Co dziś wiemy o etiopatogenezie trądziku?

Trądzik jest przewlekłym schorzeniem zapalnym jednostek włosowo-łojowych. Etiopatogeneza choroby jest złożona. Wyróżnia się cztery główne czynniki prowadzące do rozwoju zmian skórnych:

• rozwój reakcji zapalnej,
• nadmierna produkcja łoju i łojotok,
• hiperkeratoza przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych,
• obecność bakterii

Warto przy tym pamiętać, że nie zawsze trądzikowi towarzyszy łojotok i nie zawsze osoby z łojotokiem mają trądzik. Dziś wiemy też, że jedną z przyczyn trądziku jest spożywanie żywności wysoko przetworzonej oraz produktów wysokobiałkowych, które uaktywniają szlaki mTOR związane z wydzielaniem insuliny. Stąd badania i pojedyncze doniesienia dotyczące roli metforminy w leczeniu tej dermatozy.

Z czego wynika wzrost zachorowań na trądzik?

Przyczyn jest wiele. Znaczenie mają przede wszystkim czynniki środowiskowe: stres, oczywiście dieta, a szczególnie żywność wysoko przetworzona, produkty wysokobiałkowe i słodycze. Prawdopodobnie dużą rolę odgrywają także dodatki do żywności — np. hormony, którymi faszerowane są produkty mięsne, przyspieszają dojrzewanie oraz zaburzają szlaki metaboliczne i endokrynologiczne.

Czy zmiany skórne mają ustaloną lokalizację?

To zależy od wieku pacjenta. U osób do 25. r.ż. mamy do czynienia z trądzikiem młodzieńczym. Zmiany lokalizują się wówczas w obrębie linii T, czyli czoła, okolicy nosa, brody, czasami środka klatki piersiowej i pleców. Z kolei w trądziku osób dorosłych, po 25 r.ż., który dotyczy przede wszystkim kobiet, zwracamy uwagę na tzw. linię U. Wykwity obejmują linię żuchwy, dolne części policzków, czasami schodzą na boczne powierzchnie szyi. U nastolatków mamy duży polimorfizm zmian, tzn. zaskórniki, krosty i nacieki zapalne. Natomiast w trądziku dorosłych bardzo często dominują głębokie zmiany naciekowe.

Jaka jest specyfika trądziku niemowlęcego?

Trzeba rozróżnić trądzik noworodkowy od trądziku niemowlęcego. Trądzik noworodkowy pojawia się stosunkowo krótko po urodzeniu dziecka albo czasami obecny jest już w momencie porodu. Utrzymuje się do kilku tygodni po urodzeniu i jest spowodowany hormonami matki. Trądzik niemowlęcy natomiast występuje trochę później i najczęściej jest związany z błędami kosmetycznymi, jak stosowanie nadmiernej ilości oliwek, zbyt ciężkich preparatów nawilżających i natłuszczających.

W przypadku trądziku noworodkowego zmiany z reguły są łagodne, ustępują samodzielnie przy niewielkiej dodatkowej pielęgnacji. Natomiast zdarzają się przypadki ciężkich trądzików noworodkowych, które wymagają nawet leczenia ogólnego.

Na czym polega leczenie trądziku?

Leczenie trądziku polega na usunięciu wykwitów chorobowych bądź złagodzeniu ich objawów, a także zapobieganiu powstawaniu trwałych następstw, głównie w postaci bliznowacenia. W leczeniu miejscowym wykorzystuje się środki:

• przeciwłojotokowe (lotiony, emulsje, zmywacze oraz roztwory zawierające alkohol z dodatkiem 1-procentowego tymolu, mentolu lub 2-3-procentowego roztworu alkoholowego kwasu salicylowego),
• komedolityczne (retinoidy, nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy, hydroksykwasy, kwas salicylowy),
• przeciwbakteryjne,
• przeciwzapalne.

Nadtlenek benzoilu (5- i 10-proc.) ma działanie komedolityczne, keratolityczne, przeciwzapalne i przeciwbakteryjne. Wskazaniem jest trądzik zaskórnikowy oraz grudkowo-krostkowy. Istotne znaczenie w terapii ma także kwas azelainowy, który charakteryzuje się działaniem komedolitycznym i słabym przeciwbakteryjnym. Podobnie jak preparaty zawierające alfa-hydroksykwasy, jest zalecany w trądziku zaskórnikowym o małym lub średnim nasileniu.

