Tlenek azotu jako marker kontroli zapalenia w astmie?

lek. Maciej Chałubiński, Łódź
opublikowano: 29-03-2006, 00:00

Od dawna naukowcy poszukują nieinwazyjnej metody, która pozwoliłaby na ocenę aktywności zapalenia w drogach oddechowych u chorych na astmę oskrzelową. W ostatnich latach do tej oceny zaczął być stosowany tlenek azotu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Diagnostyka astmy oskrzelowej opiera się dziś przede wszystkim na informacjach uzyskanych z dokładnie przeprowadzonego wywiadu. Obraz choroby dopełnia badanie przedmiotowe, które w okresie między napadami duszności i zaostrzeniami nie musi wykazywać żadnych odchyleń od normy, oraz badanie spirometryczne, oceniające wydolność dróg oddechowych, ze szczególnym zwróceniem uwagi na ich obturację po próbie rozkurczowej. W przypadku niejasnego obrazu o rozpoznaniu choroby decyduje dopiero dodatni wynik próby nadreaktywności oskrzeli z metacholiną czy histaminą. Ponieważ astma jest chorobą przewlekłą i w większości przypadków wymaga ciągłego podawania leków, konieczne jest monitorowanie jej przebiegu.
Obecnie w standardowym postępowaniu aktywność choroby jest oceniana głównie na podstawie zmienności szczytowego przepływu wydechowego (PEF) - pacjent dokonuje pomiarów w warunkach domowych, zazwyczaj rano i wieczorem, za pomocą peakflowmetru, oraz na podstawie zapotrzebowania na wziewny krótko działający beta2-mimetyk. Podczas wizyty chorego u lekarza wykonuje się dodatkowo badanie spirometryczne w celu oceny wielkości pierwszosekundowej natężonej objętości wydechowej (FEV1).
Powyższe parametry nie w pełni jednak odzwierciedlają przebieg astmy oskrzelowej. Dlatego nadal poszukuje się bardziej uniwersalnego wskaźnika, który dokładniej oddawałby stan zapalenia toczącego się w drogach oddechowych chorego na astmę i pozwoliłby na lepszą jej kontrolę. Pewną nadzieję wiąże się z tlenkiem azotu (NO).

Wskaźnik aktywności astmy

Endogennie wytwarzany tlenek azotu jest ważnym elementem regulacyjnym wielu procesów biologicznych toczących się w organizmie człowieka. Jest uwalniany m.in. przez komórki nabłonka dróg oddechowych, makrofagi oraz neutrofile; w dużych ilościach występuje w nosie i zatokach przynosowych. Powstaje na drodze oksydacji L-argininy, a reakcję katalizuje indukowana syntaza tlenku azotu (iNOS).
Stwierdzenie obecności NO w powietrzu wydychanym spowodowało wzrost zainteresowania jego znaczeniem w chorobach zapalnych układu oddechowego, a przede wszystkim w astmie oskrzelowej. W badaniach klinicznych stwierdzono bowiem, że u chorych na astmę stężenie NO w wydychanym powietrzu jest znacznie większe niż u osób zdrowych. Udowodniono, że u tych chorych nadmiar NO pochodzi przede wszystkim z dolnych dróg oddechowych zajętych procesem zapalnym. Co więcej, na podstawie dotychczasowych wyników badań można przypuszczać, że poziom tlenku azotu w wydychanym powietrzu może w dużej mierze odzwierciedlać aktywność astmy, a szczególnie jej zaostrzenia.
Wydaje się, że związek ten może również odgrywać rolę markera kontroli zapalenia - wymiernego wskaźnika postępowania terapeutycznego. Okazuje się bowiem, iż po leczeniu astmy glikokortykosteroidami dochodzi do istotnego obniżenia stężenia NO w powietrzu wydychanym. Prawdopodobnie efekt ten jest wywierany dwutorowo. Z jednej strony glikokortykosteroidy mają silne działanie przeciwzapalne, w szerokim zakresie tłumiące aktywność komórek biorących udział w zapaleniu. Z drugiej zaś mogą bezpośrednio hamować aktywność indukowanej syntazy tlenku azotu (iNOS), już bowiem po 6 godzinach od przyjęcia leku dochodzi do gwałtownej, zależnej od dawki inhibicji aktywności enzymu.
Opisane wyżej zjawiska zaobserwowano u chorych z łagodniejszą postacią astmy oskrzelowej. U chorych na astmę o cięższym przebiegu nawet podanie glikokortykosteroidów w wysokich dawkach drogą wziewną lub doustną już nie przekłada się w tak prosty sposób na redukcję NO w wydychanym powietrzu.
Obecność NO w wydychanym powietrzu koreluje również z innymi wskaźnikami przebiegu astmy oskrzelowej. Fluktuacje jego poziomu idą w parze z nadreaktywnością oskrzeli wywołaną przez metacholinę, jak również ze zmiennością PEF. Ponadto wyniki badań wykazują, że u dzieci chorych na astmę zmiana stężenia NO w wydychanym powietrzu towarzyszy obturacji dróg oddechowych związanej z wysiłkiem fizycznym. Wydaje się również, że stężenie tlenku azotu może odzwierciedlać aktywność zapalenia eozynofilowego, ocenianego m.in. w popłuczynach oskrzelowych i plwocinie pacjentów chorych na astmę.

W innych chorobach układu oddechowego

Astma oskrzelowa nie jest jedyną chorobą związaną z toczącym się procesem zapalnym w drogach oddechowych. Wiele innych schorzeń układu oddechowego może być zarówno skutkiem zapalenia, jak i czynnikiem predysponującym do nasilenia procesów zapalnych. Dlatego zwiększone stężenia NO w wydychanym powietrzu stwierdzane są również u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), sarkoidozę czy włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych. Co więcej, już występowanie samego nieżytu nosa czy nawet palenie papierosów może istotnie zwiększać uwalnianie tlenku azotu. Stężenie NO może się również zwiększyć podczas zwykłej infekcji wirusowej dróg oddechowych, w przebiegu której układ odpornościowy w fizjologiczny sposób generuje reakcje zapalne; wraz z nimi uwalnia się tlenek azotu. Jednak u osób z przewlekłą dyskinezą rzęsek, mukowiscydozą, niedoborem alfa1-antytrypsyny czy nadciśnieniem płucnym obserwuje się zmniejszone wartości NO.

Potrzeba dalszych badań

Tlenek azotu to nieswoisty mediator zapalenia. Choć zmiany jego stężenia w powietrzu wydychanym mogą być w pewnej mierze wykładnikiem aktywności astmy jako procesu zapalnego, a pomiar stężenia NO spełnia warunki nieinwazyjnych metod oceny zapalenia, to sam NO nie jest swoistym markerem astmy oskrzelowej, charakterystycznym jedynie dla tej choroby. Dlatego opracowanie GINA z 2002 r. (Global Initiative for Asthma), które wyznacza standardy postępowania w astmie, mając na uwadze konieczność opracowania nieinwazyjnej metody oceny astmy podkreśla, że przydatność pomiarów NO do tego celu powinna być oszacowana w badaniach prospektywnych.


Źródło: Global Initiative for Asthma 2002 oraz Nitric Oxide in Health and Disease of the Respiratory System, Physiol. Rev. 2004, 84: 731-765.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Maciej Chałubiński, Łódź

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.