U kobiet o “gęstych” piersiach mammografię należy uzupełnić badaniem USG lub MRI

Rozmawiała Monika Majewska
opublikowano: 24-10-2022, 16:03

Przesiewowa mammografia nie jest jednakowo skuteczna u wszystkich kobiet. U tych z gruczołową budową piersi znaczny odsetek raków piersi nie zostaje wykryty. Wykazano jednak, że wprowadzenie rezonansu magnetycznego oraz ultrasonografii jako uzupełniających badań przesiewowych, wykonywanych po mammografii, pozwala na wykrycie dodatkowych ognisk nowotworu u tej grupy kobiet.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
Fot. Archiwum

Dr hab. n. med. Katarzyna Dobruch-Sobczak jest specjalistą chorób wewnętrznych, radiologii i diagnostyki obrazowej, kierownikiem Pracowni Ultrasonografii w Zakładzie Radiologii II Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, głównym specjalistą Pracowni Biomechaniki w Zakładzie Ultradźwięków Instytutu Podstawowych Problemów Techniki Polskiej Akademii Nauk, certyfikowaną trenerką Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego oraz Polskiego Towarzystwa Badań nad Rakiem Piersi.

  • Kobiety o gęstej budowie piersi są bardziej narażone na rozwój raka piersi.
  • Tymczasem u tej grupy pacjentek w badaniu mammograficznym znaczny odsetek raków piersi nie zostaje wykryty.
  • Wprowadzenie USG i MRI jako uzupełniających badań przesiewowych, wykonywanych po mammografii, pozwala na wykrycie dodatkowych ognisk nowotworu.
  • W wielu krajach europejskich ultrasonografia piersi jest już wykorzystywana w programach badań przesiewowych raka piersi i jest skierowana m.in. do kobiet o “gęstych” piersiach.
  • We współczesnej ultrasonografii wykorzystywane są zaawansowane technologie, pozwalające m.in. dokładniej różnicować charakter zmian.

O diagnostyce obrazowej piersi, m.in. w ramach programu wczesnego wykrywania raka, rozmawiamy z dr hab. n. med. Katarzyną Dobruch-Sobczak.

Puls Medycyny: Obecnie w Polsce podstawowym badaniem wykonywanym w ramach programu wczesnego wykrywania raka piersi jest mammografia. Dlaczego akurat to badanie i dla jakiej grupy kobiet jest ono przeznaczone?

Dr hab. n. med. Katarzyna Dobruch-Sobczak: Mammografia to jedyne badanie przesiewowe (skriningowe) w kierunku raka piersi, które pozwala wykryć ten nowotwór we wczesnym stadium rozwoju, gdy zwykle zmiany chorobowe nie są jeszcze obecne w węzłach chłonnych. Rozpoznanie choroby na tym etapie umożliwia wdrożenie skuteczniejszego leczenia. W Polsce program wczesnego wykrywania raka piersi jest realizowany przez Ministerstwo Zdrowia i oferuje badanie mammograficzne kobietom w wieku 50-69 lat. Jest ono refundowane i powinno być wykonywane co 2 lata. Warto w tym miejscu wspomnieć, że w USA całkiem niedawno wprowadzono zmiany w skriningu raka piersi i obecnie w tym kraju wykonywanie badań mammograficznych rozpoczyna się znacznie wcześniej, bo u kobiet od 40. roku życia. Należy także zgłaszać się na nie częściej, bo co 12 miesięcy.

Wyżej opisany program wczesnego wykrywania raka piersi w Polsce jest skierowany do kobiet z grup niskiego, populacyjnego ryzyka zachorowania na ten nowotwór. Natomiast inaczej jest skonstruowany program dla kobiet z grup wysokiego oraz najwyższego ryzyka zachorowania na raka piersi. W tej pierwszej grupie ryzyko rozwoju nowotworu piersi jest od 4 do 10 razy większe niż w populacji ogólnej. Z kolei kobiety z grupy najwyższego ryzyka są obarczonego ponad 10-krotnie wyższym prawdopodobieństwem zachorowania (dotyczy to m.in. nosicielek mutacji w genach BRCA1 i BRCA2). W tym przypadku głównym badaniem przesiewowym jest rezonans magnetyczny, a mammografia i USG piersi stanowią dodatkowe narzędzia diagnostyczne.

Czy mammografia to badanie doskonałe i jednakowo skuteczne u wszystkich kobiet?

