U pacjentów w wieku podeszłym należy przedefiniować cele terapii

opublikowano: 22-11-2017, 09:16

Wiek jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy. Według obliczeń, w Polsce 400 tys. chorych na cukrzycę ma powyżej 75 lat. Główny cel terapeutyczny w tej grupie pacjentów to unikanie powikłań leczenia (np. hipoglikemii) i skutków polipragmazji.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Cele terapeutyczne u osób starszych chorych na cukrzycę powinny być ustalone po przeanalizowaniu klinicznego i funkcjonalnego stanu danego pacjenta oraz jego przewidywanego czasu przeżycia. Nie można przy tym zapomnieć o ograniczeniach intelektualnych i poznawczych.

Mniej restrykcyjne parametry wyrównania cukrzycy

„U osób w wieku podeszłym przedefiniowujemy cele terapii. Przebieg cukrzycy u starszych chorych jest podobny, ale przesuwają się akcenty, dlatego że inne są problemy zdrowotne w wieku młodzieńczym, inne w dojrzałym, a inne w wieku senioralnym, gdy wiadomo, iż przewidywany okres przeżycia jest krótszy niż u 30-latka. Zatem główny cel terapeutyczny u pacjentów w podeszłym wieku to unikanie powikłań terapii i skutków polipragmazji — mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, kierownik Oddziału Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, krajowy konsultant w dziedzinie diabetologii. — Ci ludzie mają wiele chorób. Przyjmują czasami nawet 20 i więcej leków, a dodatkowo zażywają reklamowane suplementy diety”.

Kolejnym aspektem prowadzonej terapii w tej grupie chorych jest monitorowanie powikłań cukrzycy, a dopiero na trzecim miejscu — wyrównanie metaboliczne. „W ich przypadku obowiązują mniej restrykcyjne parametry wyrównania niż w młodszych grupach wiekowych. Hemoglobina glikowana może być równa lub nieznacznie wyższa od 8 proc. Wyrównanie cukrzycy to również kontrola masy ciała, ale i w tym wypadku zalecenia dietetyczne przesuwają się na plan dalszy. Trudno oczekiwać, że 75-latek zmieni nawyki żywieniowe, a poza tym najnowsze dane pokazują, że odchudzanie w tej najstarszej grupie wiekowej zwiększa śmiertelność. Potrzebna jest aktywność fizyczna i edukacja nakierowana nie tylko na pacjenta, ale też jego otoczenie” — dodaje prof. Strojek. 

Choroba często bywa bezobjawowa

W populacji powyżej 65. r.ż. przyrost zachorowań na cukrzycę jest 4-5-krotnie większy niż w pozostałych grupach. Przyczyn tego zjawiska jest wiele, ale wyróżnia się często występująca sarkopenia, a więc utrata masy i siły mięśniowej, której niejednokrotnie towarzyszy zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej (adipocyty są mało wrażliwe na działanie insuliny). Kolejny powód to postępująca niewydolność komórek beta trzustki, które starzeją się jak wszystkie inne komórki — najpierw zaczynają słabnąć, a w końcu obumierają, narasta insulinooporność. 

„Do tego dochodzi zmniejszona aktywność fizyczna, utrwalone nieprawidłowości jakościowe i ilościowe diety, liczne choroby współistniejące, stosowanie leków, których działanie nie jest korzystne w przypadku dysglikemii (beta-adrenolityki, diuretyki tiazydowe, glikokortykosteroidy, leki antypsychotyczne, antydepresyjne)” — wylicza prof. dr hab. n. med. Józef Drzewoski, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. 

U osób w starszym wieku cukrzyca jest często bezobjawowa i dlatego nierozpoznana. Nawet jeśli są jej objawy, to chorzy nie zgłaszają dolegliwości z powodu ograniczeń poznawczych. To z kolei pociąga za sobą duże ryzyko hipoglikemii. „Chorzy w wieku podeszłym i sędziwym mają duże wahania glikemii z powodu nieprzestrzegania zaleceń, braku opieki, często rezygnacji z przyjmowania leków. Częściej niż w innych grupach występuje śpiączka hiperosmolarna — przypomina prof. Drzewoski. — Pierwszym sygnałem dysglikemii jest przede wszystkim dysglikemia poposiłkowa”. 

Grzech „przeleczenia” seniorów

Nadrzędnym celem leczenia chorych na cukrzycę w starszym wieku jest dążenie do poprawy lub przynajmniej utrzymania dotychczasowej jakości życia. Kluczowe znaczenie ma unikanie hipoglikemii przy jednoczesnym zmniejszaniu objawów hiperglikemii. 

