Tętniak tętnicy podkolanowej

Do tego obrazu mogą dochodzić zaburzenia krzepnięcia krwi, gospodarki wapniowej, hiperhomocysteinemia i generowanie wolnych rodników, które nasilają objawy chorobowe. W populacjach zachodnich - dzięki zastosowaniu aktywnych metod profilaktyki pierwotnej i wtórnej - udało się obniżyć umieralność z powodu chorób układu krążenia nawet o 40 proc. Niestety, nie obserwujemy tego zjawiska w Polsce.

Najczęściej obustronne

W miarę nabywanych doświadczeń zwraca się uwagę na problem odmienności patogenezy miażdżycy i tętniaków. Zauważono m.in. rodzinne występowanie tętniaków, znacznie większą częstość współistnienia przepuklin brzusznych, sugerujące odmienny czynnik etiologiczny. W szeroko prowadzonych interdyscyplinarnych badaniach ściany tętniaka wykazano istotność czynnika zapalnego, wrodzonych wad kolagenu, stwierdzono także zmniejszoną ilość elastyny i znaczny spadek liczby komórek mięśni gładkich. Mnogość wykazanych hipotetycznych czynników świadczy o złożoności procesu i konieczności opracowania skutecznego schematu postępowania w tętniakach, ale przede wszystkim odkrycia sposobu zahamowania rozwoju choroby. Duże nadzieje wiąże się z prowadzonymi obecnie próbami oceny programowanej śmierci komórek ściany tętniaka oraz badaniami nad znaczeniem czynnika zapalnego i infekcyjnego jako indukujących powstanie tętniaków.
Już w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku udowodniono istotnie częściej występujące cechy infekcji Chlamydia pneumoniae w zmianach miażdżycowych zwężających tętnice szyjne. Znalazło to odbicie w wielu ciekawych publikacjach (także stomatologów), którzy badali wpływ flory bakteryjnej jamy ustnej, w tym przede wszystkim chlamydii, na wielkość zmian w zakresie podziału tętnicy szyjnej.
Etiologia tętniaka tętnicy podkolanowej, mimo dużej istotności klinicznej, nie została szczegółowo przebadana. Już w XVIII wieku uznano, że tętniak ten powstaje na skutek tendencji do tworzenia poststenotycznego poszerzenia po wyjściu tętnicy udowej z kanału przywodzicieli. Wśród innych przyczyn wymienia się: ucisk przez więzadło tylne skośne stawu kolanowego, powtarzające się mikrourazy, tło infekcyjne i wady wrodzone kolagenu. Dane z piśmiennictwa wskazują na częstokroć obustronne występowanie tętniaków (ponad 50 proc. przypadków). Spośród wszystkich tętniaków tętnic obwodowych ten występuje najczęściej. Charakterystyczna jest jego wieloobjawowość i znaczne zagrożenie dla życia kończyny. Stosunkowo rzadkie są typowe dla tętniaków pęknięcia, natomiast znacznie częściej pojawiają się objawy makrozatorowości obwodowej i mikrozatorowości z następową zakrzepicą obwodową.

Stosunkowo proste rozpoznanie

W okresie asymptomatycznym z zakresu układu tętniczego charakterystyczne są częste obrzęki podudzia, stopy, a także zmiany zakrzepowe w układzie żył głębokich wywołane uciskiem tętniaka na żyłę podkolanową. Zakrzepowe zapalenie żył głębokich jest często pierwszym zauważalnym objawem schorzenia.
W ostatnich dziesięcioleciach został odnotowany znaczny postęp w diagnostyce i leczeniu tętniaków tętnicy podkolanowej. Był on możliwy dzięki coraz powszechniejszemu stosowaniu nieinwazyjnych metod obrazowych w schorzeniach naczyń oraz coraz szerszej wiedzy lekarzy i świadomości społeczeństwa.
Rozpoznanie tętniaka tętnicy podkolanowej jest stosunkowo proste. W wywiadzie, który w pewnym sensie jest niespecyficzny, chorzy podają najczęściej bóle o typie chromania przestankowego, związane z obwodowymi zmianami zarówno miażdżycowymi, jak i wynikającymi z obwodowej mikrozatorowości. W dalszym przebiegu choroby mogą wystąpić objawy bardziej zaawansowanego niedokrwienia pod postacią bólów spoczynkowych, a w przypadku zatorowości spowodowanej masami zakrzepowymi z tętniaka - obraz ostrego niedokrwienia kończyny.
W badaniu fizykalnym stwierdza się wyczuwalne szerokie tętnienie w dole podkolanowym (w połowie przypadków obustronnie), niekiedy występuje bolesność przy palpacji. W przypadku wykrzepnięcia tętniaka wyczuwalny jest jedynie nietętniący guz. W badaniu obwodowego układu tętniczego wielokrotnie brak jest wyczuwalnego tętna nad tętnicami stopy. U tych chorych stwierdza się ochłodzenie i zblednięcie skóry podudzia oraz stopy, a w zaawansowanych przypadkach zgorzel palców.
Podstawowym badaniem nieinwazyjnym jest ultrasonografia, jednak już w bocznym zdjęciu rentgenowskim stawu kolanowego można wykazać istnienie uwapnionego guza. Pewnym objawem jest wykazanie w USG tętniącego guza z uwapnionymi ścianami. W badaniu duplex Doppler z kolorowym obrazowaniem w przypadku drożności naczynia stwierdza się poszerzony kanał przepływu oraz liczne zmiany zakrzepowe przyścienne, często porozwarstwiane. Natomiast w wykrzepniętych tętniakach nie notuje się przepływu, można jedynie uwidocznić jego wielkość i uciski na sąsiadujące struktury, szczególnie żyłę podkolanową. W trakcie tego badania wskazana jest ocena ewentualnych uszkodzeń, a zwłaszcza przebytych zmian zakrzepowych w zakresie układu żył głębokich podudzia. Badania ultrasonograficznego nie można ograniczyć jedynie do badanej kończyny. Ze względu na możliwość występowania mnogich tętniaków musi ono obejmować cały dostępny układ tętniczy, łącznie z tętnicami dogłowowymi.
W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę torbiel Beckera, zmiany nowotworowe łagodne i złośliwe wywodzące się z tkanek miękkich i kości tworzących staw kolanowy.
W przypadku rozpoznania tętniaka tętnicy podkolanowej konieczne jest wykonanie angiografii ze szczególnym uwzględnieniem stanu tętnic obwodowych. Jest to konieczne w celu ustalenia taktyki postępowania leczniczego. Angiografię wykonuje się najczęściej z wkłucia do tętnicy udowej i podaniem kontrastu na obwód. Jednak w przypadkach wątpliwej oceny ultrasonograficznej innych tętnic, badanie należy wykonać metodą Seldingera z oceną unaczynienia innych obszarów.
Na podstawie badań anatomopatologicznych oraz angiograficznych wykazano dwa podstawowe typy tętniaków, oba o charakterze workowatych lub wrzecionowatych. Pierwszy typ to duży tętniak, często wielokomorowy, położony wysoko (od tętnicy udowej po wyjściu z kanału Huntera), występujący częściej u osób starszych. Drugi typ to tętniaki mniejsze, położone niżej, występujące częściej u młodszych pacjentów, również jako obustronne.