Niestety nie. Liczne badania naukowe wykazały, że mammografia jest dokładną metodą diagnostyczną u kobiet z tłuszczową budową piersi. Natomiast u tych z bardzo gęstą mammograficznie budową piersi (w których zawartość elementów gruczołowo-włóknistych jest większa niż tkanki tłuszczowej) cechuje się niższą dokładnością diagnostyczną. U kobiet z wysoką gęstością piersi badanie mammograficzne nie wykrywa wszystkich raków lub generuje przypadki fałszywie dodatnie.

Dlaczego tak się dzieje? Określenie gęstości piersi, tzn. określenie, czy są one budowy gruczołowej, czy tłuszczowej, jest dokonywane na podstawie wizualnej oceny stosunku tkanki gruczołowej i tłuszczowej w dwóch projekcjach w badaniu mammograficznym. Zmiany nowotworowe mają podobną gęstość do elementów gruczołowych piersi, co oznacza, że w podobnym stopniu pochłaniają promienie jonizujące X. Dlatego gęsta w badaniu mammograficznym tkanka gruczołowa może przesłaniać ogniska raka piersi lub je imitować. Dodatkowo należy pamiętać, że rak piersi jest bardzo heterogenną chorobą, a jej poszczególne podtypy immunohistochemiczne w każdym z badań obrazowych wyglądają inaczej — zarówno w USG, w mammografii, jak i w rezonansie magnetycznym.Ta podstawowa wiedza teoretyczna pozwala na zrozumienie, dlaczego mammografia nie może być doskonałym i jednakowo skutecznym narzędziem diagnostycznym u wszystkich kobiet, które mają bardzo zróżnicowaną budowę piersi. Dlaczego za pomocą tylko tego jednego badania nie można wykryć wszystkich rodzajów raków piersi.

Czy wiadomo, jaki odsetek kobiet ma gęstą budowę piersi?

W Polsce nie przeprowadzono badań na ten temat, ale temu problemowi przyjrzano się w USA i okazało się, że gęstą budowę piersi ma ok. 40 proc. kobiet od 40. do 74. roku życia, a więc kobiet w grupie wiekowej objętej skriningiem raka piersi w tym kraju.

Z kolei z danych EUSOBI (European Society of Breast Imaging) wynika, że ekstremalnie „gęste” piersi ma ok. 8-10 proc. populacji kobiet. Mniej więcej taki sam odsetek stanowią kobiety ze skrajnie tłuszczową budową piersi. Natomiast te z mieszaną, gruczołowo-tłuszczową budową piersi stanowią ok. 40 proc. W sumie więc ok. 50 proc. kobiet ma budowę piersi gruczołowo-tłuszczową lub z przewagą tkanki gruczołowej.

Czy to prawda, że u kobiet z gęstą budową piersi istnieje zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi?

Tak, to prawda. Wysoka gęstość piersi jest umiarkowanym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka piersi. Udowodniono, że u kobiet z przewagą tkanki gruczołowej ryzyko rozwoju tego nowotworu jest 4-6-krotnie większe niż u kobiet z tłuszczową budową piersi. Co więcej, wykazano, że raki piersi u pacjentek z gruczołową budową piersi często w momencie rozpoznania są większe i towarzyszą im przerzuty do węzłów chłonnych. Zapewne wynika to z faktu, że zmiany nowotworowe nie zostały zauważone we wcześniejszych badaniach, bo były jeszcze małe. Jak wspomniałam, u omawianej grupy kobiet odsetek wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych w mammografii jest najwyższy. Dodatkowo wysoka gęstość piersi jest czynnikiem związanym z większą umieralnością z powodu raka piersi.

Biorąc pod uwagę powyższe, jakie zatem badania można zaproponować kobietom po 50. roku życia, które mają „gęste” piersi w celu wczesnego wykrycia raka piersi?

Obecnie w Polsce u kobiet z gęstą budową piersi w wieku 50-69 lat nadal najczęściej wykonywane są tylko badania mammograficzne. Jednak należy im zaproponować uzupełniające badanie USG piersi, choć trzeba pamiętać, że nie jest ono refundowane. W licznych badaniach naukowych udowodniono dużą przydatność badania ultrasonograficznego u pacjentek z gruczołową budową piersi. Dzięki niemu można wykryć drobne ogniska inwazyjnych raków, nieuwidocznionych poprzednio w badaniu mammograficznym. Wykazano, że badanie USG piersi wykonane po przesiewowej mammografii pozwala wykryć średnio od 0,5 do 12 dodatkowych raków na tysiąc przebadanych pacjentek. To spora grupa chorych.

