Tworzy się wzorzec optymalnego postępowania w hipercholesterolemii rodzinnej

  • Iwona Kazimierska
opublikowano: 07-03-2018, 00:00

Od dawna wiadomo, że istnieje potrzeba stworzenia w Polsce modelu kompleksowej opieki nad pacjentami z hipercholesterolemią rodzinną (FH). W przypadku tej choroby kluczowe są jak najwcześniejsza diagnostyka i terapia. Dzięki finansowaniu z Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020 powstała pierwsza w Polsce Poradnia Hipercholesterolemii Rodzinnej przy Krajowym Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej w Gdańsku.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Zadaniem poradni i całego centrum jest wypracowanie modelu podejścia do tej jednostki chorobowej. Poradnia ma zapewnić wielodyscyplinarną opiekę nad pacjentami, a przede wszystkim zwiększyć wykrywalność choroby na poziomie probantów, u których ryzyko jest wysokie (badanie genetyczne), a także wśród krewnych tych osób poprzez diagnostykę kaskadową.

Prof. dr hab. n. med. Marcin Gruchała, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, rektor GUMed
Wyświetl galerię [1/3]

Prof. dr hab. n. med. Marcin Gruchała, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, rektor GUMed

Hiperholesterolemia rodzinna: przesiewowe badania w rodzinie

Diagnostyka kaskadowa polega na badaniu wszystkich krewnych pierwszego stopnia pacjenta, u którego rozpoznano FH. Krewnych tych nie ocenia się za pomocą punktowych kryteriów klinicznych, lecz wykonuje się badania genetyczne w poszukiwaniu konkretnej mutacji wykrytej u probanta (bez względu na stężenie cholesterolu LDL). Pacjenci zakwalifikowani do testu genetycznego mają wykonywane badanie sekwencjonowania: genu receptora LDL, genu apolipoproteiny B (egzon 26), genu PCSK9. 

Z porady mogą skorzystać wszyscy pełnoletni mieszkańcy Polski. Wizyta w poradni jest bezpłatna, nie jest potrzebne skierowanie. Warunkiem rejestracji jest jedynie sprawdzenie kryteriów klinicznych przez lekarza.

„90 proc. lipidogramów jest zlecanych przez lekarzy rodzinnych, a więc to głównie od nich zależy, czy chorzy na hipercholesterolemię rodzinną trafią do naszego ośrodka. Również pacjenci oddziałów kardiologicznych, neurologicznych, kardiochirurgicznych, chirurgii naczyniowej, rehabilitacji z przedwczesną chorobą sercowo-naczyniową powinni być oceniani pod kątem FH. Ważną rolę w diagnostyce odgrywają także pediatrzy” — mówi dr n. med. Krzysztof Chlebus z I Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, koordynator poradni.

Kryteria rozpoznania hipercholesterolemii rodzinnej

Obecnie pod opieką Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej jest ponad 2000 pacjentów. Kwalifikacja do leczenia odbywa się na podstawie skali The Dutch Lipid Clinic Network (patrz tabela). „NFZ pozwala na przeprowadzenie diagnostyki, ale jednocześnie oczekuje pewnej efektywności. W związku z tym staramy się ustalić choćby wstępne kryteria, które zwiększają prawdopodobieństwo rozpoznania. To na pewno stężenie cholesterolu LDL wynoszące 190 mg/dl przy poziomie trójglicerydów poniżej 200 mg/dl, stężenie cholesterolu całkowitego 310 mg/dl przy prawidłowym stężeniu trójglicerydów (poniżej 200 mg/dl)” — wyjaśnia dr Chlebus.

Kolejne kryterium to przedwczesna choroba wieńcowa (mężczyźni poniżej 55. r.ż., kobiety poniżej 60. r.ż.) lub naczyniowa (przebyty zawał serca, angioplastyka wieńcowa, udar mózgu, miażdżyca tętnic kończyn dolnych) u pacjenta lub jego najbliższych krewnych.

„Nawet w trybie telefonicznym staramy się te kryteria rozstrzygnąć, czasami po przesłaniu nam skanu wyników, aby przyspieszyć identyfikację zagrożonych chorych” — dodaje dr Chlebus.

Aby zakwalifikować się do wizyty w Poradni Hipercholesterolemii Rodzinnej, pacjent musi spełniać co najmniej jedno z wymienionych kryteriów.

Hipercholesterolemia rodzinna: przebieg diagnostyki i leczenia

Pacjent z FH odbywa trzy wizyty w poradni. Podczas pierwszej przeprowadzany jest klasyczny wywiad i badanie poszerzone o informacje o najbliższych członkach rodziny. Wykonany zostaje szeroki panel badań biochemicznych, pomiar grubości kompleksu intima-media w tętnicach szyjnych. „Podczas pierwszej wizyty podejmujemy decyzję o wykonaniu badania genetycznego. Jeszcze przed uzyskaniem wyniku, na podstawie obrazu klinicznego i oceny ryzyka sercowo-naczyniowego decydujemy o wdrożeniu leczenia” — mówi dr Chlebus.