Niebezpieczna zakrzepica obwodowa

Rozwój technik operacyjnych, kardiologii oraz anestezjologii umożliwia leczenie pacjentów coraz starszych i bardziej obciążonych schorzeniami. Umieralność chorych operowanych w trybie planowym została zmniejszona do 3 proc., jednak w dramatycznym powikłaniu, jakim jest pęknięcie tętniaka lub zakrzepica obwodowa, śmiertelność wynosi 10 proc., a możliwość utraty kończyny ponad 50 proc.
Zakrzepica obwodowa jest najbardziej dramatycznym powikłaniem. Zamknięcie naczyń w przebiegu zmian o charakterze makro- i mikrozatorowości powoduje wykrzepnięcie pozostałych, położonych obwodowo, tętnic podudzia. Jedynym efektywnym sposobem jest przeprowadzenie w pierwszym etapie skutecznego leczenia fibrynolitycznego, udrożniającego naczynia obwodowe. Poprzez cewnik wprowadzony do tętnicy udowej powierzchownej podawany jest miejscowo w ciągłym wlewie lek w celu rozpuszczenia obwodowych zmian zakrzepowych. Dopiero po uzyskaniu udrożnienia i przepływu przez drobne tętnice obwodowe możliwe jest dalsze postępowanie operacyjne. Brak udrożnienia naczyń obwodowych przy obrazie ostrego niedokrwienia decyduje o konieczności amputacji kończyny. Na zdjęciach (str. 15) przedstawiono przebieg stopniowego udrażniania tętnic w czasie sześciogodzinnego wlewu Actilyse u 80-letniego pacjenta z tętniakiem tętnicy podkolanowej, przyjętego z powodu ostrego niedokrwienia podudzia i stopy prawej. Łącznie podano 60 mg leku.

Wstawka lub zespolenie omijające

Podstawową metodą leczenia tętniaka tętnicy podkolanowej jest zabieg operacyjny polegający na wycięciu zmienionej tętnicy i wszczepieniu w to miejsce wstawki lub wykonaniu zespolenia omijającego. Najczęściej stosowanym materiałem jest wstawka/pomost z protezy naczyniowej, jednak lepsze wyniki odległe uzyskiwane są po zastosowaniu wstawki naczyniowej z pobranej żyły odpiszczelowej (wysoko, aby jej średnica była odpowiednia). Zabieg z użyciem wstawki żylnej lub protezy naczyniowej jest trudniejszy technicznie, jednak korzystniejszy anatomicznie.
Po leczeniu chirurgicznym konieczne jest stosowanie antykoagulantów - w pierwszym okresie heparyn, a następnie pochodnych kumaryny. Najkorzystniej jest podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym przed wystąpieniem powikłań znacznie pogarszających wyniki leczenia.
Wprowadzenie metod endowaskularnych umożliwiło leczenie znacznie bardziej obciążonych chorych. Jednak w miarę zdobywanych doświadczeń wykazano wiele ograniczeń metody, szczególnie w przypadku tętnicy podkolanowej, gdzie ze względów mechanicznych nie uzyskuje się dobrych efektów leczenia, zwłaszcza odległych.