Toczeń, twardzina i zespół Sjögrena - jak osiągnąć równowagę terapeutyczną w leczeniu chorób autoimmunologicznych?

opublikowano: 08-07-2021, 17:18

Jakie są szacowane koszty pośrednie i bezpośrednie opieki nad pacjentami z chorobami autoimmunologicznymi? To tylko jedno z pytań, na które odpowiedź starali się znaleźć eksperci podczas konferencji “Polityka lekowa”.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Podczas panelu pt. „Toczeń, twardzina i zespół Sjögrena – jak osiągnąć równowagę terapeutyczną w leczeniu chorób autoimmunologicznych?”. W trakcie dyskusji goście zastanowili się także, jak skrócić i usprawnić diagnostykę tej grupy chorych.

Zaproszenie do wirtualnego studia „Pulsu Medycyny” przyjęli:

  • dr n. med. Maria Maślińska, zastępca kierownika Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie;
  • dr hab. n. med. Wojciech Piotrowski, prof. nadzw. Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Oddział Pulmonologii i Alergologii Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. Norberta Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi;
  • dr hab. n. med. Marzena Olesińska, prof. nadzw. NIGRiR, kierownik Kliniki Układowych Chorób Tkanki Łącznej Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, konsultant wojewódzki w dziedzinie reumatologii dla województwa mazowieckiego;
  • dr Jerzy Gryglewicz, ekspert Uczelni Łazarskiego;
  • Violetta Zajk, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Młodych z Zapalnymi Chorobami Tkanki Łącznej „3Majmy się Razem”.

Choroby autoimmunologiczne - nadal nie potrafimy oszacować populacji chorych

Choroby autoimmunologiczne pozostają stosunkowo tajemniczą grupą schorzeń: w wielu przypadkach trudno jednoznacznie wskazać ich etiologię i liczebność populacji pacjentów, czego dobrym przykładem jest toczeń rumieniowaty układowy. Występowanie choroby cechuje spore zróżnicowanie, a w Polsce nadal brakuje wiarygodnych danych epidemiologicznych.

– Na podstawie dostępnych danych dotyczących populacji ogólnej można oszacować zapadalność na toczeń rumieniowaty układowy w przedziale od 3-5 na 100 tys. osób. Zgodnie z szacunkowymi danymi (zebranymi w 2012 r.) wyliczono, że w Polsce chorych na toczeń może być ok. 20 tysięcy. Nie jest to więc liczna populacja, chorobę zalicza się zresztą do grupy schorzeń rzadkich, ale ze względu na mnogość problemów zdrowotnych występujących w jej przebiegu oraz ich negatywny wpływ na funkcjonowanie pacjentów można stwierdzić, że toczeń to poważne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej. Nowe kryteria klasyfikacji dla tocznia rumieniowatego układowego, które przedstawiono w 2017 r. podczas konferencji American College of Rheumatology (zastąpiły te Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego z 2012 r.) realnie poprawiły wczesną wykrywalność. Dzięki nim łatwiej zidentyfikować wczesne postaci tocznia, w przebiegu których jeszcze nie rozwinęły się ciężkie objawy narządowe oraz odpowiednio wcześnie włączyć leczenie, co oczywiście znacznie poprawia rokowanie – powiedziała dr hab. Marzena Olesińska.

Zróżnicowany obraz objawów i potencjalnych powikłań nie ułatwia diagnostyki i wymusza współpracę wielu specjalistów, także w przypadku m.in. twardziny układowej.

– Jednym z pierwszych i częstszych objawów twardziny układowej jest włóknienie śródmiąższowe płuc, z powodu którego pacjenci najczęściej trafiają nie tylko pod opiekę reumatologa, ale też pulmonologa, którzy wspólnie kontynuują diagnostykę w kierunku twardziny. Choć brakuje nam precyzyjnych danych epidemiologicznych, jednak na podstawie praktyki klinicznej można określić częstość występowania chorób śródmiąższowych płuc w przedziale 100 do 150 na 100 000 mieszkańców. Schorzenia śródmiąższowe w przebiegu chorób autoimmunologicznych to ok. 20 proc. wszystkich przypadków i większość z nich stanowią chorzy na twardzinę. Najczęstszą przyczyną zgonów tych chorych jest niewydolność oddechowa spowodowana postępującym włóknieniem śródmiąższowym płuc – wyjaśnił dr hab. Wojciech Piotrowski.

