Udar mózgu: trzeba stworzyć koordynowaną opiekę nad pacjentami

Iwona Kazimierska
opublikowano: 07-02-2018, 00:00

Ministerstwo Zdrowia opublikowało tekst rozporządzenia, na mocy którego planowane jest wprowadzenie 1 kwietnia do koszyka świadczeń gwarantowanych procedury mechanicznego udrażniania tętnic mózgowych z podaniem leku fibrynolitycznego w ostrej fazie udaru niedokrwiennego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Udar mózgu jest problemem medycznym i społecznym. To choroba, która występuje bardzo często, ma bardzo poważne rokowanie i według WHO stanowi drugą przyczynę zgonów na świecie, a także najczęstszą przyczynę trwałej niesprawności oraz inwalidztwa w populacji osób dorosłych. To również poważny problem finansowy, ponieważ koszty leczenia udarów w fazie ostrej są dość wysokie, a dalsze leczenie czy opieka nad pacjentami, czyli tzw. koszty pośrednie, są jeszcze kilkanaście, jeśli nie kilkadziesiąt razy wyższe” — mówi prof. dr hab. n. med. Danuta Ryglewicz, konsultant krajowy ds. neurologii, dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, kierownik I Kliniki Neurologicznej IPiN. 

Andrzej Jacyna
Zobacz więcej

Andrzej Jacyna

Najistotniejszym czynnikiem ryzyka udaru jest wiek. Niebezpieczeństwo jego wystąpienia rośnie wraz ze starzeniem się, a wiadomo, że proces ten jest szczególnie widoczny w społeczeństwach wysoko rozwiniętych. Jeszcze 10 lat temu szacowano, że w Polsce udar dotyka ok. 70 tys. osób rocznie, natomiast w 2014 r., jak wynika z analizy map potrzeb zdrowotnych, było hospitalizowanych z jego powodu 91 tys. Polaków. 

Oddziały udarowe nierównomiernie rozmieszczone

Zgodnie z zaleceniami ekspertów, każdy pacjent z udarem mózgu powinien być leczony na oddziale udarowym. Tak jest leczonych 80 proc. polskich chorych. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje leczenie udarów na oddziałach udarowych na podstawie deklaracji dyrektorów szpitali i konsultantów wojewódzkich, że oddział funkcjonuje przez 24 godziny na dobę i 7 dni w tygodniu oraz jest przygotowany do leczenia trombolitycznego (ma odpowiednio wyszkolony personel, dostęp do tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego oraz laboratorium analityczne).

„Można powiedzieć, że w Polsce system leczenia pacjentów w ostrej fazie udaru funkcjonuje dość dobrze. Od końca lat 90. ubiegłego wieku zaczęły powstawać oddziały udarowe. Badania prowadzone w latach 2005-2006 pokazały, że w ośrodkach, w których pacjenci są leczeni na oddziałach udarowych, śmiertelność jest mniejsza. Obecnie są w Polsce 174 takie oddziały. Dzięki ich funkcjonowaniu śmiertelność z powodu udarów na przestrzeni 20 lat spadła o 50 proc. Około 30 proc. chorych ma zapewnioną rehabilitację po udarze, przy czym należy pamiętać, że nie każdy pacjent nadaje się do niej. To jest przecież bardzo ciężka choroba mózgu i naczyń” — przypomina prof. Ryglewicz. Jej zdaniem, taki jest ogólny obraz sytuacji, jednak według analiz lokalnych — bywa różnie.

„Są województwa, w których jest leczonych w ten sposób 95 proc. osób z udarem, ale są i takie, gdzie tylko 50 proc., czyli nie ma równego dostępu do świadczeń. A każdy pacjent powinien mieć dostęp do oddziału, który oferuje najlepsze możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. To jest jeden z powodów, dla których myślimy o stworzeniu koordynowanej opieki nad chorymi z udarem mózgu. Taki system dałby możliwość zniwelowania tych nierówności, zapewniłby przepływ informacji między lekarzami specjalistami a lekarzami poz” — dodaje prof. Ryglewicz.

Odpowiednie warunki diagnostyczne i zabiegowe

„Pacjent z udarem nie może czekać w kolejce, a takie osoby, niestety, często trafiają na oddziały wewnętrzne. Tam są bardzo dobrzy lekarze, ale nie ma warunków do szybkiej diagnostyki, do rehabilitacji” — uważa prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie, współtwórczyni Uniwersyteckiego Centrum Interwencyjnych Terapii Ostrego Udaru Mózgu.

