Toczeń rumieniowaty układowy: nowe kryteria diagnostyczne pozwalają na wcześniejsze rozpoznanie choroby

Lidia Banach

opublikowano: 12-04-2019, 14:53

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest przewlekłą zapalną chorobą autoimmunizacyjną o wieloczynnikowej etiologii oraz zróżnicowanych objawach, zależnych od jednoczesnego zajęcia wielu tkanek i narządów.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„To choroba o bardzo zróżnicowanym przebiegu i obrazie klinicznym. Najczęściej manifestuje się objawami ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, skórno-śluzówkowymi, nerkowymi oraz cytopeniami. Najcięższe postacie choroby przebiegają z zajęciem układu nerwowego, nerek, układu sercowo-naczyniowego i płuc” — mówi prof. dr hab. n. med. Maria Majdan, kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Ze względu na różnorodny obraz kliniczny częsta jest nadrozpoznawalność lub niedostateczna rozpoznawalność tej choroby.

Nowe kryteria pozwalają zdiagnozować tocznia, nim nastąpią zmiany narządowe

„Toczeń rumieniowaty układowy najczęściej jest diagnozowany za późno, gdy choroba jest już w pełni rozwinięta i doszło do nieodwracalnych zmian w narządach wewnętrznych. A naszym celem jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i zapobieganie tym zmianom” — podkreśla prof. Majdan. Dlatego tak ważne jest, żeby kryteria diagnostyczne uwzględniały wczesne fazy choroby, jeszcze nie dość charakterystyczne, w których nakładają się obrazy różnych innych schorzeń.

Do niedawna obowiązywały kryteria z 2012 roku opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (American College of Rheumatology, ACR) i Europejskie Towarzystwo Reumatologiczne (European League Against Rheumatism, EULAR), a wcześniej — kryteria z 1982 i 1997 roku. Żadne z nich nie pozwalało na identyfikację pacjentów we wczesnych stadiach choroby. W 2017 r. w San Diego podczas dorocznej konferencji American College of Rheumatology przedstawiono nowe wspólne kryteria klasyfikacji dla tocznia rumieniowatego układowego.

„Kolejne kryteria są tak kształtowane, żeby uwzględniały całą współczesną wiedzę o TRU, a jednocześnie pozwalały tę chorobę jak najwcześniej rozpoznać. Niezmiernie ważne jest także to, by pozwalały na odróżnienie TRU od innych chorób o zbliżonym obrazie klinicznym” — wyjaśnia prof. Majdan.

Narastające objawy tocznia

Objawy tocznia rumieniowatego układowego niezagrażające życiu:

zmiany skórne,
zapalenie stawów,
zapalenie opłucnej,
zapalenie osierdzia,
nieswoiste objawy ogólne, takie jak zmęczenie, gorączka, zmniejszenie masy ciała.

Ciężkie zmiany narządowe powodowane przez toczeń rumieniowaty układowy:

rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek,
zapalenie płuc,
rozlane krwawienie pęcherzykowe,
zapalenie mięśnia sercowego,
zapalenie mózgu,
poprzeczne zapalenie rdzenia,
ciężka niedokrwistość hemolityczna,
małopłytkowość.

„Najważniejsze znaczenie diagnostyczne ma badanie krwi na obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA). Dodatni wynik w mianie 1:80 skłania, by wziąć pod rozwagę, że dany pacjent to potencjalnie chory na toczeń rumieniowaty układowy” — wskazuje prof. Majdan. Zwraca ona uwagę, że wraz z rozwojem choroby pojawiają się kolejne przeciwciała: anty-Ro czy anty-dsDNA. „Ale zdarza się, że mogą one wystąpić w dosyć wczesnych stadiach choroby” — dodaje.

Chorzy na TRU doświadczają także bardzo różnorodnych objawów neuropsychiatrycznych. Mogą one dotyczyć każdej struktury układu nerwowego, ale większość badań wskazuje na tendencję do zajmowania OUN.