Dużą nadzieję na zmiany w skriningu raka piersi u kobiet po 50. roku życia z gęstą budową piersi dają rekomendacje EUSOBI z marca 2022 r., opublikowane w „European Radiology”. Autorami wytycznych są najsłynniejsi europejscy eksperci zajmujący się diagnostyką tego nowotworu. Zalecają oni, aby u kobiet w wieku 50-70 lat, które mają bardzo gęstą budowę piersi (z ponad 50 proc. przewagą tkanki gruczołowej, a więc typ budowy C i D) zamiast mammografii wykonywać co 2-4 lata rezonans magnetyczny z kontrastem jako badanie skriningowe.

Opracowanie wytycznych zostało oparte na dwóch dużych badaniach: holenderskim DENSE trial i amerykańskim EA 1411. Ich autorzy wykazali, że u omawianej grupy kobiet skrining raka piersi oparty na rezonansie magnetycznym pozwala wykryć 15-16 raków piersi na 1000 przebadanych pacjentek. Wcześniejsze publikacje wykazały, że mammografia czy badanie ultrasonograficzne (ale nie jako badanie uzupełniające) pozwalają wykryć od 2 do 5 raków piersi na 1000 przebadanych pacjentek. Widać więc, jaka jest ogromna przepaść między rezonansem magnetycznym a USG i mammografią w wykrywalności raka piersi u kobiet po 50. roku życia z gęstą budową piersi.

Ta kwestia była szeroko dyskutowana podczas tegorocznego kongresu EUSOBI w szwedzkim Malmö. Autorzy wytycznych zaznaczyli, że zdają sobie sprawę, iż wdrożenie tych rekomendacji jest istotną zmianą oraz będzie wymagało odpowiedniego wyszkolenia kadry i inwestycji w aparaturę. Problemem będzie więc także czas potrzebny do ich wdrożenia. Dodatkowo badanie rezonansem magnetycznym wymaga podania kontrastu, a czas jego trwania jest dłuższy niż w przypadku mammografii. Jednak badanie rezonansem jest bardzo dokładne, więc pozwoli na wykrycie znacznie większej liczby raków piersi. Zbudowano modele matematyczne, które udowodniły, że takie postępowanie zmniejszy istotnie umieralność z powodu tego nowotworu.

Jednak rezonansu magnetycznego nie można zaoferować wszystkim kobietom. W przypadku występowania przeciwwskazań do tego badania, EUSOBI zaleca wykonanie mammografii z uzupełniającym USG. Z kolei w czerwcu opublikowano wytyczne Inicjatywy Komisji Europejskiej dotyczącej raka piersi (European Commission Initiative on Breast Cancer, ECIBC), zgodnie z którymi kobietom po 50. roku życia z gęstą budową piersi rekomenduje się wykonywanie dodatkowych badań USG po przesiewowej mammografii. Proponuje się także, aby badanie MMR zastąpić tomosyntezą (DBT), czyli tzw. mammografią 3D.

Przy okazji warto wspomnieć, że USG piersi jest rekomendowane przez Polską Unię Onkologii jako badanie uzupełniające rezonans magnetyczny lub mammografię u kobiet z grupy wysokiego i najwyższego ryzyka zachorowania na raka piersi od 25. roku życia co 12 miesięcy.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Dlaczego Polki nie zgłaszają się na mammografię? Anna Kupiecka: winne także utrudnienia systemowe

Czy przesiewowe badanie USG jest tak samo skuteczne w wykrywaniu raka piersi u kobiet znajdujących się w grupie niskiego, średniego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka zachorowania na ten nowotwór?

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Na podstawie zaleceń postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, USG piersi jest rekomendowane w grupach najwyższego i wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi, ale jako badanie dodatkowe, po rezonansie magnetycznym i mammografii, choć amerykańscy badacze zamiast mammografii zalecają wykonać tomosyntezę czy mammografię z kontrastem (CEM).

Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami American College of Radiology (ACR) z 2021 r., u pacjentek z grupy średniego ryzyka zachorowania na raka piersi wykonywanie samego badania USG jest kontrowersyjne, ponieważ brak dowodów naukowych na przydatność tej techniki w omawianej populacji. Dotyczy to więc także kobiet z gęstą budową piersi, ponieważ należą one do grupy średniego ryzyka. Podobne kontrowersje dotyczą wykonywania tego badania u kobiet z grupy niskiego ryzyka, a więc tych, do których skierowany jest program wczesnego wykrywania raka piersi.

Natomiast, jak już wskazano, wykonanie USG piersi jako badania uzupełniającego przesiewową mammografię u kobiet, które mają „gęste” piersi, przynosi korzyści.

Czy zasadne jest wprowadzenie ultrasonografii piersi do programu badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania raka piersi w Polsce?

