W chorobie wieńcowej warto indywidualizować terapię

Ewa Kurzyńska. Materiał powstał we współpracy z Servier Polska
opublikowano: 13-10-2021, 10:30

Spadek w erze pandemii liczby procedur inwazyjnych u pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi obliguje nas do jak najbardziej optymalnej farmakoterapii u naszych chorych - podkreśla prof. Agnieszka Tycińska z Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Prof. Agnieszka Tycińska

“U pacjentów z PZW z umiarkowanym lub ciężkim niedokrwieniem, strategia optymalnej farmakoterapii nie jest wcale gorsza niż leczenie inwazyjne”.

Badanie ISCHEMIA dowiodło, że leczenie prowadzone zgodnie z wytycznymi oraz modyfikacja stylu życia u chorych z przewlekłymi zespołami wieńcowymi (PZW) są równie skuteczne, jak interwencje wieńcowe. Do tego randomizowanego badania włączono ponad 5 tys. pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim niedokrwieniem miokardium, wykazanym w testach nieinwazyjnych. W grupie leczenia interwencyjnego przeprowadzono koronarografię, a następnie przezskórną interwencję wieńcową (PCI) lub pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG). W drugiej grupie jako podstawową strategię zastosowano optymalną farmakoterapię, a koronarografię i rewaskularyzację wykonywano tylko w przypadku nieskuteczności leczenia farmakologicznego. Obserwacja trwała niewiele ponad 3 lata.

Farmakoterapia równie skuteczna, jak leczenie inwazyjne

Co się okazało? Pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon sercowo-naczyniowy, zawał, zatrzymanie akcji serca niezakończone zgonem, hospitalizacja z powodu niestabilnej dusznicy lub niewydolności serca) wystąpił u 15,5 proc. osób w grupie leczonej farmakologicznie i 13,3 proc. w grupie interwencji inwazyjnej. Statystycznie istotnej różnicy nie stwierdzono także w odniesieniu do śmiertelności całkowitej (6,5 proc. w porównaniu z 6,4 proc.).

– Na podstawie tego badania możemy z całą mocą powiedzieć, że u pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi, z umiarkowanym lub ciężkim niedokrwieniem, strategia optymalnej farmakoterapii nie jest wcale gorsza niż leczenie inwazyjne — podkreśla prof. Agnieszka Tycińska.

Ta wiedza jest szczególnie cenna w dobie pandemii COVID-19, kiedy — zwłaszcza wiosną 2020 r. — odnotowano drastyczny spadek terapii inwazyjnej, także u pacjentów z PZW.

– Ten stan rzeczy skłania nas do wybierania jak najbardziej optymalnej farmakoterapii u pacjentów z chorobą wieńcową — dodaje prof. Tycińska.

Objawy dławicowe: duża skala problemu

Badanie CADENCE wykazało, że objawy dławicy występują u 1 na 3 pacjentów z PZW i że im większa częstość tych epizodów, tym gorsza jakość życia chorego. Z kolei badanie ORBITA Trial pokazało, że pacjenci po PCI wciąż mają objawy kliniczne, a skala zjawiska nie jest marginalna, bo dotyczy aż 50 proc. chorych.

– Badanie COURAGE, które było prekursorem badania ISCHEMIA, pokazało, że terapia inwazyjna dodana do optymalnej farmakoterapii pacjentów z chorobą wieńcową nie poprawia rokowania w tej grupie chorych. A 30 proc. pacjentów po angioplastyce wieńcowej nadal zgłaszało objawy — przytacza wyniki kolejnego badania prof. Tycińska.

Jak zatem powinno wyglądać optymalne leczenie przeciwdławicowe u pacjentów z PZW?

– Brak jednego, uniwersalnego schematu leczenia, dlatego warto dążyć do indywidualizacji terapii. Optymalne leczenie jest nakierowane na kontrolę objawów, zapobieganie zdarzeniom sercowo-naczyniowym, sprzyja maksymalnemu przestrzeganiu zaleceń przez pacjenta, a objawy niepożądane powinny być minimalne — mówi prof. Tycińska.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Wskazówek dostarczają wytyczne dotyczące leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych.

– Doraźnie można sięgać po krótko działające azotany. W pierwszym rzucie należy sięgać po beta-adrenolityki i/lub antagonistów wapnia. Decydując o wyborze konkretnego beta-adrenolityku, pamiętajmy, że im bardziej jest on kardioselektywny, tym lepiej, dlatego w omawianej grupie pacjentów bisoprolol będzie optymalnym wyborem. Leki z tej grupy poprawiają rokowanie u pacjentów po zawale serca. Dodatkowo, jeżeli u naszego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową dołączymy do schematu leczenia ACEI, jakim jest perindopril, to jeszcze bardziej poprawimy to rokowanie. Z kolei wybierając lek z grupy antagonistów wapnia, należy sięgać po leki długo działające, zabezpieczające pacjenta przez 24 godziny. Takim lekiem jest np. amlodypina, przebadana w wielu udanych badaniach klinicznych — wymienia prof. Agnieszka Tycińska.

Wyższa klasa zaleceń dla trimetazydyny

Jako lek drugiego rzutu wymieniana jest w nowych wytycznych trimetazydyna, która otrzymała klasę zaleceń IIa.

– Na wyższą pozycję tego leku w nowej edycji wytycznych wpłynęła metaanaliza obejmująca wyniki 13 randomizowanych badań, w których porównywano skuteczność trimetazydyny z innymi lekami przeciwdławicowymi. W grupie, w której pacjenci otrzymywali trimetazydynę, rzadziej występowały epizody dławicy, pacjenci wymagali też rzadziej stosowania azotanów krótko działających. Natomiast w trakcie próby wysiłkowej obserwowano dłuższy czas trwania maksymalnego wysiłku, dłuższy czas do obniżenia odcinka ST o 1 mm — mówi profesor.

W jednym z badań, które objęło 700 pacjentów wysokiego ryzyka (osoby w podeszłym wieku z chorobą wielonaczyniową, z cukrzycą, po PCI), dodanie trimetazydyny do standardowej terapii przeciwdławicowej nie tylko zredukowało częstość objawów dławicy, ale również poprawiło frakcję wyrzutową lewej komory. Kolejnych argumentów dostarczyła analiza badania CHOICE II, gdzie dodanie trimetazydyny do beta-adrenolityku przekładało się na prawie 5-krotnie rzadsze epizody dławicy piersiowej.

Terapia „szyta na miarę” z korzyścią dla pacjenta

– Można powiedzieć, że nasi pacjenci potrzebują terapii przeciwdławicowej, która jest zindywidualizowana i obejmuje nie tylko poprawiający rokowanie beta-adrenolityk, ale niekiedy również terapię trimetazydyną. Lek ten w standardowej terapii jest pozycjonowany jako krok za beta-adrenolitykami i antagonistami wapnia u pacjenta z dysfunkcją lewej komory i objawami niewydolności serca. Natomiast u pacjentów z niską czynnością serca, gdy nie jesteśmy w stanie eskalować terapii lub nie możemy zastosować beta-adrenolityku, trimetazydyna też znajduje swoje miejsce. To także opcja terapeutyczna u pacjentów z hipotonią, gdzie nie możemy dojść do maksymalnych dawek ani beta-adrenolityku, ani antagonisty wapnia. Wytyczne mówią także, że możemy rozważyć zastosowanie trimetazydyny jako leku pierwszego wyboru zwłaszcza u pacjentów z wyjściową niską czynnością serca i wyjściowo niskimi wartościami ciśnienia skurczowego tętniczego — podsumowuje prof. Agnieszka Tycińska.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.