Diagnostyka różnicowa tocznia

Ze względu na duże podobieństwo objawów tocznia rumieniowatego układowego do symptomów innych schorzeń, bardzo ważne jest przeprowadzenie wnikliwej diagnostyki różnicowej. „Powinna ona obejmować: infekcje wirusowe oraz różne choroby limfoproliferacyjne, jak:

białaczki,
chłoniaki,
zespół Sjögrena,
zespół fosfolipidowy
i reumatoidalne zapalenie stawów.

One w początkowym okresie mogą bardzo przypominać wczesne objawy TRU” — zaznacza prof. Majdan.

Cele i wybór terapii tocznia

Podstawowym celem leczenia chorego na toczeń rumieniowaty układowy jest zapobieganie trwałym uszkodzeniom narządowym oraz całkowite zahamowanie aktywności zapalnej choroby. W nowoczesnym postępowaniu w toczniu rumieniowatym układowym należy dążyć do:

jak najszybszego opanowania aktywnej choroby,
dobrej supresji przetrwałej aktywnej choroby,
zapobiegania nawrotom choroby,
zmniejszenia dawek GKS,
zmniejszenia dawek leków immunosupresyjnych,
zapobiegania uszkodzeniom narządowym,
zapobiegania rozwojowi choroby u osób zdrowych seropozytywnych.

„Podejmując decyzję o sposobie leczenia trzeba uwzględnić: postać i aktywność choroby, ryzyko bezpośredniego zagrożenia życia chorego, ryzyko utraty funkcji narządów, stopień zajęcia i trwałego uszkodzenia narządów wewnętrznych, a także obecność schorzeń towarzyszących. A u młodych chorych — plany macierzyńskie” — przypomina prof. Majdan.

W celu określenia postaci i aktywności choroby warto posłużyć się jedną ze skal, np. BILAG (British Isles Lupus Assessment Group index) lub SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Diseases Activity Index) i SLAM (Systemic Lupus Activity Measure).

Jeśli u pacjenta występują tylko niecharakterystyczne dolegliwości ze strony układu stawowo-mięśniowego, zmiany skórne i objawy ogólne (osłabienie, niepokój, szybkie męczenie się), należy zastosować leczenie konserwatywne. Obejmuje ono:

leki przeciwbólowe,
NLPZ,
leki immunomodulujące, w tym przede wszystkim antymalaryczne: chlorochinę i hydroksychlorochinę,
dehydroepiandrosteron (DHEA),
leki blokujące prolaktynę,
a miejscowo na skórę maści zawierające GKS oraz kremy przeciwsłoneczne.

Jeżeli przy zastosowaniu tych leków nie udaje się osiągnąć wystarczającej kontroli choroby, można okresowo wprowadzać małe dawki glikokortykosteroidów. Natomiast jeśli TRU ma przebieg zagrażający życiu lub funkcji narządów, należy włączyć leczenie indukujące remisję choroby.

Podtrzymanie remisji, zapobieganie nawrotom tocznia

W celu podtrzymywania remisji stosuje się: azatioprynę, mykofenolan mofetylu, cyklosporynę A i metotreksat. W zapobieganiu nawrotom choroby zaleca się przewlekłe podawanie hydroksychlorochiny lub chlorochiny.

„W zaostrzeniach tocznia rumieniowatego układowego wykorzystuje się: metotreksat (w dawkach do 25 mg/tydz.), przede wszystkim w postaciach choroby przebiegającej z zajęciem stawów i skóry, oraz cyklosporynę A (w dawce do 3 mg/kg m.c./d) dołączaną do GKS u chorych z cytopeniami, wynikającymi z aktywności choroby oraz w niektórych postaciach toczniowego zapalenia nerek” — wymienia prof. Majdan.

Profesor przypomina także, że po uzyskaniu pozytywnej odpowiedzi i małej aktywności choroby lub remisji u pacjenta stopniowo redukuje się dawki GKS i leków immunosupresyjnych, przechodząc do podawania dawki podtrzymującej leku.

W przypadku utrzymywania się remisji narządowych objawów klinicznych TRU odstawianie leków immunosupresyjnych i GKS powinno być zindywidualizowane. Przy dużym ryzyku nawrotów choroby zwykle kontynuuje się podawanie minimalnych dawek podtrzymujących remisję, które są ustalane indywidualnie dla poszczególnych chorych.