Brak pełnych i wiarygodnych danych klinicznych jest problemem, z którym zmagają się specjaliści opiekujący się pacjentami z zespołem Sjögrena (często błędnie określanym jako zespół suchości).

– W przypadku tych chorych trudno jednoznacznie wskazać początek procesu chorobowego, stąd dane o ich liczebności nie są miarodajne. Jest to zresztą problem obserwowany nie tylko w Polsce – dodała dr Maria Maślińska.

Jak podsumował ten wątek dr Jerzy Gryglewicz, zasadniczym ograniczeniem, z jakim musimy się zmierzyć podejmując próbę oszacowania populacji pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, jest brak wiarygodnych danych. Ich źródłem pozostaje Narodowy Fundusz Zdrowia. Na podstawie danych raportowanych przez świadczeniodawców do NFZ można szacunkowo podać liczbę chorych pacjentów, których sprawozdano z kodem choroby autoimmunologicznej, ale należy sobie zdawać sprawę z potencjalnego ryzyka nadrozpoznawalności lub niedorozpoznawalności.

– W przypadku wielu jednostek chorobowych wystarczy jedynie skierowanie od lekarza rodzinnego do lekarza specjalisty, żeby pacjent pojawiał się w systemie z danym kodem ICD-10, choć ostatecznie konsultacja specjalistyczna nie potwierdza wstępnej diagnozy choroby autoimmunologicznej. Jednocześnie, proces diagnostyczny nierzadko trwa miesiące, jeśli nie lata. Obecnie najczęściej stawianym rozpoznaniem dla schorzeń autoimmunologicznych jest to oznaczone kodem M13, czyli inne choroby zapalne stawów. Eksperci NIGRiR podczas prac nad modelem KOWZS pozyskali dane z NFZ. Zgodnie z nimi w 2017 r. było 582 tys. pacjentów zaraportowanych z kodami chorób zapalnych stawów, z czego ponad połowa to były rozpoznania o kodach M13, czyli inne zapalenie stawów, i M35, czyli inne układowe zajęcia tkanki łącznej. Musimy mieć więc świadomość, że dane NFZ jedynie w jakimś stopniu oddają rzeczywistą zapadalność. Optymalnym rozwiązaniem byłoby tworzenie rejestrów, co pozwoliłoby skuteczniej monitorować dane epidemiologiczne, ocenić koszty społeczne i monitorować efektywność leczenia z wykorzystaniem nowoczesnych terapii – wyjaśnił dr Jerzy Gryglewicz.

Należy także uwzględnić, że istotnym ograniczeniem wczesnej rozpoznawalności jest utrudniony dostęp do lekarzy specjalistów oraz świadczeń realizowanych w warunkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Dr n. med. Maria Maślińska

“Ze względu na mnogość problemów zdrowotnych występujących w przebiegu tocznia oraz ich negatywny wpływ na funkcjonowanie pacjentów można stwierdzić, że toczeń to poważne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej”.

Choroby autoimmunologiczne - złożony obraz kliniczny

Zespół Sjögrena także jest zaliczany do schorzeń rzadkich, ale zdaniem dr Marii Maślińskiej wynika to w dużej mierze z niewystarczającej rozpoznawalności. Ekspertka podkreśliła, że schorzenie charakteryzuje wieloobjawowość, a część symptomów (jak choćby przewlekłe zmęczenie lub objawy ze strony układu pokarmowego) nie od razu naprowadza pacjenta i lekarza na właściwą diagnozę. Co więcej, zespół Sjögrena może mieć wtórny charakter i rozwinąć się w przebiegu innych schorzeń, takich jak m.in.: toczeń rumieniowaty układowy, twardzina czy reumatoidalne zapalenie stawów, choć w tym przypadku chory zazwyczaj uskarża się na objaw suchości, powszechnie kojarzony z tą chorobą. Zdaniem ekspertki, populacja chorych na pierwotny zespół Sjögrena jest mocno niedoszacowana, a nie dotyczy on jedynie osób po 50. roku życia, ale zapewne także dużo młodszych grup wiekowych.