Druga wizyta odbywa się po 8-12 tygodniach. Wtedy lekarz ma już wynik badania genetycznego, wie też, jak pacjent reaguje na wprowadzone leczenie, czy dobrze je toleruje. Po roku od drugiej wizyty odbywa się kolejna wizyta kontrolna.

Między tymi wizytami chory pozostaje pod kontrolą lekarza poz, który ma z pełną informację z gdańskiego ośrodka. „W naszej poradni lekarz poświęca pacjentowi średnio 45 minut, co jest ewenementem w polskiej służbie zdrowia. Do tego dochodzi co najmniej godzinna porada dietetyczna i jeśli jest taka potrzeba, porada antynikotynowa, psychologiczna, poradnictwo genetyczne” — wymienia dr Chlebus.

Farmakoterapia FH: należy zacząć od statyn

  • Statyny są podstawą terapii w przypadku hipercholesterolemii, jednak mogą okazać się niewystarczająco skuteczne i potrzebne jest zastosowanie dodatkowego leku. 
  • Ezetymib jest inhibitorem wchłaniania LDL-C, ułatwia także jego eliminację z krwiobiegu.
  • Inhibitory PCSK9 — alirokumab i ewolokumab — zmniejszają stężenie LDL-C przez zwiększenie ilości receptorów LDL, ułatwiając jego eliminację z krwiobiegu. Leki te nie są jeszcze refundowane w Polsce.

Kliniczne prawdopodobieństwo rozpoznania hipercholesterolemii rodzinnej

Kliniczne rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej opiera się na wywiadzie osobniczym, rodzinnym, badaniu fizykalnym oraz stężenia lipidów w surowicy krwi. Poziom LDL-C powinien być oznaczony dwukrotnie, ponieważ istnieje zmienność biologiczna oraz analityczna.

W Polsce stosuje się zmodyfikowane kryteria The Dutch Lipid Clinic Network i Simon Broome Register, które wydają się najbardziej przydatne w ocenie polskiej populacji.

I. Wywiad kliniczny

1. Przedwczesna choroba wieńcowa (mężczyźni poniżej 55 r.ż, kobiety poniżej 60 r.ż.) 2 pkt

2. Przedwczesna choroba naczyń mózgowych lub obwodowych 1 pkt

II. Wywiad rodzinny

1. Krewni I stopnia z przedwczesną chorobą wieńcową lub naczyniową 1 pkt

2. Krewni I stopnia ze stężeniem cholesterolu LDL >190 mg/dl 1 pkt

3. Krewni I stopnia z żółtakami ścięgien i/lub rąbkiem rogówkowym 2 pkt

4. Dzieci i młodzież poniżej 18 r.ż. ze stężeniem cholesterolu LDL >155 mg/dl 2 pkt

III. Badanie przedmiotowe

1. Żółtaki ścięgien 6 pkt

2. Rąbek rogówkowy poniżej 45 r.ż. 4 pkt

IV. Badania laboratoryjne

1. Cholesterol LDL >8,5 mmol/l (330 mg/dl) 8 pkt

2. Cholesterol LDL 6,5-8,4 mmol/l (250-329 mg/dl) 5 pkt

3. Cholesterol LDL 5,0-6,4 mmol/l (190-249 mg/dl) 3 pkt

4. Cholesterol LDL 4,0-4,9 mmol/l (155-189 mg/dl) 1 pkt

V. Badanie genetyczne

1. Mutacja genu LDLR, APOB lub PCSK9 8 pkt

Rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej*

Pewne >8 pkt

Prawdopodobne 6-8 pkt

Możliwe 3-5 pkt

Niepotwierdzone poniżej 3 pkt

*Zawsze należy zaproponować choremu z klinicznym rozpoznaniem FH badanie stężenia lipidów u bliskich krewnych. 

ZDANIEM  EKSPERTÓW

Bardzo proste leczenie FH - wystarczy jedna tabletka statyny dziennie

Prof. dr hab. n. med. Marcin Gruchała, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, rektor GUMed:

Hipercholesterolemia rodzinna to schorzenie uwarunkowane genetycznie, prowadzące do bardzo wysokiego stężenia cholesterolu LDL już od najmłodszych lat. Konsekwencją tego jest odkładanie się cholesterolu nie tylko w skórze, ale też w tętnicach, co zwiększa ryzyko przedwczesnego zawału czy udaru mózgu. Jest bardzo dobrze udokumentowane, że osoby z hipercholesterolemią rodzinną z prawdopodobieństwem 50 proc. doświadczą zawału serca bądź udaru mózgu przed 50. rokiem życia, jeżeli nie zostaną zdiagnozowane i nie zostanie wdrożone właściwe leczenie. 

