W anafilaksji najważniejsza jest szybkość udzielenia pomocy

Monika Wysocka
opublikowano: 04-05-2016, 08:47

Reakcja anafilaktyczna nie zdarza się często, jednak gdy już do niej dochodzi, stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Dlatego tak ważne jest jej rozpoznanie i jak najszybsze domięśniowe podanie adrenaliny.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Rozpoznanie reakcji anafilaktycznej opiera się na analizie objawów klinicznych z poszczególnych narządów i układów (skóra i błony śluzowe, układy: oddechowy, krążenia i pokarmowy) w zależności od dostępnych informacji na temat możliwego kontaktu z alergenem/czynnikiem wywołującym (stanowisko Panelu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, opublikowane w: Alergologia Polska — Polish Journal of Allergology 2014; supl. S1-S10.)

Największa częstość hospitalizacji spowodowanych gwałtowną reakcją anafilaktyczną dotyczy dzieci do 14. r.ż. (2-6 osób/100 tys.). W grupie młodzieży powyżej 15. r.ż. i dorosłych do 59. r.ż. taka reakcja zdarza się u ok. 2 osób/100 tys., a u osób powyżej 60. r.ż. zdecydowanie rzadziej.

Zagrożenie anafilaksją zmienia się z wiekiem

Przyczyny reakcji anafilaktycznych zależą w dużym stopniu od wieku pacjenta. U dzieci najczęściej wywołują ją pokarmy – u młodszych: białka mleka krowiego, białko jaja i ryby, u starszych – orzeszki ziemne oraz różne rodzaje alergenów innych orzechów. W przypadku osób dorosłych najczęstsze przyczyny gwałtownych reakcji alergicznych są związane ze stosowanym leczeniem. Drugie w częstości występowania są reakcje na użądlenia owadów błonkoskrzydłych (osa, pszczoła, szerszeń). 

Reakcje doprowadzające do zgonu w przypadku dzieci (0-14 lat) najczęściej wywoływały pokarmy, zaś u pacjentów powyżej 50.-60. r.ż. – przyczyny jatrogenne (związane z leczeniem, najczęściej zażyciem po raz pierwszy danego antybiotyku). Z amerykańskich badań przeprowadzonych w latach 1999-2010 wynika, że za zgony z powodu anafilaksji w 59 proc. odpowiedzialne były leki, w 15 proc. jady owadów błonkoskrzydłych, w 7 proc. pokarmy, a w 19 proc. nie udało się ustalić przyczyn. 

Nakładanie się czynników mogących wyzwalać anafilaksję

W ocenie ryzyka anafilaksji należy brać pod uwagę możliwość działania czynników współistniejących (kofaktorów), które niezależnie od alergenu promują wystąpienie objawów klinicznych nawet w 39 proc. przypadków anafilaksji u dorosłych i w 18 proc. przypadków anafilaksji u dzieci (Wolbing i wsp., Allergy 2013; 68: 1267-1272). 

„Kofaktory mogą wyzwalać anafilaksję w sytuacji, kiedy dawka alergenu jest zbyt niska lub jego absorpcja jest mała i nie przekracza granicznej dawki dla wywołania anafilaksji. Mogą to być czynniki wewnętrzne:

  • astma,
  • alergia pokarmowa,
  • choroby układu krążenia,
  • mastocytoza

lub czynniki zewnętrzne, które w wyniku różnych mechanizmów działania mogą nasilać spadek ciśnienia tętniczego oraz skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli:

  • inhibitory ACE,
  • beta adrenolityki,
  • jodowe środki kontrastowe,
  • kodeina

i czynniki interferujące z reakcjami immunologicznymi, takie jak:

  • wysiłek fizyczny,
  • alkohol,
  • infekcje,
  • stres,
  • okres przedmenstruacyjny,
  • zmiany hormonalne (np. w okresie laktacji)
  • NLPZ”

– wyjaśnia alergolog i pediatra prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa z Kliniki Alergologii i Pneumonologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Oddziału Terenowego w Rabce-Zdroju.

Czas na działanie

Najczęściej reakcje anafilaktyczne zdarzają się w domu, w restauracjach lub podczas spotkań u znajomych (ponad 70 proc.). Niezwykle rzadko w ośrodkach udzielania pomocy medycznej. Ważny jest czas, jaki upłynie do wystąpienia objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej. W 80 proc. przypadków anafilaksji do reakcji dochodzi bardzo szybko – w ciągu 30 minut.