Kwas salicylowy stosowany jest w leczeniu trądziku z uwagi na jego działanie komedolityczne i keratolityczne, przeciwzapalne oraz odkażające. Wśród preparatów stosowanych miejscowo o działaniu przeciwbakteryjnym należy wymienić także antybiotyki: erytromycynę i klindamycynę. Warto pamiętać, że w leczeniu miejscowym trądziku zaleca się stosowanie łączne lub naprzemienne preparatów należących do grup leków o różnym mechanizmie działania, np. nadtlenek benzoilu z adapalenem, nadtlenek benzoliu z klindamycyną.

W terapii ogólnej trądziku wskazane są grupy leków podobne do stosowanych w leczeniu miejscowym, które charakteryzują się działaniem przeciwłojotokowym, komedolitycznym, przeciwbakteryjnym i przeciwzapalnym. Leki ogólne o działaniu przeciwłojotokowym to przede wszystkim leki hormonalne i retinoidy. Preparatów hormonalnych nie stosujemy nigdy w monoterapii, ale ich działanie antyandrogenne można wykorzystać jako działanie addytywne w przypadku zalecania antykoncepcji u pacjentek przyjmujących retinoid ogólnie.

Czy retinoidy są lekami I wyboru u pacjentów z trądzikiem?

Już konsensus z 2009 r. dotyczący leczenia trądziku zmienił znacznie podejście do terapii pochodnymi witaminy A. U wszystkich pacjentów z trądzikiem (z wyjątkiem kobiet w ciąży) terapia skojarzona oparta na retinoidach miejscowych lub ogólnych jest leczeniem pierwszego rzutu. Warto też pamiętać, że pochodne witaminy A mają duże znaczenie w zmniejszaniu bliznowacenia, co jest ich unikatową cechą. Poprzez rozluźnienie warstwy rogowej i zmniejszenie liczby korneocytów przyczyniają się także do zwiększenia przepuszczalności skóry dla preparatów przeciwtrądzikowych z innych grup.

Środki należące do grupy preparatów tretynoiny i izotretynoiny były pierwszymi retinoidami stosowanymi miejscowo w leczeniu trądziku. Mogą powodować miejscowe zaczerwienienie, uczucie pieczenia oraz objawy złuszczania skóry, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Adapalen jest pochodną kwasu naftalenokarboksylowego. Działania niepożądane po zastosowaniu tego preparatu są podobne jak po środkach z grupy tretynoiny i izotretynoiny, ale występują znacznie rzadziej. Obecnie uważa się, że adapalen jest najlepiej tolerowanym retinoidem do stosowania miejscowego, o największym potencjale przeciwzapalnym i immunoregulacyjnym.

Leczenie miejscowymi retinoidami, ze względu na ich działanie drażniące, wymaga dokładnego poinformowania pacjenta o możliwych efektach niepożądanych terapii i sposobach ich minimalizacji. U większości pacjentów na początku stosowania zewnętrznych retinoidów występuje rumień, pieczenie, czasami kłucie i świąd, a także złuszczanie i przesuszenie skóry.

Początkowo, z uwagi na działanie drażniące, retinoidy miejscowe można stosować 2 razy w tygodniu, następnie co drugi dzień i codziennie, stopniowo przyzwyczajając skórę. Terapię staramy się także prowadzić od najniższych, dostępnych stężeń leku.

Wskazaniem do ogólnego podawania retinoidów są ciężkie postacie trądziku:

• skupiony,
• odwrócony,
• piorunujący,
• nasilony grudkowo-krostkowy.

Obecnie wskazania rozszerza się jednak do wszystkich postaci trądziku, które nie reagują na inne formy terapii, a stanowią problem psychologiczny dla pacjenta.

Konsensus rekomenduje izotretynoinę jako lek pierwszego rzutu w trądziku skupionym. W innych postaciach trądziku jest to lek kolejnego rzutu. Wskazaniem do stosowania doustnego retinoidu jest także progresja bliznowacenia, mimo zastosowania konwencjonalnego leczenia.

Jak długo należy prowadzić terapię trądziku?