„Młodych pacjentów leczymy bardziej intensywnie, a starszych łagodniej z obawy przed hipoglikemią, która u osób w podeszłym wieku i sędziwych może nawet skutkować zgonem. Hipoglikemia szkodzi układowi sercowo-naczyniowemu i ośrodkowemu układowi nerwowemu. Chorzy w sędziwym wieku są często „przeleczeni”. Wielu takich pacjentów trafia do mnie z hemoglobiną glikowaną wynoszącą 6, a nawet mniej procent, a mimo to w dalszym ciągu przyjmują leki hipoglikemizujące” — mówi prof. Drzewoski.  

Trzeba wyważyć korzyści i możliwe skutki uboczne

U osób w okresie późnej starości i sędziwych można stosować metforminę, o ile nie ma do niej przeciwwskazań, a sam wiek takim nie jest. Należy kierować się nie wiekiem, ale stanem biologicznym pacjenta, uwzględniając choroby współistniejące, które zwiększają ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej (niewydolność nerek, niewydolność serca, zwłaszcza III i IV okres, niewydolność oddechowa). 

„U pacjentów z eGFR poniżej 45 ml/min/1,73 kg/mkw., zgodnie z polskimi zaleceniami, stosowanie metforminy wymaga ogromnej ostrożności i bardzo ścisłego monitorowania czynności nerek (co trzy miesiące). Jednak stosujmy ją, bo wszystko wskazuje, że ryzyko kwasicy mleczanowej jest podobne do palcebo — przypomina prof. Drzewoski. — Lek jest przeciwwskazany dopiero przy eGFR równym i mniejszym niż 30 ml/min/1,73 kg/mkw.”.

Pochodne sulfonylomocznika powodują u osób w okresie późnej starości duże ryzyko hipoglikemii. Należy bezwzględnie unikać tych leków, które mają długi okres półtrwania lub czynne metabolity, i tych, które nie są przyjazne sercu. Znacznie bezpieczniejsze są pochodne sulfonylomocznika II generacji . Mają większy współczynnik leczniczy, mniejsze ryzyko interakcji. 

Należy unikać podawania akarbozy osobom starszym, zwłaszcza mającym choroby przewodu pokarmowego, zaparcia, niewydolność krążenia. Podobnie jest z tiazolidynedionami (u osób powyżej 75. r.ż., z niewydolnością serca w III i IV okresie), które podwyższają ryzyko złamań kości, niedokrwistości, zawału serca.

„Inkretynomimetyki teoretycznie są jak najbardziej wskazane, ale brakuje wystarczającej liczby danych dotyczących tej grupy wiekowej. Objawy niepożądane, zwłaszcza nudności i wymioty, są częstą przyczyną rezygnacji ze stosowania leków. Redukcja masy ciała, którą powodują, u osób w okresie późnej starości i sędziwych nie zawsze jest wskazana. Do tego dochodzą wysokie koszty tych leków, na które przeważnie nie stać polskich seniorów” — mówi prof. Drzewoski.

W przypadku flozyn również brak jest wystarczająco dużych badań dotyczących terapii długoterminowej w tych grupach wiekowych. Dlatego wskazana jest ostrożność w ich podawaniu z uwagi na możliwość dehydratacji, hipotonii (zwłaszcza w wyniku interakcji lekowych), infekcji w drogach moczowo-płciowych, pogorszenia wydolności nerek, kwasicy ketonowej, uszkodzenia wątroby. Z drugiej jednak strony olbrzymie korzyści, jakie dają, sugerują możliwość szerszego stosowania tych leków (np. w przypadku przyjmowania empagliflozyny stwierdzono 38-proc. redukcję śmiertelności). 

Nie istnieją specyficzne wskazania lub przeciwwskazania w zakresie insulinoterapii u osób w starszym wieku. Wiadomo, że nie należy opóźniać momentu jej wprowadzenia. „Model intensywnej insulinoterapii nie jest przeciwwskazany w wieku podeszłym, ale rzadko stosowany u osób 75-80-letnich, a powyżej wyjątkowo rzadko. Osobiście nie stosuję intensywnej insulinoteraii u pacjentów powyżej 85. r.ż. Zmniejszenie sprawności fizycznej i intelektualnej stwarza ograniczenia przy technice iniekcji, właściwym dawkowaniu insuliny, używaniu glukometru, co zwiększa ryzyko hipoglikemii” — wyjaśnia prof. Drzewoski.

Iwona Kazimierska

 

Źródło: Wykład prof. dr hab. n. med. Józefa Drzewoskiego podczas XI Kongresu Top Medical Trends 2017. 

Debata „Pulsu Medycyny”: Problemy chorych na cukrzycę 75+.

Zalecenia kliniczne PTD dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017. 

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.