„Od tego, jak szybko do niej dojdzie, zależy, ile mamy czasu na działania i czy w ogóle mamy czas – mówi prof. Kurzawa. – Najmniej korzystna jest sytuacja w przypadku anafilaksji na leki – w ciągu 5 minut od zadziałania czynnika dochodzi do niewydolności krążeniowo-oddechowej. W przypadku użądlenia przez owady błonkoskrzydłe i uczulenia na jad, mamy ok. 10-12 minut na działanie. Stosunkowo najwięcej czasu jest w przypadku alergii pokarmowej, w której od zadziałania bodźca do objawów niewydolności oddechowo-krążeniowej upływa około 30 minut”.

Gwałtownie występujące objawy anafilaksji

Istnieją spore różnice między dziećmi i dorosłymi w manifestowaniu objawów anafilaksji.

Anafilaksja u dorosłych:

  • ponad 80 proc. – objawy skórne i na błonach śluzowych;
  • ok. 70 proc. – objawy w układzie oddechowym;
  • ok. 40 proc. – objawy w układzie pokarmowym;
  • 35-37 proc. – objawy ze strony układu krążenia.

Anafilaksja u dzieci:

  • ponad 90 proc. reakcji anafilaktycznych u dzieci dotyczy układu oddechowego – dochodzi do obturacji górnych dróg oddechowych, czyli obrzęku krtani, albo rozlanej obturacji dolnych dróg oddechowych, jak przy ciężkim napadzie astmatycznym;
  • w 80 proc. przypadków dochodzi do objawów skórnych;
  • w 20 proc. w układzie pokarmowym;
  • w 15-17 proc. w układzie krążenia.

„To, co jest istotne, to gwałtowność objawów, które doprowadzają do wystąpienia reakcji na skórze lub na błonach śluzowych. Jeśli pacjent, który dostał lek i zaczyna się skarżyć, że źle się czuje, ma świąd dłoni i stóp, a po jakimś czasie na skórze pojawia się pokrzywka, to ewidentnie ma objawy prodromalne prowadzące do rozwoju reakcji anafilaktycznej. Oznacza to, że trzeba szybko i prawidłowo działać” – podkreśla alergolog.

Poza pokrzywką, mogą wystąpić zmiany rumieniowe i obrzękowe na śluzówce, a także objawy ze strony innego układu: oddechowego albo krążenia. W przypadku układu oddechowego są dwie groźne sytuacje: duszność krtaniowa na skutek obrzęku śluzówki gardła i krtani albo obturacja oskrzeli, typowa dla ciężkiego napadu astmatycznego. „W przypadku układu krążenia najczęściej mamy do czynienia ze spadkiem ciśnienia tętniczego i omdleniami. Podstawowym zagadnieniem jest różnicowanie: czy jest to reakcja anafilaktyczna, czy wazowagalna” – zauważa prof. Kurzawa. 

Adrenalina jako lek pierwszego wyboru w anafilaksji

Podstawowym lekiem w przypadku wystąpienia anafilaksji jest adrenalina. Jest ona kluczowym lekiem w leczeniu anafilaksji i co ważne – nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do jej podania, niezależnie od wieku chorego, ciąży czy występowania chorób przewlekłych. Opóźnienie podania adrenaliny wiąże się z większym ryzykiem zgonu „Jest ona wskazana zarówno w przypadku najcięższego przebiegu reakcji anafilaktycznej, jak i w przypadkach objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej czy wielonarządowych objawów ze strony różnych układów” – podkreśla prof Kurzawa. 

W przypadku objawów ze strony górnych dróg oddechowych, gdy dochodzi do obrzęku naczynioruchowego krtani można podać adrenalinę w nebulizacji tlenowej w roztworze 9 proc. NaCl. „Najczęstszym błędem w leczeniu anafilaksji jest podanie w pierwszej kolejności glikokortykosteroidów czy leków antyhistaminowych, a nie domięśniowe podanie adrenaliny” – zaznacza specjalista. 

