Terapię substytucyjną w niedoborze enzymów trzustkowych powinien nadzorować lekarz

Rozmawiała Monika Rachtan. Materiał partnera
opublikowano: 29-12-2020, 08:38

Leczenie enzymatyczne osób z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki znacząco wpływa na jakość ich życia. O tym, jak skutecznie prowadzić leczenie substytucyjne tych chorych rozmawiamy z dr. n. med. i n. o zdr. Rolandem Kadajem-Lipką.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W jakich schorzeniach występuje niedobór enzymów trzustkowych?

Niedobór enzymów trzustkowych może wiązać się z wieloma chorobami. Przede wszystkim występuje on w chorobach trzustki: jej przewlekłym zapaleniu, u pacjentów po przebytym martwiczym ostrym zapaleniu trzustki, autoimmunologicznym zapaleniu trzustki, a także u chorych na mukowiscydozę czy nowotwory. Do niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki może dojść również w cukrzycy, u pacjentów z chorobą trzewną, a także po przebytych operacjach: resekcyjnych, bariatrycznych, Kauscha-Whipple’a.

Niedobór enzymów trzustkowych występuje w przebiegu przewlekłych chorób. Czy istnieją skuteczne metody leczenia, które mogą przywrócić prawidłową pracę trzustki?

W większości przypadków nie jest to możliwe. Jeżeli u chorego dochodzi do uszkodzenia trzustki, czy to wskutek przebytych bądź trwających chorób, czy z powodów jatrogennych, najczęściej upośledzenie funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki jest trwałe i nieodwracalne. Obecnie nie dysponujemy metodami, które byłyby w stanie takich chorych wyleczyć. Stąd konieczne jest u nich długotrwałe stosowanie enzymatycznej terapii substytucyjnej.

Jakie objawy wskazują na niedobór enzymów trzustkowych? Jakie badania diagnostyczne są zlecane w tym przypadku?

Osoba z niedoborem enzymów trzustkowych najczęściej zgłasza lekarzowi bardzo niespecyficzne objawy: ból brzucha, dyskomfort w jamie brzusznej, wzdęcia, biegunkę tłuszczową, utratę masy ciała, zmianę rytmu wypróżnień. Takie objawy występują zarówno u pacjentów z zaburzeniem czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki, jak i w innych chorobach gastroenterologicznych. Dlatego bardzo ważna jest tu właściwa diagnostyka.

Oprócz doświadczenia lekarza i charakterystyki występujących objawów, pomocne w rozpoznaniu niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki jest oznaczenie elastazy-1 w kale. Elastaza-1 to jeden z enzymów, który przechodzi przez poszczególne elementy układu pokarmowego praktycznie niezmieniony, dlatego jego stężenie w kale bardzo dobrze odzwierciedla stopień wydzielania przez trzustkę. Niedobór poniżej 200 μg/g wskazuje na zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki, natomiast poniżej 100 μg/g na ciężkie zaburzenia związane z niedoborem enzymów trzustkowych. Oznaczenie elastazy-1 jest badaniem bardzo prostym, coraz częściej dostępnym w wielu laboratoriach.

Interesującą grupą pacjentów, u których często diagnozuje się niedobór enzymów trzustkowych, są chorzy na cukrzycę. Wyniki dostępnych badań pokazują, że u pacjentów z cukrzycą zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki może przebiegać bezobjawowo. Okazuje się, że nawet 15-40 proc. chorych na cukrzycę może mieć zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki, któremu nie towarzyszą żadne objawy kliniczne. Obecnie nie ma wytycznych, które zalecałyby rutynowe oznaczanie elastazy-1 w tej grupie pacjentów, jednak wyniki badań (w tym również moich) pokazują, że takie postępowanie może być uzasadnione. I może wskazywać na konieczność stosowania enzymatycznej terapii substytucyjnej u pacjentów z cukrzycą.

Finalne wyniki mojej pracy badawczej w tym temacie zostały przedstawione na konferencji Europejskiego Klubu Trzustkowego (EPC) w Paryżu w 2020 r. oraz opublikowane w specjalnym wydaniu czasopisma „Pancreatology”.¹

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki może współwystępować z wieloma chorobami. Czy we wszystkich tych schorzeniach jest zalecane stosowanie enzymatycznej terapii substytucyjnej?