W świetle dowodów naukowych, które przedstawiłam, wydaje się, że w wybranych grupach pacjentek absolutnie tak. Mam na myśli szczególnie pacjentki w wieku 30-50 lat, do których w Polsce nie są kierowane badania skriningowe — mimo iż nie mamy na to twardych dowodów naukowych pod postacią publikacji — oraz kobiety starsze, mające piersi o budowie gruczołowej. Szczególnie że zauważalny jest wzrost zachorowalności na raka piersi wśród młodych kobiet.

Problem ten został dostrzeżony ponad 10 lat temu w USA. Zespół amerykańskich naukowców pod kierownictwem prof. Wendie Berg wykazał, że w przypadku pacjentek z gęstą budową piersi badanie USG wykonane po wcześniejszej mammografii pozwala wykryć kilka dodatkowych raków piersi na tysiąc przebadanych kobiet. Wyniki tych badań stały się impulsem do wprowadzenia w wielu stanach automatycznego badania USG (ABUS), które jest wykonywane przez pielęgniarki czy techników. Następnie lekarze radiolodzy mogą ocenić badanie na konsoli radiologicznej.

Jedną z zalet tej metody jest mniejsza zależność od operatora oraz możliwość oceny badania przez drugiego niezależnego. Ograniczeniami tej metody są brak możliwości oceny dołów pachowych, oceny wzorca unaczynienia zmian ogniskowych (brak możliwości obrazowania w CD czy PD) oraz ich odkształcalności (w sonoelastografii). W badaniach porównujących ABUS oraz ręczne badanie USG (HHUS) wykazano porównywalną wykrywalność zmian ogniskowych oraz zdolność badań w różnicowaniu charakteru zmian łagodnych od złośliwych.

Czy w innych krajach jest już wykorzystywane USG piersi w programach wczesnego wykrywania raka piersi?

Tak, w Austrii w skriningu raka piersi wykorzystywane są mammografia i uzupełniające USG u wszystkich kobiet od 40. roku życia. Powinny one zgłaszać się na te badania co roku. Są już dostępne publikacje wstępnie podsumowywujące wprowadzenie takiego podwójnego skriningu. Na podstawie badań populacji kobiet z Tyrolu w latach 2008-2012 wykazano wzrost czułości badań o ok. 20 proc. Badania te były opisywane przez doświadczonych lekarzy, wcześniej przeszkolonych w specjalistycznym ośrodku.

Oczekiwana zgłaszalność, warunkująca sukces skriningu, jakim jest zmniejszenie umieralności z powodu raka piersi, wynosi 70 proc. Tymczasem w austriackim programie pilotażowym wzięło udział 56,9 proc. kobiet, a więc mniej. Jednak średnia zgłaszalność na mammografię w Europie wynosi 53 proc., więc to wynik poniżej wymaganej wartości warunkującej korzyści wynikające z badań skriningowych. Warto dodać, że do projektu zaangażowano lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i ginekologów, by osiągnąć wyższą zgłaszalność na oba badania.

Program ten wydaje się bardzo obiecujący i czekamy na dalsze wyniki. Jednak trwa on zbyt krótko, żeby można było wykazać większy spadek umieralności z powodu raka piersi po wprowadzeniu takiego podwójnego skriningu, a to będzie najważniejszy parametr oceny jego skuteczności.

Czy istnieją bariery ograniczające wprowadzenie ultrasonografii piersi jako badania przesiewowego?

Miałam przyjemność obserwować wdrażanie USG piersi jako uzupełniającego badania przesiewowego w Austrii. Jest to bardzo pracochłonne oraz kosztowne przedsięwzięcie. W Austrii program poprzedzony był licznymi szkoleniami grup ekspertów — wymagał bowiem zunifikowania aparatury i protokołów badania. Badanie USG w odróżnieniu od mammografii czy rezonansu magnetycznego jest bardzo zależne od wykonującego go personelu oraz od aparatury.

Kolejnym, równie istotnym ograniczeniem tej metody jest duży odsetek wyników fałszywie dodatnich, co oznacza, że pacjentki będą kierowane na dodatkowe badania lub biopsje, ale ostatecznie tylko u kilku procent z nich zostanie rozpoznany rak piersi. Pomocne w zniesieniu tych barier może być wspomniana wcześniej technika ABUS. Tym tropem poszli diagności w Stanach Zjednoczonych i Szwajcarii, ale problemem są koszty, są to bowiem bardzo drogie urządzenia.

Jakie technologie są wykorzystywane we współczesnej ultrasonografii?