– Zespół Sjögrena to choroba bardzo często nierozpoznawana przez lata. O wiele lepiej poznane są schorzenia przebiegające z zajęciem stawów, w przypadku których wśród objawów dominuje ból, występuje obrzęk albo sztywność. Taki pacjent ma szansę na szybsze postawienie diagnozy. Tymczasem chory na zespół Sjögrena często przez lata wędruje od specjalisty do specjalisty, zanim któryś z nich powiąże takie objawy, jak: przewlekłe zmęczenie, kamica nerek lub pęcherzyka żółciowego czy podsychające śluzówki – i postawi właściwe rozpoznanie. Co więcej, osoba młoda często może nie skarżyć się na sztandarowy w tym schorzeniu objaw suchości oka, a jeśli nawet, to istnieje ryzyko, że lekarz tę dolegliwość zbagatelizuje i zrzuci na karb stylu pracy. Często więc dopóki nie pojawią się objawy jednoznacznie sugerujące diagnozę, takie jak wspomniana suchość oka, śluzówek lub nawracające infekcje intymne, lekarz nie kieruje pacjenta na pogłębioną diagnostykę w kierunku zespołu Sjögrena. Na szczęście w ostatnich latach obserwuję znacznie zwiększoną czujność u lekarzy innych specjalności niż reumatolodzy, szczególnie okulistów – powiedziała dr Maria Maślińska.

Ponadto należy również pamiętać, na co zwróciła uwagę ekspertka, że symptomy zespołu Sjögrena mogą zostać omyłkowo wzięte (na podstawie wyników badań laboratoryjnych) za objawy schorzeń hematologicznych.

Na problem współistnienia chorób autoimmunologicznych i wieloautoimmunogenności wskazała także prof. Marzena Olesińska: toczeń rumieniowaty układowy i zespół Sjögrena nie tylko mogą występować jednocześnie, ale charakteryzują się wieloma wspólnymi objawami.

– Uczucie przewlekłego i dojmującego zmęczenia, nieprawidłowości w obrazie krwi obwodowej, małopłytkowość czy niski poziom białych krwinek oraz obserwowane w większości układowych chorób tkanki łącznej dolegliwości stawowe to z całą pewnością objawy, które powinny zaalarmować chorego i skłonić do wizyty u specjalisty.

– Jeśli więc chodzi o typowy obraz kliniczny tocznia i standardową ścieżkę diagnostyczną, to powinniśmy sobie uzmysłowić, że choroba ta może przebiegać różnorodnie: z łagodnymi objawami klinicznymi (zajęcie stawów, charakterystyczne zmiany skórne, ogólne osłabienie, dolegliwości mięśniowe, nieprawidłowości w obrazie krwi obwodowej), ale również poważnymi zmianami narządowymi. Symptomy z pierwszej grupy są stosunkowo proste do zidentyfikowania z wykorzystaniem badań, które można zrealizować w warunkach gabinetu podstawowej opieki zdrowotnej. Dla potwierdzenia, że nieprawidłowości mają podłoże autoimmunologiczne, warto wykonać badanie na obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), test ELISA lub Western Blot. Kolejnym krokiem są badania wykorzystywane standardowo w diagnostyce tocznia, czyli oznaczenie poziomu obecnych w krwi przeciwciał przeciwko dwuniciowemu kwasowi dezoksyrybonukleinowemu (anty-dsDNA) – wyjaśniła prof. Olesińska.

Toczeń rumieniowaty układowy może jednak przebiegać z zajęciem wielu narządów i układów organizmu. Z punktu widzenia rokowania istotne jest wykluczenie zajęcia nerek (poprzez wykonanie badania ogólnego nerek), które może skutkować uszkodzeniem kłębuszków nerkowych i upośledzeniem ich funkcjonowania. W diagnostyce różnicowej szczególną uwagę należy zwrócić na wykluczenie schorzeń hematologicznych i inne choroby nowotworowe. Zaalarmować powinny także mało specyficzne objawy ogólne, takie jak: przewlekłe zmęczenie, spadek masy ciała, podwyższona temperatura lub nawracające infekcje oraz symptomy świadczące o zajęciu układu nerwowego (m.in. zaburzenia funkcji poznawczych i pamięci).

