Uchyłki jelita grubego - choroba uchyłkowa często przebiega bezobjawowo

Uchyłki jelita grubego to niewielkie, workowate uwypuklenia błony śluzowej i podśluzowej na zewnątrz światła jelita. Mogą występować w każdej części jelita grubego, ale najczęściej znajdują się w esicy. Do ich rozwoju dochodzi z wiekiem pod wpływem wielu czynników (genetyczne, endoskopowe, dietetyczne). W szóstej dekadzie życia co druga osoba ma uchyłki, a po 80. r.ż. nawet 80 proc. populacji.

Uchyłkowatość jelita grubego jest chorobą nieuleczalną, zatem trwającą całe życie. Nie można jej wyleczyć farmakologicznie ani operacyjnie, ponieważ trzeba by usunąć całe jelito grube, a to naraża pacjenta na inne objawy i częściej przynosi więcej szkody niż pożytku.

Badania epidemiologiczne jednoznacznie wskazują na wzrost częstości występowania uchyłkowatości jelita grubego w populacjach całego świata. Problem ten jest szczególnie zauważalny w krajach rozwiniętych, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Europie Zachodniej.

Uchyłki jelita grubego - postaci choroby uchyłkowej

"Jeszcze kilka lat temu nie było wyraźnego rozgraniczenia między różnymi postaciami choroby. Co więcej, nierzadko tłumaczyliśmy pacjentom, że uchyłki to nic groźnego, taka ich uroda. Dopiero w 2015 r. kolejne edycje wytycznych międzynarodowych uporządkowały różne postaci choroby uchyłkowej" - przypomina dr n. med. Anna Pietrzak z Katedry i Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego działającego w obrębie Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie. Dr Pietrzak jest główną autorką "Polskiego konsensusu interdyscyplinarnego dotyczącego diagnostyki i leczenia choroby uchyłkowej okrężnicy" (2015).

Obecnie, zgodnie z przyjętą nomenklaturą, w zależności od danych klinicznych i wyników badań, wyróżnia się:

• uchyłkowatość bezobjawową,
• objawową niepowikłaną chorobę uchyłkową (ONChU),
• niepowikłane zapalenie uchyłków,
• powikłane zapalenie uchyłków.

"Do rozpoznania postaci bezobjawowej z reguły dochodzi przypadkowo, w trakcie kolonoskopii bądź badań obrazowych, np. tomografii komputerowej, wykonywanych z innych wskazań. Uchyłkowatość bezobjawowa nie wymaga leczenia ani monitorowania. Można jedynie zalecać pacjentom zrównoważoną dietę, bogatą w błonnik rozpuszczalny" - wyjaśnia dr Pietrzak.

Objawy choroby uchyłkowej

"Jeżeli do zmian, które nie są aktywne zapalnie, dochodzą objawy gastrologiczne, takie jak nawracający, łagodny ból brzucha, wzdęcia, zmienny rytm wypróżnień, a parametry zapalenia nie będą podwyższone albo jedynie bardzo dyskretnie (górna granica normy), do tego w kolonoskopii czy w badaniach obrazowych stwierdza się np. usztywnienie esicy, pogrubienie jej ściany, ale nie widać aktywnych zmian zapalnych, to można rozpoznać objawową niepowikłaną chorobę uchyłkową" - mówi specjalistka.

Warto pamiętać, że kolonoskopia nie służy do rozpoznawania uchyłków, a w okresach zaostrzeń choroby jest wręcz przeciwwskazana w obawie o powikłania. Badaniami z wyboru są badania obrazowe, przede wszystkim tomografia komputerowa.

Rokowanie w objawowej niepowikłanej chorobie uchyłkowej jest pomyślne, przebieg naturalny łagodny, a powikłania stwierdza się u niewielkiego odsetka chorych.