O doborze terapii zawsze decyduje obraz kliniczny pacjenta. Gdy niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki zostanie potwierdzona w badaniach diagnostycznych, enzymatyczna terapia substytucyjna powinna zostać wprowadzona. Celem tej terapii jest dostarczenie brakujących enzymów trawiennych, których niedobór może prowadzić do zaburzeń wchłaniania, niedoborów składników odżywczych, a w konsekwencji do utraty masy ciała i wyniszczenia organizmu chorego. Nawet jeśli w momencie postawienia rozpoznania pacjent nie zgłasza takich objawów, to możemy być pewni, że pojawią się one wraz z postępem dysfunkcji trzustki.

Czy terapia substytucyjna może być prowadzona samodzielnie przez pacjenta, czy tylko pod nadzorem lekarza?

Na polskim rynku jest dostępnych wiele preparatów, które zawierają enzymy trzustkowe. Można je kupić w aptece zarówno bez recepty, jak i na zlecenie lekarza. Od wydawanych na podstawie recepty, preparaty OTC różnią się dawką enzymów trzustkowych. Stosowanie leków bez recepty zawierających enzymy trzustkowe zaleca się pacjentom, u których na podstawie obrazu klinicznego można podejrzewać zaburzenia trawienia lub niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki, co może objawiać się utratą masy ciała, biegunką, niedożywieniem, bólem brzucha po posiłku, wzdęciem czy odbijaniem. Natomiast gdy zostanie potwierdzone rozpoznanie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, chory najczęściej wymaga zwiększenia dawki lipazy. Takie leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem lekarza i z użyciem leków wydawanych na receptę.

Enzymy trzustkowe to leki bardzo dobrze tolerowane przez pacjentów, o wysokim profilu bezpieczeństwa. W praktyce klinicznej chorzy rzadko zgłaszali działania niepożądane pojawiające się wskutek tej terapii. Mimo to jest istotne, aby pacjent nie stosował tych preparatów bez nadzoru lekarza. W przebiegu leczenia konieczna może być modyfikacja dawki leku lub zastosowanie innego preparatu ze względu na niewystarczającą skuteczność dotychczasowego leczenia, wówczas doświadczenie lekarza może okazać się kluczowe.

Wraz z grupą roboczą Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Polskiego Klubu Trzustkowego opracowaliśmy wytyczne leczenia pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki,² w tym prawidłowego prowadzenia enzymatycznej terapii substytucyjnej. Wytyczne są dostępne na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii. W zaleceniach przedstawiono, jak prawidłowo należy prowadzić taką terapię, w jakich wskazaniach oraz jakimi dawkami enzymów.

Podstawową zasadą prowadzenia skutecznej terapii enzymatycznej jest przyjmowanie odpowiedniej dawki lipazy. Według obowiązujących polskich i europejskich zaleceń dawka do głównych posiłków powinna wynosić 30 tys.–40 tys. a nawet 50 tys. jednostek lipazy na posiłek. Korzystając z doświadczenia klinicznego wielu ekspertów, mogę jednak wskazać, że dopuszczalne jest rozpoczęcie terapii od 25 tys. jednostek lipazy na posiłek. Preparaty zawierające enzymy powinno się stosować tuż przed posiłkiem. Gdy pacjent planuje spożycie bardziej obfitego posiłku lub w większej objętości, a dawka preparatu jest podzielna, możliwe jest przyjęcie dodatkowej dawki w trakcie posiłku.

W prowadzeniu terapii enzymatycznej bardzo ważne jest doświadczenie lekarza, ale także edukacja chorego. To pacjent powinien nauczyć się przewidywać objętość swoich posiłków oraz planowania ich w ciągu dnia. Jego doświadczenie, ale także samodyscyplina wpływają na prowadzenie skutecznego leczenia.

Czym powinien kierować się lekarz, dobierając lek dla swojego pacjenta?