Terapia trwa dość długo, o czym należy uprzedzić pacjenta. Każde leczenie podstawowe musi być uzupełnione terapią podtrzymującą. W przypadku izotretynoiny leczenie trwa około roku. W leczeniu uzupełniającym stosujemy retinoid miejscowy, najczęściej adapalen. Taką terapię utrzymuje się ok. dwóch lat, przy zmiennej częstotliwości stosowania leku. Początkowo adapalen podajemy co drugi dzień, później dwa razy w tygodniu. Jeśli zmiany nie nawracają, lek można stosować raz na tydzień.

Czym się różni terapia dzieci od terapii dorosłych. Czy w leczeniu trądziku u dzieci można stosować retinoidy?

Retinoidy są zarejestrowane od 12. r.ż., natomiast zdarza się, że stosujemy je off-label. Sama też wielokrotnie wprowadzałam retinoidy zarówno ogólne, jak i miejscowe w młodszej grupie wiekowej. W sytuacji gdy podajemy retinoidy poza wskazaniami, musimy uzyskać zgodę rodziców dziecka. Dużo się mówi na temat przedwczesnego zarastania przynasad kości, natomiast uważa się, że problem ten w rzeczywistości dotyczy tylko bardzo małych dzieci.

U mniejszych dzieci możemy, w zależności od nasilenia zmian trądzikowych, stosować dermokosmetyki, które czasami, przy prawidłowo rozpoczętej, wczesnej pielęgnacji, w zupełności wystarczają. Niekiedy konieczne jest krótkotrwałe włączenie preparatów miejscowych, opartych na antybiotyku. W przypadku nasilonych zmian, zwłaszcza z towarzyszącym bliznowaceniam, nawet u bardzo małych dzieci zaleca się izotretynoinę ogólną.

Jak nie dopuścić do trwałych zmian trądzikowych?

Nie ma takiej pielęgnacji, która by zapobiegła powstawaniu zmian trądzikowych. Możemy natomiast je łagodzić. Najważniejsze, by nie przesuszać skóry. Nadal często słyszę pogląd, że skóra trądzikowa jest tłusta i trzeba ją przesuszyć. Tak nie jest. Z reguły jest zupełnie odwrotnie. Przesuszona skóra będzie szybciej produkowała łój, więc bardzo ważne, żeby dobierać linie kosmetyków nawilżających z elementem przeciwtrądzikowym. U niemowląt i małych dzieci nie należy zbytnio natłuszczać skóry preparatami olejowymi, by nie prowokować zmian trądzikowych. Trzeba wybierać pielęgnację dobraną do rodzaju skóry dziecka.

Jakie są zasady leczenia rzadszych postaci trądziku, jak acne fulminans czy acne excoriée?

Trądzik piorunujący (acne fulminans) jest reakcją immunologiczną i czasami może się pojawić jako działanie niepożądane leczenia izotretynoiną, co nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji terapii. Ponieważ jest to reakcja immunologiczna, pacjenci czasem wymagają hospitalizacji. Może pojawić się u nich gorączka, wysokie wskaźniki stanu zapalnego, zmiany stawowe. W przypadku tego trądziku zaleca się trzy leki: izotretynoinę (czasami krótkotrwale obniżamy jej dawkę), antybiotyk i glikokortykosteroid. Trzeba pamiętać, że leczenie jest długie i bardzo często ta postać trądziku pozostawia głębokie blizny, które wymajają potem dodatkowych interwencji.

W przypadku trądziku z wydrapania (acne excoriée), który najczęściej dotyczy kobiet, bardzo ważna jest konsultacja z psychologiem lub psychiatrą. Dość często pomocne jest zastosowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), np. escitalopramu. Skojarzenie SSRI z retinoidem powoduje, że samopoczucie pacjentki się poprawia, a skóra szybko goi.

Czy trądzik może być leczony przez lekarza POZ?

Najpierw pacjenta z trądzikiem powinien zobaczyć dermatolog. Ma on większe doświadczenie chociażby w zakresie oceny ryzyka bliznowacenia. Ustaloną przez specjalistę terapię może kontynuować lekarz rodzinny. Ale często nie chce. Zdarza się też, że pacjenci odmawiają konsultacji z dermatologiem, więc lekarze rodzinni leczą trądzik — niestety, bardzo rzadko leczą go prawidłowo.