W programie dotyczącym opieki koordynowanej w udarze, który jest już przygotowany, są dokładnie określone warunki, jakie musi spełniać jednostka, aby mogła zostać ośrodkiem referencyjnym. To musi być większy szpital z dużym oddziałem udarowym, a także z  radiologią zabiegową, pracownią neuroobrazową i rezonansu magnetycznego czynnymi 24 godziny na dobę oraz z neurochirurgią. 

„Ta ostatnia jest potrzebna, bo choć po trombektomii stan pacjenta nierzadko poprawia się już wtedy, gdy jeszcze leży on na stole zabiegowym, ale są chorzy, u których dochodzi do masywnego ukrwotocznienia. U takich pacjentów narasta ostry obrzęk mózgu i wtedy potrzebna jest interwencja neurochirurga” — wyjaśnia prof. Ryglewicz.

4,5 godz. na działanie

Leczenie trombolityczne jest obecnie jedyną metodą o udowodnionej skuteczności w terapii ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. Lek podaje się w formie wlewu dożylnego. Należy to zrobić w ciągu 4,5 godziny od początku wystąpienia objawów udaru. Im szybciej zostanie podany lek, tym większa szansa, że u chorego nie dojdzie do trwałych uszkodzeń. Wymagane jest stałe monitorowanie i obserwacja pacjenta w warunkach sali udarowej w czasie podawania leku i bezpośrednio po jego zastosowaniu, co pozwala na wdrożenie odpowiedniego leczenia w razie wystąpienia powikłań.

Tromboliza jest stosowana w Polsce już od 2003 r. Niestety, nie w każdym przypadku niedokrwiennego udaru mózgu leczenie trombolityczne, nawet podane wcześnie, pomoże. W udarach, w których skrzeplina, zwłaszcza długa, znajduje się w początkowych odcinkach tętnic wewnątrzmózgowych, dożylnie podany lek fibrynolityczny nie jest skuteczny. 

„W 2015 r. zakończyło się siedem dużych badań wieloośrodkowych z wykorzystaniem systemu, który pomaga mechanicznie usunąć skrzeplinę. To tzw. trombektomia mechaniczna. Liczymy, że ta procedura już wkrótce znajdzie się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Jej wprowadzenie wymaga pewnej modyfikacji sieci oddziałów udarowych — mówi prof. Ryglewicz. — Europejska Organizacja Udarowa już kilka lat temu zgłaszała wniosek, że powinny istnieć dwa rodzaje oddziałów udarowych: tzw. podstawowe oraz referencyjne, w których byłaby możliwość przeprowadzenia procedur wewnątrznaczyniowych”. 

Trombektomia mechaniczna na razie lokalnie

„Zabieg polega na nakłuciu tętnicy udowej i w sposób zbliżony do koronarografii czy zakładania stentów — dojściu specjalnymi cewnikami do tętnic szyjnych albo kręgowych, które doprowadzają krew do głowy. Pod lampą rentgenowską sprawdzamy, gdzie jest skrzeplina, a następnie małym stentem przypominającym koszyk zbieramy ją i wydostajemy na zewnątrz” — wyjaśnia dr hab. n. med. Adam Kobayashi, kierownik Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru i Chorób Naczyniowych Mózgu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

„Choć trombektomia mechaniczna nie znajduje się jeszcze w koszyku świadczeń gwarantowanych, jest wykonywana w ramach kontraktu na zasadzie porozumienia dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ z dyrektorami poszczególnych szpitali. Do końca 2016 r. w Polsce wykonano 582 takie procedury. Ustaliłam, że przeprowadza ją 25 ośrodków. Każdy z tych ośrodków — jest ich od jednego do czterech w województwie — sam się zorganizował i znalazł finansowanie tej procedury” — mówi prof. Słowik.

W styczniu 2013 r. w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie rozpoczęło działalność Uniwersyteckie Centrum Interwencyjnych Terapii Ostrego Udaru Mózgu (CITO), które działa 24 godz./d. siedem dni w tygodniu. Wykonuje ono m.in. procedurę trombektomii mechanicznej. Centrum służy całemu woj. małopolskiemu, które ma 3,5 mln mieszkańców. Do Krakowa z każdego miejsca województwa jest maksymalnie 120 km, czyli helikopterem można przetransportować pacjenta do CITO maksymalnie w ciągu godziny. W woj. małopolskim jest jedno centrum interwencyjne (w Szpitalu Uniwersyteckim) oraz 17 oddziałów neurologii, z których 11 to oddziały udarowe.