"Jeżeli do wcześniej wymienionych dołączą się objawy zapalenia (leukocytoza, podwyższone parametry stanu zapalnego), mogą się pojawić wskaźniki świadczące o niewydolności poszczególnych narządów (ale też dyskretne), zmiany zapalne będą widoczne w badaniach obrazowych, to mówimy o niepowikłanym zapaleniu uchyłków" - kontynuuje dr Pietrzak.

"Z kolei jeżeli w badaniach laboratoryjnych podwyższone są wszystkie wykładniki zapalenia (OB, CRP, leukocytoza z przewagą neutrocytów i kalprotektyna w stolcu), do tego dołączą się cechy ciężkiej, przetrwałej niewydolności narządowej (nerki, płuca), a wyniki badań dodatkowych wskazują na powikłania - w tomografii komputerowej będą widoczne: duży ropień (powyżej 5 cm), przetoki/perforacja czy wręcz objawy zapalenia otrzewnej - będzie to wskazywać na powikłane zapalenie uchyłków" - mówi specjalistka. Rokowanie w zapaleniu uchyłków zależy od przebiegu choroby. Powikłania zdarzają się rzadko, ale w ostatnich latach nastąpił wzrost ich częstości.

Uchyłki jelita grubego a charakterystyczny ból zlokalizowany

Ból trzewny, z trudną do umiejscowienia lokalizacją, rozlany, jest charakterystyczny dla zespołu jelita drażliwego czy dyspepsji czynnościowej.

"Jeżeli pacjent jest w stanie wskazać palcem miejsce bólu: w lewym dole biodrowym, to z częstością siedem razy większą niż inne schorzenie będzie to choroba uchyłkowa. Ból ten może się utrzymywać tygodniami, po czym następuje wielomiesięczny, a nawet wieloletni okres bezobjawowy. Jeżeli do zlokalizowanego bólu w lewym dole biodrowym dołącza się biegunka, to taka konstelacja objawów u osób po 60. r.ż. 10 razy częściej niż w jakiejkolwiek innej chorobie, zdarza się w chorobie uchyłkowej" - tłumaczy dr Pietrzak.

Jak zaznacza specjalistka, co druga osoba z już rozpoznaną chorobą uchyłkową będzie miała kolejne nawroty. Jest to bowiem choroba przewlekła, której nie można wyleczyć, jedynie doprowadzić do jak najdłuższej remisji.

Choroba uchyłkowa jest najczęstszym gastroenterologicznym powodem hospitalizacji. Z jej przyczyny jest w Polsce hospitalizowanych rocznie ok. 18 tys. pacjentów, a liczba chorych trafiających do szpitala rośnie z roku na rok.

Przyczyny choroby uchyłkowej

Od niedawna wiadomo, że choroba uchyłkowa jest chorobą dziedziczoną. Odkryto geny odpowiedzialne za jej pojawienie się. Na rozwój choroby - powstanie uchyłków i objawów - mają też wpływ zmiany w mikrobiocie.

"Chociaż uchyłków jeszcze nie widać, skład mikrobioty się zmienia. To oznacza, że nawet jeśli wytniemy zmieniony uchyłkowo fragment jelita, to i tak nieprawidłowa mikrobiota pozostanie i będzie działać niekorzystnie. To się będzie przekładało na powstanie nacieków zapalnych, a zatem nieodwracalną przebudowę ściany całego przewodu pokarmowego" - wyjaśnia dr Pietrzak.

Leczenie choroby uchyłkowej

Celami leczenia objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej są:

• opanowanie dolegliwości,
• modyfikacja mikrobioty (przywrócenie eubiozy),
• prewencja nawrotów,
• ograniczenie powikłań.

W leczeniu łagodnych i umiarkowanych postaci wystarczą modyfikacje dietetyczne, czyli suplementacja błonnika rozpuszczalnego oraz dieta łatwostrawna. Do niedawna zalecano również antybiotyki ogólnoustrojowe. Obecnie istnieją dowody na brak skuteczności antybiotykoterapii, leczenia chirurgicznego i stosowania mesalazyny.

