenta, należy dokładnie zorientować się, z jakim typem zmian w siatkówce mamy do czynienia — przypomina prof. Wylęgała. — Trzeba też zwrócić uwagę na stan rogówki i spojówki oka oraz na możliwość wystąpienia jaskry. U pacjenta mogą również pojawić się neurologiczne niedomogi mięśni zewnętrznych”.

Termin i zakres kontroli po leczeniu zależy od stanu oka, stopnia wyrównania cukrzycy u pacjenta i od sytuacji szczególnych, np. ciąży. Podstawę skuteczności terapii, jak podsumowuje prof. Edward Wylęgała, stanowi ścisła współpraca lekarza diabetologa z okulistą.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Waldemar Nowak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.