Współczesna ultrasonografia piersi to już nie tylko czarno-białe odwzorowanie anatomiczne piersi. To badanie, w którym stosowane są głowice o szerokim spektrum częstotliwości, czyli dostosowujące się do badania piersi o różnych rozmiarach. To badanie pozwalające dokładniej różnicować charakter zmian za pomocą oceny wzorca ich unaczynienia oraz sztywności.

Techniką ultrasonograficzną przedstawiającą odkształcalność („sztywność”) zmian ogniskowych w piersiach oraz w otaczających je tkankach jest sonoelastografia. Zmiany nowotworowe złośliwe oraz otaczające je tkanki w większości przypadków są twarde i ulegają mniejszemu odkształceniu w porównaniu do zmian o łagodnym charakterze, choć mogą występować odstępstwa od tych założeń. Sonoelastografia ta jest rekomendowana zarówno przez europejskie, jak i amerykańskie towarzystwa naukowe, takie jak np. wspomniane American College of Radiology.

W wytycznych ACR BI-RADS z 2013 r. zaproponowano podział zmian ogniskowych w piersiach na 3 kategorie: miękkie (ang. soft), o pośredniej twardości (ang. intermediate) oraz twarde (ang. hard). Podział ten wykorzystujemy w codziennej praktyce. Kiedy zmiany małego ryzyka oceniane w sonoelastografi są miękkie, nie rekomendujemy biopsji. Jeśli jednak są twarde, istnieje większe ryzyko ich złośliwości. Wtedy chętniej poddajemy je biopsji. Wzrost twardości jest parametrem zwiększającym ryzyko złośliwości zmian. Jest to szczególnie przydatny parametr w zmianach ogniskowych małego ryzyka.

Z kolei ocena dopplerowska guzów piersi pozwala na uwidocznienie naczyń (ich liczby, lokalizacji, kształtu) i powinna być wykorzystywana w połączeniu z pozostałymi cechami obrazu B-mode, w tym sonoelastografią. Szczególnie przydatne są nowe techniki dopplerowskie. Pozwalają wyodrębnić przepływy naczyniowe o niskich prędkościach w drobnych naczyniach (SMI-Superb microvascular imaging czy angio PLUS). Badania te są także pomocne w różnicowaniu zmian bezechowych, torbieli złożonych oraz zmian lito-płynowych.

W ostatnich latach zmienia się fenotyp raka piersi. Obecnie odnotowuje się dużo przypadków nowotworu o wysokim stopniu złośliwości, który może dawać przerzuty, a w badaniach może przedstawiać się jak zmiana bezechowa. Techniki dopplerowskie i sonoelastografia pozwalają różnicować te zmiany, a uwidocznienie przepływów w zmianie lito-płynowej sugeruje obecność rozrostu w litym komponencie oraz wymaga wykonania biopsji.

Rak piersi coraz częściej pojawia się u młodych kobiet

W 2020 r. zaobserwowaliśmy ogromny skok zachorowalności na raka piersi. Wcześniejsze lata wskazywały, że ta krzywa jest wznosząca, jednak rok do roku odnotowywano wzrost na poziomie od 500 do 1000 nowych przypadków raka piersi. Natomiast między 2019 a 2020 r. odnotowano gwałtowny wzrost z 19 tys. na 24 tys. przypadków. Co jest tego przyczyną — epidemia COVID-19 czy niska zgłaszalność na przesiewową mammografię we wcześniejszych latach?

Na to pytanie nie znamy jeszcze odpowiedzi. Wiadomo, że wzrost zachorowalności odnotowuje się zarówno wśród starszych, jak i młodszych kobiet, przy czym u tych ostatnich rak piersi jest rozpoznawany coraz częściej, czego nie obserwowaliśmy we wcześniejszych latach. Rocznie 20 proc. wszystkich rozpoznań raka piersi dotyczy młodych kobiet. W 2020 r. odnotowano 24 tys. przypadków tego nowotworu, więc dotyczył on ok. 5 tys. młodych kobiet.

Co roku na raka piersi zachorowuje 5 tys. kobiet, które nie są objęte żadnym programem skriningowym. Im również powinniśmy zaproponować badania przesiewowe, tym bardziej, że rak piersi u młodych kobiet zwykle jest bardziej agresywny i wcześniej daje przerzuty niż u starszych pań. Co więcej, w badaniach obrazowych nierzadko wykazuje cechy zmian łagodnych, więc nie wzbudza podejrzeń wielu lekarzy. Widząc wzrost zachorowalności na raka piersi w naszym kraju, Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne rekomenduje wykonywanie USG piersi co roku od 30. roku życia, mimo iż nie ma twardych dowodów naukowych potwierdzających zasadność takiego postępowania.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Michał Kamiński: w Polsce jakość badań profilaktycznych w onkologii jest fatalna

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.