Uwaga na zmiany skórne w procesie diagnostyki układowych chorób tkanki łącznej

W procesie stawiania diagnozy oraz diagnostyce różnicowej warto więc zwracać szczególną uwagę na skórną manifestację układowych schorzeń tkanki łącznej.

- Jeśli objawy skórne pojawią się we wstępnym okresie choroby, mogą niewątpliwie przysparzać trudności diagnostycznych – zaznacza prof. dr hab. n. med. Elżbieta Smolewska z Kliniki Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodnicząca Sekcji Reumatologii Wieku Rozwojowego Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.

Objawy skórne w przebiegu choroby Stilla, ŁZS oraz ich odpowiedników

Jak mówi prof. Smolewska, zmiany skórne zostały ujęte w kryteriach klasyfikacyjnych między innymi choroby Stilla. Występuje ona zarówno w populacji dziecięcej jako układowa postać młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS), jak i wśród pacjentów dorosłych.

- Nie wyodrębniono dotychczas specyficznych markerów laboratoryjnych, które pozwoliłyby bezwzględnie potwierdzić lub wykluczyć chorobę Stilla, w związku z czym postawienie prawidłowego rozpoznania wymaga przeprowadzenia szerokiej diagnostyki różnicowej. Wspólnym kryterium rozpoznania choroby Stilla u pacjentów powyżej 16. roku życia oraz układowej postaci MIZS (jej odpowiednika w populacji chorych dziecięcych) jest wysypka. W przypadku pacjentów dziecięcych ze względu na charakterystyczną łososiową barwę określana jako salmon rash, która często towarzyszy wzrostowi temperatury. Co więcej, nowe kryteria układowej postaci MIZS uwzględniają jako jedno z głównych kryteriów wysypkę. Ten sam objaw spotykany jest również w przebiegu choroby Stilla u dorosłych – wyjaśnia prof. Smolewska.

Terapia zmian skórnych manifestujących się w przebiegu choroby Stilla i układowej postaci MIZS opiera się na sterydoterapii i stosowaniu leków antycytokinowych, ponieważ leczenie miejscowe nie przynosi spodziewanego efektu.

- Inna postać MIZS, obserwowana także u dorosłych pod postacią łuszczycowego zapalenia stawów, również wiąże się z szerokim spektrum objawów skórnych, towarzyszących zmianom łuszczycowym. Są to przede wszystkim zmiany na płytce paznokciowej, objaw naparstka, onycholiza paznokci oraz typowe symptomy w obrębie stawów, takie jak palec kiełbaskowaty. Zgodnie z przyjętymi standardami leczenie polega na terapii systemowej z wykorzystaniem NLPZ, sterydów, metotrekstau oraz leków biologicznych– dodaje prof. Smolewska.

Kryteria rozpoznania

U-MIZS (według kryteriów ILAR Z 2001 r.)

• Początek objawów przed 16 rokiem życia;
• Zapalenie jednego lub więcej stawów poprzedzone gorączką trwającą co najmniej 2 tygodnie, udokumentowaną przez kolejne 3 dni, której towarzyszy jeden lub więcej z następujących objawów: przelotna wysypka plamista lub plamisto-grudkowa barwy łososiowej; uogólniona limfadenopatia; hepato- i/lub splenomegalia; serositis

AOSD (według kryteriów Yamaguchi 1994)

• Początek objawów następuje powyżej 16 roku życia;
• Większe: gorączka powyżej 39 stopni trwająca przez tydzień; bóle stawów trwające powyżej 2 tygodnie; charakterystyczna wysypka; leukocytoza równa lub powyżej 10 000/mm z neutrofilią równą lub powyżej 80 proc.
• Mniejsze: limfadenopatia i/lub splenomegalia; zapalenie gardła; uszkodzenie wątroby; negatywne RF i ANA

Rozpoznanie jest możliwe po wykluczeniu nowotworu, infekcji oraz innych chorób reumatycznych. W obrazie klinicznym muszą się również manifestować przynajmniej dwa objawy zaliczone do tzw. kryteriów mniejszych.

Motyl czy wilk – SLE manifestuje się również skórnie

Chorobą cechującą się bardzo szeroką gamą objawów skórnych jest toczeń rumieniowaty układowy, na który częściej chorują dziewczynki i młode kobiety. Warto przy tym pamiętać, jak zaznacza prof. Smolewska, że przebieg SLE często bywa cięższy u dzieci niż u dorosłych. Nawet 15-20 proc. pacjentów z SLE jest diagnozowanych przed ukończeniem 16 roku życia.

- To wieloukładowa choroba zapalna o heterogennym uwarunkowaniu autoimmunizacyjnym, nieprzewidywalnym przebiegu i powikłaniach oraz wysokiej śmiertelności. Charakteryzuje się jednoczesnym lub sekwencyjnym zajmowaniem kolejnych narządów i układów. W przebiegu tocznia rumieniowatego układowego specyficzne są również zmiany skórne o bliznowaciejącym lub rumieniowatym charakterze w kształcie motyla (występujące w okresach zaostrzeń na twarzach pacjentek) – mówi ekspertka.

Prof. Smolewska zwraca też uwagę, że obecnie obowiązujące kryteria diagnostyczne SLE wyodrębniają objawy skórne, które mogą przybrać postać osutek grudkowych, tocznia o typie krążkowym, owrzodzenia uszu lub nosogardła oraz niebliznowaciejącego łysienia. Ekspertka zaleca zwrócenie szczególnej uwagi na potencjalne inne przyczyny zmian skórnych, które mogą towarzyszyć SLE.