Obecnie są na rynku dwa preparaty wydawane na receptę z enzymami trzustkowymi w formie kapsułek dojelitowych zawierających wrażliwe na pH otoczenia mikrosfery lub mikropeletki. Wyniki badania in vitro zaprezentowanego podczas tegorocznej konferencji UEG WEEK 20203³ oraz konferencji Europejskiego Klubu Trzustkowego (EPC) w Paryżu w 2020 r.⁴ pokazują, że oceniane preparaty różnią się od siebie wielkością granulek z enzymami, stopniem uwalniania lipazy w zależności od pH i czasem trwania uwalniania, co potencjalnie może przekładać się na efekt kliniczny leczenia.

Lekarz, podejmując decyzje o wyborze odpowiedniego preparatu, powinien przede wszystkim omówić z pacjentem przebieg leczenia, poinformować go o wadach i zaletach każdego z preparatów oraz uwzględnić decyzje chorego dotyczącą preferowanego leku. W dalszym etapie leczenia należy prowadzić wnikliwą obserwację skuteczności terapii u danego chorego i dokonywać ewentualnych modyfikacji w zakresie dawki lipazy czy stosowanego preparatu.

Kto powinien dokonywać zmian w terapii?

Ocena skuteczności terapii jest możliwa na podstawienie wyników badań diagnostycznych oraz szczegółowo przeprowadzonego wywiadu lekarskiego. Może jej dokonać zarówno lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, jak i specjalista. Wskazane jest, aby kluczowe decyzje dotyczące zmiany preparatu, odstawienia leczenia, znaczącej zmiany dawki, podejmował doświadczony lekarz. Biorąc jednak pod uwagę dostępność do gastroenterologów w Polsce, jest możliwe, by takie decyzje podejmował lekarz rodzinny. Ważne jest jednak, aby posiadał on doświadczenie w prowadzeniu enzymatycznej terapii substytucyjnej i ocenie jej skuteczności.

Zachęcam lekarzy rodzinnych, aby nie bali się podejmowania decyzji o wdrożeniu i dalszej modyfikacji enzymatycznej terapii substytucyjnej, ponieważ czasem nawet nieznaczna zmiana dawki, na przykład poprzez zwiększenie dawki lipazy do posiłku, może mieć znaczący wpływ na jakość życia pacjenta. W przypadkach wyjątkowych lub w sytuacji, gdy lekarz rodzinny nie posiada doświadczenia w leczeniu substytucyjnym, zaleca się skierowanie pacjenta do gastroenterologa.

Jak długo chory powinien przyjmować terapię substytucyjną?

Najczęściej taką terapię pacjent musi stosować do końca życia. Dlatego tak ważna jest u tych chorych stała opieka i nadzór nad terapią, czy to lekarza rodzinnego, czy specjalisty. Istotne jest, aby chory darzył swojego lekarza zaufaniem, przychodził na kontrolne wizyty i po jakimś czasie nie zaniechał terapii. Mówiąc o pacjentach z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki, należy dodać, że kwestią najważniejszą jest leczenie choroby podstawowej, która przyczyniła się do dysfunkcji trzustki.

O KIM MOWA
Dr n. med i n. o zdr. Roland Kadaj-Lipka
O KIM MOWA
Jest specjalistą w dziedzinie gastroenterologii Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

Bibliografia

1. R. Kadaj-Lipka, E. Franek, G. Rydzewska - Prevalence of exocrine pancreatic insufficiency and Small Intestinal Bacterial Overgrowth among diabetes patients with abdominal symptoms. Pancreatology Volume 20, Supplement 1, November 2020, Pages S98-S99 November 2020, Pages S98-S99

2. Zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne w Przewlekłej Niewydolności Trzustki. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego oraz Polskiego Klubu Trzustkowego, Przegląd Gastrologiczny 2018, 13 (3): 167-181)

3. S. Hartmann, M.Orera-Peña, M.Weingart - In vitro comparison of two encapsulated pancreatin preparations United European Gastroenterology Journal 2020, Vol. 8(8S) Pages 668-669

4. S. Hartmann, M.Orera-Peña, M.Weingart – In vitro comparison of two encapsulated pancreatin preparations Pancreatology Volume 20, Supplement 1, November 2020, Pages S98-S99November 2020, Pages S116-117

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.