Natomiast dowody na skuteczność rifaksyminy i błonnika rozpuszczalnego w objawowej niepowikłanej chorobie uchyłkowej oraz w zapobieganiu nawrotom są niepodważalne.

Najwięcej kontrowersji u lekarzy budzi odstąpienie od antybiotykoterapii w ONChU i w łagodnym niepowikłanym zapaleniu uchyłków. Dane z badań naukowych potwierdzają zasadność takiego postępowania już od lat. Ostatecznym potwierdzeniem były wyniki prospektywnego wieloośrodkowego badania DIABOLO. Włączono do niego 528 pacjentów leczonych antybiotykami bądź obserwowanych. Jego wyniki nie wykazały różnic dotyczących odsetka wyleczonych, czasu leczenia i częstości nawrotów oraz powikłań w zależności od sposobu postępowania.

"Wyniki te potwierdził przegląd systematyczny i metaanaliza z 2018 r. obejmująca osiem badań, w sumie 2469 pacjentów. Okazało się, że odsetek powikłań i nawrotów jest dokładnie taki sam, bez znaczenia, czy podajemy antybiotyk, czy nie. To oznacza, że pacjenci z niepowikłanym zapaleniem uchyłków mogą być leczeni ambulatoryjnie bez zastosowania antybiotyków ogólnoustrojowych" - komentuje dr Pietrzak.

Uchyłki jelita grubego - leczenie chirurgiczne nie jest zalecane rutynowo

Do niedawna uważano również, że po drugim nawrocie stanu zapalnego pacjent wymaga interwencji chirurgicznej.

"Zakładaliśmy, że kolejne zapalenie może przynieść następne powikłania i w związku z tym taki chory kierowany był do interwencji chirurgicznej" - przypomina dr Pietrzak.

"68 badań z udziałem pacjentów z różnymi postaciami zapalenia uchyłków pokazało, że kolejny powikłany nawrót po pierwszym nawrocie jest zdecydowanie rzadszy niż objawy przewlekłe po resekcji, które dotyczą nawet 1/4 chorych. W związku z tym żadne wytyczne nie zalecają rutynowego leczenia operacyjnego nawrotowego zapalenia uchyłków. Należy jednak podkreślić, że decyzja dotycząca konieczności operacji zawsze powinna być zindywidualizowana" - mówi dr Pietrzak.

Uchyłki jelita grubego - zapobieganie nawrotom

W celu zapobiegania nawrotom zapalenia zaleca się rifaksyminę, natomiast mesalazyna nie jest rekomendowana w tym wskazaniu.

"Badania z mesalazyną, które miały doprowadzić do jej rejestracji w zapaleniu uchyłków, nie doprowadziły do tego, bo nie wykazały przewagi tego leku nad placebo" - przypomina dr Pietrzak.

Rifaksymina i błonnik rozpuszczalny stosowane w objawowej niepowikłanej chorobie uchyłkowej czy też zapaleniu działają wieloczynnikowo - na zmiany w mikrobiocie, na przewlekłe zapalenie, a także nieprawidłową motorykę jelit.

Rifaksymina powinna być podawana cyklicznie, czyli przez 7 dni - 3 tygodnie przerwy, 7 dni - 3 tygodnie przerwy i tak do 24 miesięcy. Dla przywrócenia i podtrzymania eubiozy konieczne jest leczenie wielomiesięczne, nie można po pierwszym cyklu pochopnie odstawiać leku. Najnowsze badania wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo nawet 8-letniej terapii.

Maślan sodu w uchyłkach jelita grubego

Mając na uwadze przewlekły charakter choroby, narastające obawy lekarzy i pacjentów o bezpieczeństwo długotrwałego leczenia chemicznego i tendencje do powrotu do medycyny opartej na składnikach naturalnych, warto wspomnieć o preparacie, który zyskuje coraz więcej uznania w leczeniu różnych chorób jelit (także choroby uchyłkowej), czyli o maślanie sodu.

