– Wybór leku przeciwkrzepliwego zawsze zależy od sytuacji klinicznej — tłumaczy prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM. — Nadal u pacjentów ze sztuczną zastawką standardem są antagoniści witaminy K (ang. Vitamin K Antagonists, VKA), a u kobiet ciężarnych — heparyna drobnocząsteczkowa (HDCz), jednak w dwóch najczęściej występujących wskazaniach, czyli zapobieganiu udarom w przebiegu migotania przedsionków oraz ŻChZZ — jeżeli nie istnieją kliniczne okoliczności, które wymagają podania konkretnej grupy preparatów — zdecydowanie preferowane są doustne antykoagulanty nowej generacji (ang. Novel Oral Anticoagulants, NOAC). Wynika to z faktu, że w badaniach klinicznych wykazały one większe bezpieczeństwo oraz taką samą lub wyższą skuteczność w prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych niż VKA.

Jak wskazują badania, w profilaktyce udarów ta grupa leków zmniejsza o 19 proc. ryzyko wystąpienia zatoru, o 51 proc. — udaru krwotocznego, o 52 proc. — krwawienia śródczaszkowego, a o 10 proc. — zgonu. Zapobiega również nawrotom ŻChZZ oraz o 40 proc. obniża prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich krwawień w tej jednostce chorobowej. Wskazaniami do stosowania NOAC jest m.in. profilaktyka udaru u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków, profilaktyka ŻChZZ u pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego, profilaktyka wtórna ŻChZZ, terapia zakrzepicy tętniczej oraz zakrzepicy żylnej.

Postępowanie jakie jest wdrażane u chorego z zatorowością płucną (ZP) jest związane z oceną ciężkości jej przebiegu, a tym samym zagrożenia zgonem. Najczęściej stosowany wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej (ang. Pulmonary Embolism Severity Index) uwzględnia — poza wiekiem i płcią — wiele elementów klinicznych, takich jak choroba nowotworowa, przewlekła niewydolność serca, przewlekła choroba płuc, tętno (powyżej 110 uderzeń/min), ciśnienie skurczowe (poniżej 90 mm HG), liczba oddechów (powyżej 30/min), ciepłota ciała (poniżej 36 stop. C), saturacja tlenem krwi tętniczej (poniżej 90 proc.), zaburzenia świadomości. Obecnie nie jest brane pod uwagę — co dawnej było standardem — zaawansowanie zmian w tętnicach płucnych w obrazie radiologicznym.

Jak długo stosować terapię przeciwkrzepliwą?

– Odpowiedź leży w znalezieniu równowagi pomiędzy dwoma zagrożeniami: pierwsze wynika z prawdopodobieństwa nawrotu zakrzepicy, a drugie związane jest z ryzykiem krwawienia — stwierdza prof. Zbigniew Gaciong. — Decydujące znaczenie ma czas. Oba zagrożenia są znacząco większe w ciągu pierwszych 4 tygodni po wystąpieniu epizodu ZP. Ryzyko nawrotu jesteśmy w stanie oszacować również w perspektywie długoterminowej. W tym przypadku pewną podpowiedzią może być stężenie D-dimeru. Istnieje też wiele kalkulatorów, które pomagają oszacować ryzyko krwawienia podczas stosowania leczenia przeciwkrzepliwego (np. VTE Bleed), a tym samym zaproponować czas trwania terapii.

W przypadku stosowania VKA ryzyko roczne poważnych krwawień wynosi ok. 3 proc. Terapia NOAC wiąże się z większym bezpieczeństwem — prawdopodobieństwo to spada o 40 proc. U każdego pacjenta leczonego przewlekle konieczna jest okresowa ocena czynników ryzyka w zależności od wyjściowego prawdopodobieństwa krwawienia co 3-12 miesięcy. Należy przy tym aktywnie poszukiwać i eliminować modyfikowalne czynniki ryzyka krwawienia, m.in. sprawdzać, czy pacjent nie przyjmuje przewlekle niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Terapia przeciwkrzepliwa: najtrudniejsze przypadki kliniczne

Według danych z badań klinicznych, terapia przeciwkrzepliwa pacjentów z czynnym nowotworem złośliwym powinna trwać minimum pół roku lub dłużej. W tej grupie chorych NOAC (rywaroksaban, apiksaban) są równie skuteczne jak HDCz w prewencji nawrotów ŻChZZ, a jednocześnie bardziej bezpieczne w odniesieniu do ryzyka krwawień.

– U pacjentów z pierwszym epizodem ZP związanym ze słabszym, przejściowym lub odwracalnym czynnikiem ryzyka należy rozważyć przedłużone — bezterminowe doustne leczenie przeciwkrzepliwe. Jednocześnie mamy dane mówiące, że u pacjentów z ostrym epizodem ŻChZZ długotrwałe stosowanie NOAC w profilaktyce wtórnej jest bezpieczniejsze niż HDCz przy podobnej skuteczności — mówi prof. Gaciong.

Istotnym elementem, który rzutuje na ryzyko krwawień jest współistniejąca przewlekła choroba nerek. W takim przypadku rozpoczynanie terapii i dawkowanie leku zależy od szacunkowego współczynnika filtracji kłębuszkowej (ang. Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR). Również w tej grupie chorych NOAC jest bezpieczniejszy niż HDCz. Co więcej, udowodniono, że długotrwała terapia warfaryną przyspiesza progresję do schyłkowej niewydolności nerek. Zagrożenie to nie występuje w przypadku leczenia NOAC. Z badań wynika, że najbardziej bezpieczny dla nerek w tej grupie leków jest rywaroksaban. Podobne wyniki badań są w przypadku pacjentów w podeszłym wieku z zespołem kruchości.

– Podsumowując, w grupie trudnych pacjentów z ŻChZZ preferowanym sposobem leczenia jest terapia NOAC, ponieważ zapewnia ona nie tylko skuteczność, ale i zwiększa bezpieczeństwo. Dane z badań klinicznych potwierdzają to także w grupach wysokiego ryzyka, kiedy konieczne jest długotrwałe przyjmowanie preparatów przeciwkrzepliwych — stwierdza prof. Zbigniew Gaciong.