Usunięcie raka z jednoczesną rekonstrukcją brakujących struktur twarzy

Decyzję o zastosowaniu radykalnego leczenia chirurgicznego, obejmującego rozległą część twarzową czaszki, lekarze podjęli w związku z rozpoznaniem u pacjentki agresywnej postaci raka płaskonabłonkowego w zaawansowaniu histopatologicznym G3 oraz jego ekspansją. Resekcja nowotworu objęła prawą cześć twarzoczaszki: szczękę, kość nosową, zawartość oczodołu oraz kość jarzmową. Odtworzenie części twarzy zostało wykonane z sześciu autoprzeszczepów kostnych (autograftów), pochodzących z prawej kości strzałkowej pacjentki, dwóch wysp mięśniowych oraz wyspy skórnej.

„Kluczowym aspektem rekonstrukcji było unaczynienie wieloelementowego płata strzałkowego poprzez wykonanie mikrozespoleń naczyń krwionośnych kości strzałkowej z naczyniami twarzowymi po stronie prawej z wykorzystaniem staplerów naczyniowych” — tłumaczy kierujący zespołem dr hab. n. med. Łukasz Krakowczyk, prof. CO w Gliwicach, światowej klasy specjalista, znany m.in. z przeprowadzenia w 2013 r. wspólnie z prof. dr. hab. n. med. Adamem Maciejewskim pionierskiej operacji przeszczepu twarzy.

Wirtualne planowanie operacji i druk 3D

Tak rozległa rekonstrukcja elementów kostnych i miękkotkankowych środkowego piętra twarzy wiązała się z koniecznością wcześniejszego wirtualnego planowania operacji z zastosowaniem metody 3D. Dzięki temu możliwe było precyzyjne wyznaczenie obszaru resekcji nowotworu, odtworzenie anatomicznego, trójwymiarowego kształtu usuniętych struktur oraz odpowiednie wykonanie osteotomii elementów kostnych kości strzałkowej (autograftów), aby nie doszło do ucisku na naczynia krwionośne wolnego płata.

Podczas wirtualnego planowania 3D uwzględniono także odpowiednią lokalizację miejsc proksymalnych i dystalnych resekcji graftów z kości strzałkowej (aby nie powstały dysfunkcje stawu skokowego i kolanowego), jak również długość szypuły naczyniowej wolnego płata.

Na etapie wirtualnego planowania operacji z dr. hab. Łukaszem Krakowczykiem ściśle współpracował zespół specjalistów z firmy Chirurgia 3D, zajmującej się opracowywaniem kompleksowych, indywidualnych rozwiązań wspierających proces leczenia schorzeń układu kostno-szkieletowego.

Efektem przygotowań przedoperacyjnych był indywidualnie zaprojektowany zestaw resekcyjno-rekonstrukcyjny. Zestaw modeli druku 3D składał się z szablonu chirurgicznego (przymiaru), służącego do osteotomii elementów kostnych z kości strzałkowej pacjentki oraz trzech modeli anatomicznych: twarzoczaszki przed i po rekonstrukcji, a także modelu anatomicznego kości strzałkowej.

„Szablon chirurgiczny wykonany został z biozgodnego materiału, który po sterylizacji mógł być użyty na sali operacyjnej i mieć kontakt z tkanką pacjenta. Modele anatomiczne umożliwiły precyzyjne ułożenie względem siebie fragmentów kości strzałkowej, co pozwoliło na uzyskanie zakładanych rezultatów” — tłumaczy dr hab. Łukasz Krakowczyk.

Z uwagi na zaawansowanie miejscowe raka płaskonabłonkowego oraz jego agresywność konieczny był bardzo krótki czas opracowania technicznego przypadku przez zespół Chirurgii 3D. Od otrzymania wyniku badania tomografii komputerowej do dostarczenia gliwickiemu Centrum Onkologii gotowego zestawu rekonstrukcyjnego minęło zaledwie pięć dni!

Dwa zespoły przy stole operacyjnym

Operacja została przeprowadzona przez dwa zespoły. Zadaniem pierwszego była resekcja nowotworu, natomiast drugi był odpowiedzialny za rekonstrukcję elementów anatomicznych środkowego piętra twarzy przy użyciu wieloelementowego płata strzałkowego prawego i płytek do osteosyntezy.

Kolejne etapy zabiegu rekonstrukcyjnego twarzoczaszki obejmowały:

• resekcję raka płaskonabłonkowego prawej zatoki szczękowej wraz z naciekiem otaczających tkanek oraz z zawartością oczodołu;
• próbne przymierzenie szablonu chirurgicznego na modelu anatomicznym, a następnie jego dopasowanie i mocowanie w ciele pacjenta;
• osteotomię kości strzałkowej przy użyciu indywidualnego szablonu druku 3D;
• przeniesienie wolnego płata kości strzałkowej w miejsce ubytku poresekcyjnego;
• wykonanie mikrozespoleń w celu odpowiedniego odżywienia wolnego płata przez układ naczyń tętniczych i żylnych;
• stabilizację elementów kostnych wolnego płata za pomocą płyt tytanowych;
• odtworzenie przewodu nosowego prawego za pomocą części wyspy skórnej;
• odtworzenie elementów miękkotkankowych podniebienia miękkiego i twardego.

Zastosowanie spersonalizowanego zestawu rekonstrukcyjnego umożliwiło skrócenie czasu operacji o prawie trzy godziny, a co za tym idzie, zmniejszenie jej kosztów. Przede wszystkim jednak pozwoliło na bardzo precyzyjne odtworzenie utraconych podczas resekcji trójwymiarowych elementów kostnych i miękkotkankowych środkowego piętra twarzy. Całkowity czas operacji wyniósł siedem godzin.

„Tak rozległe zabiegi resekcyjno-rekonstrukcyjne, przede wszystkim środkowego piętra twarzy, każdorazowo wymagają przygotowania z użyciem technik druku 3D i stają się standardem światowej chirurgii rekonstrukcyjnej” — podkreśla dr hab. Łukasz Krakowczyk.