Jak zauważył prof. Piotrowski, złożony obraz kliniczny schorzeń autoimmunologicznych wiąże się z koniecznością zapewnienia pacjentom interdyscyplinarnej diagnostyki i opieki.

– Wśród chorób śródmiąższowych płuc odsetek tych o podłożu autoimmunologicznym wynosi nawet 20-25 proc., stąd współczesne standardy postępowania, także te polskie, kładą szczególny nacisk na interdyscyplinarność, szczególnie w zakresie diagnostyki. Standardem jest w tej chwili rutynowe wykonywanie u chorych ze zmianami śródmiąższowymi badań serologicznych, takich jak oznaczenie poziomu obecnych we krwi przeciwciał przeciwko dwuniciowemu kwasowi dezoksyrybonukleinowemu (anty-dsDNA), przeciwciał przeciwko cyklicznemu peptydowi cytrulinowanemu (CCP). Panel badań powinien być w razie potrzeby poszerzony po konsultacji z reumatologiem. W mojej ocenie, konsultacja reumatologiczna jest szczególnie wskazana w przypadku wystąpienia zmian śródmiąższowych w płucach u młodego pacjenta. Zapewnienie kompleksowej i interdyscyplinarnej diagnostyki oraz leczenia wymagałoby pewnych zmian systemowych, jak choćby stworzenia sieci referencyjnych ośrodków. Obecnie lekarze starają się taki model opieki wdrożyć oddolnie – powiedział prof. Piotrowski.

Dr hab. n. med. Wojciech Piotrowski, prof. nadzw. Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

“Konsultacja reumatologiczna jest szczególnie wskazana w przypadku wystąpienia zmian śródmiąższowych w płucach u młodego pacjenta”.

Zdaniem prezes Violetty Zajk, przedłużająca się diagnostyka nie jest wyłącznie skutkiem ograniczonego dostępu do specjalistów i regionalnych nierówności w możliwościach uzyskania leczenia. Jeden z czynników nierzadko wydłużających czas postawienia prawidłowej diagnozy jest niska świadomość społeczna dotycząca chorób autoimmunologicznych i związanych z nimi dolegliwości.

– Niestety, dostęp do specjalistycznej diagnostyki i skutecznego leczenia jest w skali kraju niezwykle zróżnicowany, choć w większych miejscowościach sytuacja pacjentów jest pod tym względem z pewnością lepsza. Problemem jest także brak zrozumienia, z którym pacjenci spotykają się, także w lekarskich gabinetach, co wynika z niewielkiej wiedzy i niskiej społecznej świadomości. Nierzadkie są sytuacje, gdy chorym wmawia się dolegliwości o charakterze psychosomatycznym i bagatelizuje zgłaszane przez nich objawy. Stąd tak duże znaczenie ma nagłaśnianie tematu i opowiadanie o własnych doświadczeniach przez samych pacjentów – uważa prezes Zajk.

Violetta Zajk

“Nierzadkie są sytuacje, gdy chorym wmawia się dolegliwości o charakterze psychosomatycznym i bagatelizuje zgłaszane przez nich objawy”.

Choroby autoimmunologiczne - jak osiągnąć terapeutyczną równowagę

Podstawowym celem terapeutycznym w leczeniu schorzeń autoimmunologicznych jest zapobieganie potencjalnym zaostrzeniom. W przypadku tocznia rumieniowatego układowego kluczowe dla przebiegu terapii i wyboru stosowanych w jej przebiegu leków oraz ich dawek są manifestowane przez chorego objawy oraz ich nasilenie.

– Jeśli objawy aktywności choroby nie dotyczą narządów wewnętrznych, a koncentrują się w układzie ruchu lub manifestują skórnie, to leczenie jest mniej obciążające dla pacjenta z uwagi na możliwość zastosowania mniejszych dawek. Najważniejsze, aby prawidłowo kontrolować postęp i symptomy choroby na tym etapie jej rozwoju, aby nie dochodziło do kolejnych zaostrzeń, których skutkiem mogą być trwałe uszkodzenia organów – wyjaśniła prof. Olesińska.