„Jeżeli wiadomo, że ma przybyć pacjent, w CITO zbiera się cały zespół potrzebny do wykonania trombektomii mechanicznej. Jest to sześć osób: neurolog, radiolog interwencyjny, pielęgniarka radiologiczna, technik radiolog, anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna. „Cały zespół dyżuruje pod telefonem i jeśli jest wezwanie, to w ciągu 45 minut wszyscy zjawiają się w szpitalu i stają przy stole” — mówi prof. Słowik.

Do tej pory w krakowskim centrum wykonano 150 takich zabiegów. „Gdyby była potrzeba, mogłoby ich być znacznie więcej, ale przez te kilka lat funkcjonowania CITO, zidentyfikowaliśmy tylu pacjentów, u których należało taką procedurę wykonać. Chorzy spoza Krakowa stanowili 35 proc.” — dodaje prof. Słowik.

„Ze statystyk wynika, że tylko niewielki odsetek osób z udarem kwalifikuje się do takiej procedury — jest to ok. 150 chorych z 1,5-2 mln populacji. To muszą być pacjenci, którzy mają niedrożność początkowego odcinka tętnicy mózgowej” — uzupełnia prof. Ryglewicz. 

W leczeniu osób z udarem okno terapeutyczne do trombolizy dożylnej to 4,5 godz., do trombektomii mechanicznej — 6 godz. Niedawno zakończyło się badanie, które pozwala przedłużyć ten czas optymalnego leczenia w drugim przypadku, ale pod warunkiem wykonania dodatkowych badań neuroobrazowych.

Znakomite rezultaty trombektomii mechanicznej

„Opierając się na własnych doświadczeniach, mogę powiedzieć, że po 90 dniach od wykonania trombektomii mechanicznej u 150 osób, które byłyby porażone albo umarłyby, opuściło szpital na własnych nogach 100 osób, niesprawnych było 20, a zmarło 25. Tak więc efekty zabiegu są znakomite — komentuje prof. Słowik. — Bywa, że już dzień czy dwa dni po nim pacjenci nie mają żadnych objawów poudarowych. Bez trombektomii byliby skazani na porażenie albo zgon. To zabieg dla pacjentów, którzy potencjalnie rokują najgorzej. Dla nich nie ma ratunku, jeżeli nie wykona się trombektomii mechanicznej”. 

Europejski raport: prognozy dotyczące udaru mózgu są ponure

Organizacja Stroke Alliance for Europe (SAFE) przygotowała raport na temat ścieżki opieki nad pacjentami z udarem mózgu w 35 krajach Europy. Wynika z niego, że właściwie w żadnym z nich nie istnieje kompleksowe wsparcie pacjenta po udarze.

Według prognoz ujętych w raporcie, do 2035 r. nastąpi 34-procentowy wzrost liczby udarów w Unii Europejskiej — z 613 148 w 2015 r. do 819 771 w 2035 r.

Stroke Alliance for Europe wskazuje, że niezbędne staje się gromadzenie danych o udarach na poziomie krajowym. Ułatwi to monitorowanie zasobów oraz postępów w usprawnianiu opieki nad pacjentami, a także międzynarodową wymianę doświadczeń.

Szacowany całkowity koszt udarów mózgu w UE wraz z kosztami pośrednimi wyniósł w 2015 roku 45 mld euro.

 

Opinia: Zaplanowane leczenie każdego chorego na udar

Andrzej Jacyna, p.o. prezesa NFZ: 

O trombektomii mechanicznej zaczęliśmy myśleć już 2 lata temu. Gdy tylko objąłem stanowisko zastępcy prezesa NFZ ds. medycznych, zaczęliśmy sondować, czy neurolodzy i radiolodzy są przygotowani do tego, by tę procedurę wykonywać. Sądzę, że teraz program jest już na tyle dopracowany, by wprowadzić go w życie. Musi to się odbyć w sposób dobrze zaplanowany, a rozmieszczenie ośrodków wykonujących procedurę nie może być przypadkowe. Bardzo ważne, by były to ośrodki referencyjne, pod które podpięta będzie sieć oddziałów udarowych. Powinien być co najmniej jeden ośrodek referencyjny w każdym województwie. Musi w nich pracować doświadczona kadra specjalistów.

Co może dać koordynowana opieka udarowa? Przede wszystkim zaplanowane leczenie każdego chorego. Dziś to leczenie jest dość przypadkowe. Koordynowanie świadczeń to jest próba zapewnienia odpowiedniej ścieżki leczenia dla każdego pacjenta.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.