- Przykładowo, w przebiegu tocznia, podobnie jak w przypadku twardziny układowej, obserwujemy nasilony objaw Raynauda, który jednak trzeba odróżnić od zbliżonego objawu skórnego będącego następstwem infekcji COVID-19. Leczenie zmian skórnych oparte jest przede wszystkim o wykorzystanie fotoprotekcji, hydroksychlorochiny oraz postępowania miejscowego i ogólnoustrojowego – dodaje prof. Smolewska.

Nie tylko MIZS i SLE. Inne choroby układowe tkanki łącznej, które manifestują się skórnie

Szeroką gamę objawów skórnych obserwujemy również w przebiegu zapalenia skórno-mięśniowego. Jak wyjaśnia prof. Smolewska, to wielonarządowa choroba charakteryzująca się ostrym i przewlekłym limfocytarnym zapaleniem mięśni szkieletowych i skóry.

- We wczesnym stadium występuje waskulopatia lub zapalenie naczyń, a później, zwłaszcza u dzieci, dochodzi do rozwoju wapnicy tkanki podskórnej, mięśni i powięzi, co prowadzi do przykurczów. W przypadku zapalenia skórno-mięśniowego bardzo ważna pozostaje precyzyjna diagnostyka różnicowa, ponieważ część zmian skórnych może przypominać te specyficzne np. dla atopowego zapalenia skóry. Zgodnie z najnowszymi kryteriami EULAR/ACR z 2017 r. pacjent poniżej 18 roku życia spełniający kryteria miopatii zapalnej z obecnością heliotropowego rumienia, objawu Gottrona, grudek Gottrona może być sklasyfikowany jako chory z zapaleniem skórno-mięśniowym. Poza AZS w diagnostyce różnicowej należy położyć nacisk na wykluczenie łuszczycy oraz fotodermatoz – wskazuje prof. Smolewska.

Poza charakterystycznymi symptomami świadczącymi o zapaleniu mięśni, do postawienia rozpoznania konieczne jest potwierdzenie:

• Heliotropowego obrzęku powiek;
• Rumienia okularowego (niekiedy w kształcie motyla), obrzęku wargi górnej i nasady nosa;
• Objawu szala;
• Objawu Gottrona;

Charakterystycznym objawem pozostaje także obrzęk i rumień wałów okołopaznokciowych, z żywą bolesnością na ucisk. U części chorych w miejscach zmian skórnych rozwijają się troficzne, trudno gojące się owrzodzenia, ich zejściem są gładkie, owalne lub okrągłe drobne blizny.

Jak dodaje prof. Smolewska, innym schorzeniem układowej tkanki łącznej manifestującym się skórnie jest twardzina. U pacjentów pediatrycznych obserwuje się ją w postaci twardziny miejscowej:

• twardziny ograniczonej plackowatej (powierzchownej lub głębokiej) – najczęściej występuje u dorosłych;
• linijnej (zmiany w obszarze tułowia, kończyn, głowy; zespół Parry-Romberga) – dotyka 51-65 proc. pacjentów dziecięcych;
• uogólnionej – powyżej 4 dużych zmian (powyżej 3 cm) zlokalizowanych w przynajmniej dwóch z siedmiu anatomicznych obszarów (7-9 proc. pacjentów, ciężki przebieg);
• zniekształcającej głębokiej (okalającej kończyny, z zajęciem skóry, tkanki podskórnej, mięśni i kości, najcięższy przebieg), ta postać dotyka 1-2 proc. pacjentów, głównie dzieci przed ukończeniem 14 roku życia;
• mieszanej (kombinacja 2 lub 3 podtypów) ok. 15 proc. dzieci.

- Charakterystyczne są dla twardziny są zmiany skórne otoczone rumieniową, fioletową otoczką, uwidaczniające się zwłaszcza w okresie aktywnej choroby. Następnie dochodzi do atrofii skóry, pojawienia się ognisk hipopigmentacji. W przebiegu twardziny, poza skórnymi, istotne są również pozostałe objawy, takie jak zapalenie błony naczyniowej i stawów. W przypadku mniej nasilonych zmian skórnych wystarczające pozostaje leczenie miejscowe, w postaciach o cięższym przebiegu zasadne jest włączenie terapii systemowej – wskazuje prof. Smolewska.

Jak dodaje ekspertka, w populacji osób dorosłych znacznie częstsza pozostaje twardzina układowa, także manifestująca się skórnie, w pierwszej kolejności objawem Raynauda, ale także np. stwardnieniem skóry palców rąk i stóp, naparstkowatymi bliznami lub zanikiem opuszek palców, sklerodaktylią, które składają się na bardzo charakterystyczne zmiany.

Wśród chorób układowej tkanki łącznej, na które należy zwrócić uwagę w kontekście specyficznych zmian skórnych znajdują się również układowe zapalenia naczyń: przede wszystkim zapalenie naczyń IgA (HSP) oraz dotycząca pacjentów pediatrycznych choroba Kawasakiego. Ponadto należy mieć świadomość, że istnieją pewne kategorie leków mogące indukować pojawienie się HSP, czyli m.in. część antybiotyków oraz szczepionek przeciwko chorobom zakaźnym np. odrze, śwince, różyczce, grypie czy meningokokom.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XIII Ogólnopolskiej Konferencji „Interdyscyplinarne reumatologii”, która odbyła się w dniach 9-11 lutego 2023 r.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Smolewska: reumatologia dziecięca potrzebuje napływu młodej kadry