FH może być rozpoznawana już u dzieci od 5. r.ż., dlatego apelujemy o wykonywanie lipidogramu w ramach bilansu 6- czy 10-latków. To może być punktem wyjścia do diagnostyki kaskadowej w rodzinie. Prawdopodobieństwo przekazania choroby w rodzinie wynosi 50 proc., więc jest niemal pewne, że wśród krewnych pacjenta jest wiele osób dotkniętych hipercholesterolemią rodzinną. Zdiagnozowanie tych osób pozwoli na wczesne wdrożenie leczenia, a jest ono bardzo proste. Ponad 90 proc. chorych na FH może być skutecznie leczonych za pomocą jednej tabletki dziennie taniego leku, czyli statyny. Takie leczenie redukuje ryzyko wystąpienia niepożądanego zdarzenia wieńcowego do wielkości ryzyka populacyjnego. 

Skala do szacowania hipercholesterolemii rodzinnej powinna być upowszechniona

Prof. dr hab. n. med. Dariusz Dudek, przewodniczący Rady Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, kierownik II Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie:

10 proc. pacjentów, którzy trafiają do naszej kliniki z powodu zawału mięśnia sercowego, to osoby z rodzinną hipercholesterolemią. Jeżeli mamy ok. 1500 osób hospitalizowanych w klinice rocznie, to na pewno jesteśmy w stanie wykryć co najmniej 100 osób z FH, które nie były wcześniej diagnozowane, dlatego że nie są stosowanie rutynowo kalkulatory, które pozwalają wychwycić takie osoby. Wprowadziliśmy w naszej klinice rejestr takich pacjentów. On nic nie kosztuje poza pracą lekarzy. 

Mamy skalę do szacowania rodzinnej hipercholesterolemii. Powinna ona być powszechnie stosowana. Bardzo ważne jest opracowanie programu zawiadamiania rodzin pacjentów z FH. Jeżeli dotrzemy do dzieci, wnuków tych osób, to będzie to prawdziwa profilaktyka pierwotna.

Miażdżyca rozwija się już u dzieci

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego:

Hipercholesterolemię rodzinną można rozpoznać praktycznie od urodzenia. Miażdżyca rozwija się już u dziecka. Problemem jest to, że ona nie boli, bo gdyby tak było, to pewnie byśmy szybciej ją rozpoznawali. W populacji wieku rozwojowego ta choroba przebiega w sposób całkowicie bezobjawowy. Jeśli wykryjemy hipercholesterolemię rodzinną u dziecka, to możemy zastosować u niego wczesną prewencję chorób sercowo-naczyniowych, możemy też pójść dalej i przeprowadzić diagnostykę u jego rodziców.

Leczenie statynami można rozpocząć już u pacjenta w wieku 6 lat. Ezetymib można zastosować w wieku 10 lat. Dzięki tym lekom dziecko ma szansę wejść w wiek dorosły z prawidłowym stężeniem cholesterolu i praktycznie bez zmian miażdżycowych, bo u dzieci możliwości regeneracyjne są bardzo duże. Co równie ważne, badania kliniczne pokazują, że u dzieci przyjmujących statyny w wieku 8-18 lat nie stwierdza się żadnych poważnych działań niepożądanych. Leki te nie wpływają na dojrzewanie, natomiast dają istotne obniżenie LDL-C.

Parlamentarzyści apelują w interesie pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną

„(…) Członkowie Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów zwracają się do ministra zdrowia z prośbą o poprawę stanu diagnostyki hipercholesterolemii rodzinnej. Potrzebne jest wdrożenie kompleksowego screeningu choroby w formie bilansu 6-latka w ramach odrębnego finansowania w poz. Wczesna identyfikacja dzieci umożliwia bowiem diagnostykę kaskadową całych rodzin. Potrzebne jest wdrożenie koordynowanej opieki nad chorymi poprzez tworzenie w całym kraju ośrodków na wzór modelowego Krajowego Centrum Leczenia Hipercholesterolemii Rodzinnej w Gdańsku, zapewnienie pacjentom dostępu do skutecznego leczenia. Z uwagi na różne typy mutacji receptora LDL nie wszyscy pacjenci reagują na standardowe leczenie statynami. Na rynku są dostępne nowe możliwości terapeutyczne, które dają nadzieję dla tej grupy chorych i są pozytywnie oceniane przez AOTMiT” (stanowisko z 14 grudnia 2017 r.). 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Kardiologia / Tworzy się wzorzec optymalnego postępowania w hipercholesterolemii rodzinnej
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.