Wziąwszy pod uwagę fakt, że schorzenia z tej grupy, w tym również toczeń, w przeważającej mierze dotyczą kobiet i najczęściej diagnozowane są w 2. i 3. dekadzie życia, bardzo ważnym zagadnieniem w ustalaniu przebiegu leczenia są plany prokreacyjne pacjentki. Ze względu na nadal poszerzającą się wiedzę o zespole Sjögrena, trudno mówić w kontekście skutecznej terapii o uznanym standardzie postępowania. Istniejące rekomendacje to zbiór propozycji, które weryfikuje praktyka kliniczna. Zdaniem dr Maślińskiej, poza dostępem do leczenia, ważne są także: szybkie postawienie prawidłowej diagnozy, edukacja pacjentów i obserwacja ewentualnego nasilenia objawów przez współpracujących ze sobą specjalistów.

– Polscy pacjenci z zespołem Sjögrena nie posiadają skrojonego pod ich potrzeby programu lekowego. W przypadku chorych z zajęciem stawów, ale bez komponenty zapalnej, sięgamy po leki immunosupresyjne, na przykład metotreksat. Pacjenci z cięższym przebiegiem choroby (z zajęciem narządów) leczeni są często z wykorzystaniem cyklofosfamidu. Na świecie stosuje się leki biologiczne, np. rytuksymab, czyli przeciwciało monoklonalne anty-CD20 znane doskonale z leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Jeżeli u chorego występują zmiany śródmiąższowe w płucach, sięgamy po np. azatioprynę – wyliczyła dr Maślińska, dodając że wokół rekomendacji dotyczących leczenia toczy się dyskusja klinicystów co do potencjalnych kosztów zdrowotnych terapii w postaci np. zwiększonego ryzyka zachorowania pacjenta na nowotwory z grupy chłoniaków.

Dr hab. n. med. Marzena Olesińska, prof. nadzw. NIGRiR

“Jeśli objawy aktywności choroby nie dotyczą narządów wewnętrznych, a koncentrują się w układzie ruchu lub manifestują skórnie, to leczenie jest mniej obciążające dla pacjenta z uwagi na możliwość zastosowania mniejszych dawek”.

Chorzy na twardzinę układową często zapadają na chorobę śródmiąższową płuc przebiegającą z włóknieniem. Szczególnie istotne dla zachowania czynności płuc i wydłużenia życia pacjentów jest więc spowolnienie procesu włóknienia.

– W takich sytuacjach standardowe leczenie immunosupresyjne okazuje się zwyczajnie nieskuteczne. Europejska Agencja Leków dopuściła do stosowania leki antyfibrotyczne: pirfenidon i nintedanib, we wskazaniu idiopatyczne włóknienie płuc. Niestety, ze względu na brak refundacji pozostają one niedostępne dla pacjentów z twardziną układową, mimo że ich skuteczność jako terapii pierwszego rzutu potwierdziło badanie SENSCIS. Wykazano w nim, że u pacjentów z chorobą śródmiąższową płuc w przebiegu twardziny układowej leczonych nintedanibem znacznemu spowolnieniu uległ proces włóknienia – wskazał prof. Piotrowski.

Szybka diagnostyka i skuteczne leczenie to nie tylko efekt terapeutyczny i lepsza jakość życia chorych, ale realne systemowe oszczędności. Jak zauważył w podsumowaniu dyskusji dr Jerzy Gryglewicz, roczne koszty ponoszone przez NFZ związane z diagnostyką i leczeniem schorzeń autoimmunologicznych mogą wahać się w przedziale 2-4 mld zł. Zdaniem eksperta, należy się także spodziewać, że koszty społeczne drastycznie wzrosną w 2020 r. z uwagi na ograniczone funkcjonowanie ochrony zdrowia i dostępność do świadczeń spowodowane pandemią.

ZAPIS całej debaty dostępny jest pod tym linkiem: Konferencja “Polityka lekowa”. Choroby autoimmunologiczne – jak je skuteczniej diagnozować i leczyć [WIDEO]

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.