Z badań NORA, podsumowujących 3 lata obserwacji w 10 krajach europejskich, przedstawionych przez M. Worm i wsp. (Allergy 2014; 69: 1397-1404), wynika, że lekiem pierwszego rzutu w anafilaksji były w 60 proc. glikokortykosteroidy, w 53 proc. – leki antyhistaminowe. Natomiast lek, który ratuje życie, czyli adrenalina, był podany tylko w 14 proc. w przypadkach anafilaksji spowodowanej lekami i w 28 proc. przypadków anafilaksji wywołanej jadem owadów błonkoskrzydłych. „To istotne, żebyśmy zmienili nasze podejście. Nie mamy czasu na myślenie – to musi być wyuczony odruch, bo adrenalina wpływa na zmniejszenie gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego, na odwrócenie obturacji górnych dróg oddechowych i może uratować życie” – alarmuje prof. Kurzawa.

Zestaw interwencyjny zawsze przy sobie

Pacjent, który po epizodzie anafilaksji zwraca się do lekarza pierwszego kontaktu, powinien mieć przepisany odpowiedni zestaw leków interwencyjnych (adrenalina w ampułkostrzykawce czy autowsztrzykiwaczu). Ważne jest, by lekarz wytłumaczył i zademonstrował pacjentowi, jak te leki należy prawidłowo podawać. Istotne jest także wypisanie pacjentowi skierowania do specjalisty alergologa, który przeprowadzi dokładną diagnostykę alergologiczną. 

Na polskim rynku dostępna jest obecnie adrenalina we wstrzykiwaczu automatycznym (autowstrzykiwacz) lub w ampułkostrzykawce, której odpłatność dla pacjenta od zeszłego roku wynosi 50 proc. „Wiedząc, że jest to ubezpieczenie na życie, nie oszczędzałbym i bez względu na koszty miałbym ten lek zawsze przy sobie. Pamiętajmy, że anafilaksja jest nieprzewidywalna, może pojawić się w każdych warunkach” – ostrzega alergolog. 

Podstawową drogą podania adrenaliny jest podanie domięśniowe, przy którym maksymalne stężenia w surowicy uzyskuje się w 8 minucie. Po podaniu podskórnym maksymalne stężenie w surowicy pojawia się dopiero w 32-34 minucie. Jeśli nie ma poprawy po podaniu pierwszej dawki adrenaliny, można ją powtórzyć po 5-15 minutach. „Zasada jest taka, że lepiej podać adrenalinę na wyrost, niż nie podać w ogóle. Ten lek ma tzw. okienko podania – jeżeli dojdzie do reakcji alergicznej, degranulacji komórki tucznej, wyzwolenia mediatorów, ale jeszcze nie uwalniania czynnika aktywującego płytki (PAF) – podanie adrenaliny zdecydowanie zwiększa szansę. Natomiast jeśli opóźniamy jej podanie i dochodzi do uwolnienia PAF, to przebieg reakcji anafilaktycznej jest trudniejszy do odwrócenia. Nie można mieć obaw i w przypadku reakcji anafilaktycznej należy podać adrenalinę szybko jako lek ratujący życie” – namawia prof. Kurzawa.

Podanie leku ratującego życie

Zasada jest taka, że podajemy 0,1 ml adrenaliny na 10 kg masy ciała, czyli u dzieci 7,5-10 kg – 0,1 ml, do 20 kg – 0,2 ml, powyżej 30 kg – 0,3 ml. Dorośli mogą otrzymać dawkę od 0,3 do 0,5 ml. Wyliczoną dawkę podaje się bez rozcieńczania domięśniowo, w powierzchnię boczną mięśnia czworogłowego uda. W razie potrzeby dawkę można powtórzyć po 5-15 minutach.

Bezwzględne wskazania do przepisania adrenaliny

  • przebyta anafilaksja wywołana przez: pokarm, lateks, jady owadów błonkoskrzydłych, 
  • anafilaksja indukowana wysiłkiem, 
  • anafilaksja idiopatyczna, 
  • współistnienie alergii pokarmowej i astmy,
  • zaburzenie komórek tucznych/tryptazy (mastocytoza). 

Astma jako choroba współistniejąca zdecydowanie pogarsza rokowanie przebiegu anafilaksji.

Najczęstsze przyczyny reakcji anafilaktycznej

U dorosłych: 

  • 48 proc. jady owadów błonkoskrzydłych (pszczoły, osy, szerszenia),
  • 22 proc. leki,
  • 20 proc. pokarmy.

U dzieci:

  • 65 proc. alergeny pokarmowe,
  • 20 proc. jady owadów błonkoskrzydłych,
  • 5 proc. leki.

Źródło: NORA-study,M.Worm i wsp., Allergy 2014; 69: 1397-1404.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Monika Wysocka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.