Pełni on szczególną funkcję w organizmie człowieka. Przede wszystkim jest głównym substratem energetycznym (źródłem energii) dla kolonocytów. Prowadzi do zmniejszenia przepuszczalności komórek dzięki zwiększeniu produkcji białek ścisłych oraz do zwiększenia produkcji śluzu. Dzięki temu wywiera efekt troficzny, stymulujący regenerację i gojenie uszkodzonego nabłonka jelitowego. Pierwsze badania, oceniające jego skuteczność w chorobie uchyłkowej, wypadły bardzo korzystnie, a kolejne są w toku.

Maślan stosuje się w łagodzeniu objawów i zapobieganiu nawrotom choroby. Można go przyjmować długotrwale, należy jednak zwrócić uwagę na dwie kwestie. Przede wszystkim skuteczność maślanu jest dawkozależna. Do tej pory w badaniach in vitro i in vivo wykazano skuteczność dawki około 900 mg/d. Dlatego też minimalne dawkowanie powinno wynosić 3 x 300 mg. Jeszcze ważniejsza jest kwestia zabezpieczenia maślanu przed jego zużyciem tuż po spożyciu, we wcześniejszych partiach przewodu pokarmowego. Tylko specjalna formulacja i zabezpieczenie maślanu otoczką umożliwiają jego dotarcie do jelita grubego, w którym ma pełnić funkcję leczniczą.

Skuteczności innych preparatów naturalnych - roślinnych czy probiotycznych - nie udowodniono i na razie nie mają one zastosowania w chorobie uchyłkowej.
Zalecenia dietetyczne mają istotne znaczenie

Uchyłki jelita grubego - dieta

Dr Anna Pietrzak podkreśla, że wydając zalecenia pacjentowi, koniecznie należy zwrócić uwagę na dietę. Na szczęście coraz więcej osób jest świadomych jej wpływu na rozwój i przebieg różnych schorzeń.

W chorobie uchyłkowej zalecenia dietetyczne mają istotne znaczenie. Niezależnie od postaci choroby, ważne jest ograniczenie czerwonego (szczególnie nieprzetworzonego) mięsa, ponieważ wykazano, że zwiększa ono ryzyko stanu zapalnego uchyłków. Nie potwierdzono szkodliwego wpływu jedzenia ziaren i orzechów, przed którymi kiedyś przestrzegano z obawy o utknięcie ich w świetle uchyłka. Nie udowodniono, aby miało to jakiekolwiek znaczenie, oczywiście, o ile produkty te są spożywane z umiarem.

Za to otręby, ziarna, warzywa strączkowe, czyli tzw. błonnik nierozpuszczalny, pęczniejąc w świetle okrężnicy, może prowadzić do impakcji stolca (zatkania jelita twardą masą). U osób z uchyłkami, ale także np. u pacjentów z zaparciem czy wzdęciem, nie powinno się ich zalecać rutynowo. Zaleca się za to tzw. błonnik rozpuszczalny, zawarty w świeżych warzywach i owocach oraz w ziołach i żywności specjalnego przeznaczenia.

Szczególnie jeden preparat jest wart uwagi, ponieważ jako jedyny w Polsce był badany w chorobie uchyłkowej, wykazując istotną statystycznie poprawę jakości życia i wypróżnień względem terapii standardowej. Ponadto ma on unikatowy skład, zawiera bowiem arabinogalaktan oraz laktoferynę. Arabinogalaktan to dwucukier szczególnie silnie działający prebiotycznie (zwiększa liczbę endogennych dobrych bakterii) oraz zwiększający produkcję endogennego kwasu masłowego. Z kolei laktoferyna działa immunomodulująco — przeciwdrobnoustrojowo i przeciwzapalnie.

Strategie zachowawczego leczenia różnych postaci choroby uchyłkowej [63−68, 72]

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

HDCz - heparyny drobnocząsteczkowe; i.v. - dożylnie